硼替佐米治疗晚期抗体介导的肾移植排斥反应 (BORTEJECT)

背景

最近的研究强调了同种免疫损伤作为肾移植中长期移植物丢失的主要原因的主导作用。 在这方面，针对特定多态性供体抗原（通常是人类白细胞抗原 (HLA)）的抗体形成已证明是移植物排斥的重要触发因素（Colvin，RB 等人，2007 年）。

器官移植的体液排斥反应（抗体介导的排斥反应；AMR）已被确立为一个单独的排斥实体，近年来针对这种排斥反应类型的准确的基于活检（C4d）和血清学的标准已经被定义为靶向治疗提供了有价值的基础。治疗（Sis，B 等人，2010 年）。 很明显，相当一部分接受者在移植后晚期出现 AMR 特征，这一过程最终导致慢性不可逆组织损伤、移植物功能障碍和丢失（Mauiyyedi，S 等人，2001 年）。 事实上，有研究表明，新形成的供体特异性抗体 (DSA) 是晚期移植物丢失的主要原因 (Einecke, G et al. 2009)。

与存在各种治疗方案（包括免疫吸附、静脉内免疫球蛋白 (IVIG) 或 CD20 抗体（利妥昔单抗））的早期急性 AMR 相比，晚期 AMR 的适当靶向治疗仍有待建立（Vo, A 等人，2008 年）。

在早期对 11 名患有晚期 C4d 阳性慢性 AMR 的肾移植受者进行的非对照研究中，我们发现将基于环孢菌素 A 和硫唑嘌呤的基础免疫抑制转化为他克莫司和吗替麦考酚酯 (MMF) 对 DSA 水平和移植物性能没有任何影响（Schwarz, C 等人，2006 年）。 我们的观察与之前的小型研究（Theruvath，TP 等人，2001 年）形成了一定的对比，表明简单的转化策略可能不足以改善正在进行的晚期 AMR。

基本原理

最近，我们报道了用蛋白酶体抑制剂硼替佐米治疗一名诊断为晚期慢性活动性 C4d 阳性 AMR 的患者（Schwaiger，E 等人，2011 年）。 在该患者中，单周期硼替佐米导致 DSA 水平显着降低，并且在后续活检中毛细血管 C4d 沉积物完全消失。 另一个值得注意的观察是蛋白尿的稳定减少。 正如预期的那样，该患者的晚期慢性病变（严重的移植性肾小球病）保持不变。 然而，治疗后 16 个月，肾功能稳定，蛋白质/肌酐比值仍为初始值 4,000 mg/g 的一半。

客观的

这项研究者驱动的随机前瞻性双盲安慰剂对照试验的主要目的是评估硼替佐米蛋白酶体抑制创新概念在治疗晚期 AMR 中的有效性。 我们的主要假设是，通过抑制浆细胞的 DSA 产生，硼替佐米可以阻止正在进行的移植物损伤和功能障碍的进展。

学习规划

该研究（预计持续时间为 36 个月）将分两个主要步骤进行，即 A 部分和 B 部分。

A 部分：

这部分包括对来自我们门诊诊所的大约 1000 名肾移植接受者的大型队列的横断面筛查分析，以了解晚期 AMR 的存在。

A 部分：目标

我们将筛查肾移植受者是否存在循环 DSA 和晚期 AMR 的活检特征。 关键的纳入标准是移植后 > 6 个月的功能性移植物和高于 20 ml/min/1.73m2 的 eGFR。 选择 GFR 阈值是为了避免包含显示高度不可逆慢性损伤的移植物。 对于移植物损伤非常严重的患者，不能再期待可持续的治疗获益。

A 部分：样本量注意事项

可用于预筛查的 1000 名接受者中大约 90% 将有资格进行 HLA 抗体检测。 在至少 10% (n≥90) 的测试患者中，可以预期进行 DSA 检测 (Lachmann, N et al. 2009)。 我们估计至少 60% 的 DSA 阳性患者存在基于活检的晚期 AMR 特征（Hidalgo、LG 等人，2009 年）。 因此，至少有 50 名患者将有资格纳入随机对照试验 B 部分。

A 部分：方法论

GFR 的估计 eGFR 将使用 Mayo 方程计算。 对于肾移植，据报道该方程式优于 GFR 斜率的估计值（Rule，AD 等人，2004 年）。

DSA筛选：

将使用 LabScreenMixed 测定法（One Lambda，Canoga Park，CA，USA）预先筛选在常规门诊实验室控制（10 毫升血液；无需额外静脉穿刺）的情况下获得的血清中的抗 HLA 免疫球蛋白 G (IgG) 同种抗体。 为了鉴定 HLA 抗原/等位基因特异性，预筛选阳性样本将接受单抗原流式微珠 (SAFB) 测试（LABscreen Single Antigen assays，One Lambda）。 SAFB 结果将记录为平均荧光强度 (MFI)，MFI 水平 >500 将被视为阳性。 供体特异性将根据供体和受体 HLA 分型结果来定义。 将使用特定的软件工具 (http://www.eurotransplant.eu) 计算虚拟面板反应性抗体 (PRA) 水平。

肾活检：

所有活检将在局部麻醉（利多卡因）下使用超声引导的经皮技术（每个活检两个核心）进行。 活检后，将对患者进行至少 6 小时的密切监测，以防出现任何并发症。

活检将在标准石蜡包埋切片和电子显微镜下进行评估。

(i) 组织形态学、(ii) 电子显微镜和 (iii) 免疫组织化学标准将用于评估晚期 AMR 的评分。

B 部分：

这是一项 IIa 期概念验证随机前瞻性双盲安慰剂对照试验。

它将检查硼替佐米治疗是否能够阻止晚期 AMR 的进展。 我们计划将 44 名患者纳入该试验。

B 部分：目标

评估硼替佐米对晚期 AMR 受者同种异体移植结果的有效性和安全性。

B 部分：随机化

44 名患者将使用 1:1 随机化方案通过计算机分配在两个研究组（硼替佐米与安慰剂）之间集中随机化。 为了避免可能影响治疗反应的不平衡基线变量的偏差，将对 eGFR 进行分层（> 对比 <50 ml/min/1.73 m2) 以及是否存在 Banff I T 细胞介导的排斥反应（指标活检）。

将为每位患者分配一个研究 ID。 在研究完成之前，参与的研究者和患者将对组分配不知情。

B 部分：干预

用硼替佐米或安慰剂治疗。 分配到干预组的患者将接受两个周期的硼替佐米，间隔时间为 3 个月。 每个周期将包括硼替佐米 1.3 mg/m2，每周两次，在第 1、4 天和第 8、11 天给药。 硼替佐米将通过静脉注射（3-5 秒内）给药。 接受硼替佐米治疗的患者将接受口服抗病毒药物预防，以预防带状疱疹感染的发生：伐昔洛韦 500 mg/天（eGFR <30 ml/min/1.73 m2：每天 250 毫克），每个周期开始后持续 3 周。 分配到对照组的患者将接受口服安慰剂而不是伐昔洛韦预防。

根据我们的中心标准，在诊断出晚期 AMR 后，所有接受者（两个研究组）都接受钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司或环孢菌素 A）或哺乳动物雷帕霉素靶标 (mTOR) 抑制剂（依维莫司或西罗莫司）治疗，不含硫唑嘌呤或MMF，将接受 MMF（最初每天 2 x 500 mg；在没有胃肠道副作用和显着的白细胞减少或血小板减少的情况下逐步增加剂量至每天 2 x 1000 mg）以避免免疫抑制不足。 停用类固醇的接受者将接受低剂量泼尼松龙（起始剂量为 10 毫克/天，在 4 周内逐渐减至 5 毫克/天）。

B 部分：样本量计算、功效计算、统计方法和中期分析

使用来自 OEDTR（OEsterreichische 透析和移植登记处）的数据进行初步研究，以估计连续 eGFR 测定的 eGFR 下降和方差。 当仅使用两年时的一次 eGFR 测定作为主要终点时，分析表明，在硼替佐米的中位治疗效果 (0.5 SD) 的假设下，样本量太大是不切实际的。 因此，两个治疗组之间每半年确定的 eGFR 的斜率差异将用作定量结果测量。 纵向数据的混合线性模型用于分析。 使用 0.9 的相关性、0.05 的治疗和时间交互项的 alpha 以及每年 8% 的损耗的一阶自回归协方差矩阵的功效计算表明，需要 2 x 22 名受试者才能发现差异GFR 斜率为 5 毫升/分钟/年，功效为 80%。

为了为我们的功效分析提供坚实的背景，我们重新分析了一个大型回顾性移植队列（维也纳医科大学的移植和随访。 评估晚期（> 6 个月）（C4d 阳性）AMR 对肾同种异体移植物临床表现的影响 GFR 斜率为 -8.2 毫升/年（随访 6 年），与斜率为 -在非活检患者中观察到 1.8 毫升/分钟/年，在活检 C4d 阴性受试者中观察到 -2.8 毫升/分钟患者。

所有分析将根据意向治疗原则进行。 连续数据将通过 t 检验进行分析，分类数据将在适当时通过卡方检验或 Fisher 精确检验进行分析。 按治疗（最终按基线 GFR 和 T 细胞介导的排斥反应）分层的肌酐轨迹分析将通过时间和治疗作为独立参数的混合线性模型进行。 最适用的协方差矩阵将通过图形分析确定，并通过对数似然罩比进行评估。

这项研究将由维也纳医科大学 (MUW) 的独立数据和安全监测委员会 (DSMB) 进行监测。 治疗组完成 10 例和 20 例后，DSMB 将进行中期分析。 将应用 O'Brian-Fleming 停止规则的 Lan & DeMets 扩展（DeMets，LD 等人，1994 年）。 如果观察到的 p 值 <0.00001（10 名患者后的第一次中期分析）或 <0.00305（20 名患者后的第二次中期分析），则试验将停止。

B 部分：不良事件 (AE)

硼替佐米最可能引起的不良事件（通常是短暂的）是轻度至中度血小板减少和白细胞减少、食欲下降、胃肠道副作用（呕吐、恶心、腹泻）、疲劳、周围神经病变和其他神经系统症状，如头痛、头晕、震颤和低血压. 强化免疫抑制可能会增加感染风险（常见：带状疱疹、单纯疱疹、肺炎、支气管炎、鼻窦炎、鼻咽炎）。 因此，仔细的患者随访将包括密切监测感染性并发症（细菌、病毒和真菌感染）。 加入适应肾功能的伐昔洛韦，以预防疱疹病毒感染（带状疱疹）的发生。

伐昔洛韦最可能引起的 AE 是头痛、恶心、胃肠道副作用（呕吐、腹泻、腹痛）、头晕、幻觉、意识模糊、血细胞计数变化（白细胞减少、血小板减少、贫血）、肝脏和肾脏参数增加以及发烧.