Bortezomib nel rigetto del trapianto di rene mediato da anticorpi tardivi (BORTEJECT)

Sfondo

Recenti studi hanno sottolineato un ruolo dominante del danno alloimmune come causa principale di perdita del trapianto a lungo termine nel trapianto di rene. A questo proposito, la formazione di anticorpi contro specifici antigeni donatori polimorfici, comunemente antigeni leucocitari umani (HLA), si è rivelata un importante fattore scatenante del rigetto del trapianto (Colvin, RB et al. 2007).

È stato stabilito che il rigetto umorale (rigetto mediato da anticorpi; AMR) dei trapianti di organi costituisce un'entità di rigetto separata e negli ultimi anni sono stati definiti criteri sierologici e basati su biopsia (C4d) accurati per questo tipo di rigetto per fornire una valida base per mirati trattamento (Sis, B et al. 2010). È diventato evidente che una percentuale considerevole di riceventi sviluppa caratteristiche di resistenza antimicrobica tardivamente dopo il trapianto, un processo che culmina in danno tissutale cronico irreversibile, disfunzione e perdita del trapianto (Mauiyyedi, S et al. 2001). In effetti, ci sono studi che suggeriscono che gli anticorpi specifici del donatore (DSA) di nuova formazione rappresentano la causa principale della perdita tardiva del trapianto (Einecke, G et al. 2009).

Contrariamente alla resistenza antimicrobica acuta precoce, in cui esistono vari protocolli di trattamento tra cui immunoassorbimento, immunoglobulina endovenosa (IVIG) o anticorpi CD20 (rituximab), resta ancora da stabilire un trattamento mirato appropriato per la resistenza antimicrobica tardiva (Vo, A et al. 2008).

In un precedente studio non controllato su 11 pazienti sottoposti a trapianto di rene con AMR cronico positivo per C4d avanzato, abbiamo scoperto che la conversione dell'immunosoppressione basale a base di ciclosporina A e azatioprina a tacrolimus e micofenolato-mofetile (MMF) non ha avuto alcun impatto sui livelli di DSA e sulle prestazioni dell'innesto (Schwarz, C et al. 2006). Le nostre osservazioni, che sono in qualche contrasto con un precedente piccolo studio (Theruvath, TP et al. 2001), hanno suggerito che semplici strategie di conversione potrebbero non essere sufficienti per migliorare l'AMR tardivo in corso.

Fondamento logico

Più recentemente, abbiamo riportato sul trattamento con Bortezomib, un inibitore del proteasoma, in un paziente con diagnosi di AMR C4d-positivo cronico attivo avanzato (Schwaiger, E et al. 2011). In questo paziente, un singolo ciclo di Bortezomib ha portato a un'impressionante diminuzione dei livelli di DSA e alla completa scomparsa dei depositi capillari di C4d in una biopsia di follow-up. Un'altra osservazione degna di nota è stata la diminuzione stabile della proteinuria. Come previsto, le lesioni croniche avanzate (grave glomerulopatia da trapianto) in questo paziente sono rimaste invariate. Tuttavia, 16 mesi dopo il trattamento, la funzionalità renale si è stabilizzata e il rapporto proteine/creatinina era ancora la metà del valore iniziale di 4.000 mg/g.

Obbiettivo

L'obiettivo principale di questo studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, guidato dallo sperimentatore, è valutare l'efficacia del concetto innovativo di inibizione del proteasoma con Bortezomib nel trattamento della resistenza antimicrobica tardiva. La nostra ipotesi principale è che, inibendo la produzione di DSA delle plasmacellule, Bortezomib possa arrestare la progressione del danno e della disfunzione del trapianto in corso.

Progettazione dello studio

Lo studio (la durata prevista è di 36 mesi) sarà condotto in due fasi principali, Parte A e B.

Parte A:

Questa parte consiste in un'analisi di screening trasversale di un'ampia coorte di circa 1000 pazienti sottoposti a trapianto di rene dalla nostra clinica ambulatoriale per la presenza di resistenza antimicrobica tardiva.

Parte A: Obiettivo

Verificheremo i riceventi di trapianto di rene per la presenza di DSA circolante e caratteristiche bioptiche di AMR tardivo. I criteri chiave di inclusione sono un innesto funzionante a > 6 mesi dopo il trapianto e un eGFR superiore a 20 ml/min/1,73 m2. La soglia GFR è stata scelta per evitare l'inclusione di trapianti che mostrano un alto grado di danno cronico irreversibile. Per i pazienti con lesioni del trapianto molto avanzate non ci si può più aspettare un beneficio terapeutico sostenibile.

Parte A: Considerazioni sulla dimensione del campione

Circa il 90% dei 1000 destinatari disponibili per un pre-screening sarà idoneo per il test degli anticorpi HLA. In almeno il 10% (n≥90) dei pazienti esaminati è prevedibile il rilevamento di DSA (Lachmann, N et al. 2009). Stimiamo le caratteristiche AMR tardive basate sulla biopsia in almeno il 60% dei pazienti positivi per DSA (Hidalgo, LG et al. 2009). Pertanto, almeno 50 pazienti saranno idonei per l'inclusione nella Parte B, lo studio controllato randomizzato.

Parte A: Metodologia

Stima del GFR eGFR sarà calcolato utilizzando l'equazione di Mayo. Per i trapianti di rene, questa equazione è risultata superiore rispetto alle stime delle pendenze del GFR (Rule, AD et al. 2004).

Screening DSA:

Il siero ottenuto nel contesto di un controllo di laboratorio ambulatoriale di routine (10 ml di sangue; nessuna venipuntura aggiuntiva) sarà pre-screening per alloanticorpi anti-HLA immunoglobulina G (IgG) utilizzando test LabScreenMixed (One Lambda, Canoga Park, CA, USA). Per l'identificazione delle specificità dell'antigene/allele HLA, i campioni pre-screen positivi saranno sottoposti a test SAFB (single-antigen flow-bead) (LABscreen Single Antigen assays, One Lambda). I risultati SAFB saranno documentati come intensità medie di fluorescenza (MFI) e i livelli di MFI >500 saranno considerati positivi. La specificità del donatore sarà definita in base ai risultati della tipizzazione HLA del donatore e del ricevente. I livelli di anticorpi reattivi del pannello virtuale (PRA) saranno calcolati utilizzando strumenti software specifici (http://www.eurotransplant.eu).

Biopsie renali:

Tutte le biopsie saranno eseguite in anestesia locale (lidocaina) utilizzando tecniche percutanee guidate da ultrasuoni (due carotaggi per biopsia). Dopo la biopsia, i pazienti saranno monitorati attentamente per almeno 6 ore per eventuali complicazioni.

Le biopsie saranno valutate su sezioni standard incluse in paraffina e mediante microscopia elettronica.

(i) Saranno applicati criteri istomorfologici, (ii) microscopici elettronici e (iii) immunoistochimici per valutare un punteggio per l'AMR tardivo.

Parte B:

Questo è uno studio di fase IIa, proof of concept, prospettico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo.

Esaminerà se il trattamento con Bortezomib è in grado di arrestare la progressione della resistenza antimicrobica tardiva. Abbiamo in programma di includere 44 pazienti in questo studio.

Parte B: Obiettivo

Valutare l'efficienza e la sicurezza di Bortezomib sull'esito dell'allotrapianto nei riceventi con AMR tardiva.

Parte B: randomizzazione

44 pazienti saranno randomizzati a livello centrale mediante assegnazione al computer tra i due bracci dello studio (Bortezomib rispetto a Placebo) utilizzando uno schema di randomizzazione 1:1. Per evitare il bias di variabili basali sbilanciate che potenzialmente influenzano le risposte al trattamento, verrà eseguita la stratificazione per eGFR (> rispetto a <50 ml/min/1,73 m2) e la presenza o l'assenza di rigetto mediato da linfociti T di Banff I (biopsia indice).

Per ogni paziente verrà assegnato un ID dello studio. Gli investigatori partecipanti e i pazienti saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo fino al completamento dello studio.

Parte B: Intervento

Trattamento con Bortezomib o Placebo. I pazienti assegnati al gruppo di intervento riceveranno due cicli di Bortezomib a un intervallo di 3 mesi. Ogni ciclo sarà composto da Bortezomib 1,3 mg/m2 somministrato due volte alla settimana nei giorni 1, 4 e nei giorni 8, 11. Bortezomib verrà somministrato per iniezione endovenosa (entro 3-5 secondi). I pazienti trattati con bortezomib riceveranno una profilassi antivirale orale per prevenire lo sviluppo dell'infezione da herpes zoster: Valaciclovir 500 mg al giorno (eGFR <30 ml/min/1,73 m2: 250 mg al giorno) per 3 settimane dopo l'inizio di ogni ciclo. I pazienti assegnati al gruppo di controllo riceveranno Placebo orale invece della profilassi con Valaciclovir.

Secondo lo standard del nostro centro, alla diagnosi di resistenza antimicrobica tardiva, tutti i riceventi (entrambi i gruppi di studio) in terapia con un inibitore della calcineurina (tacrolimus o ciclosporina A) o un inibitore del bersaglio della rapamicina nei mammiferi (mTOR) (everolimus o sirolimus), senza azatioprina o MMF, riceverà MMF (inizialmente 2 x 500 mg al giorno; in assenza di effetti collaterali gastrointestinali e significativa leucopenia o trombocitopenia aumento graduale della dose a 2 x 1000 mg al giorno) per evitare la sottoimmunosoppressione. I destinatari svezzati dagli steroidi riceveranno Prednisolone a basso dosaggio (inizio con 10 mg/giorno, ridotto gradualmente a 5 mg/giorno entro 4 settimane).

Parte B: Calcolo delle dimensioni del campione, calcolo della potenza, metodologia statistica e analisi ad interim

Sono stati condotti studi pilota utilizzando i dati dell'OEDTR (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) per stimare il declino dell'eGFR e la varianza delle determinazioni sequenziali dell'eGFR. Quando si utilizzava una sola determinazione di eGFR a due anni come endpoint primario, le analisi hanno mostrato un numero elevato di dimensioni del campione impraticabile nell'ipotesi di un effetto mediano del trattamento di Bortezomib (0,5 DS). Pertanto, la differenza nella pendenza dell'eGFR determinato semestralmente tra i due gruppi di trattamento sarà utilizzata come misura quantitativa dei risultati. Per le analisi sono stati utilizzati modelli lineari misti per dati longitudinali. Il calcolo della potenza utilizzando una matrice di covarianza autoregressiva del primo ordine utilizzando una correlazione di 0,9, un alfa di 0,05 per il termine di interazione di trattamento e tempo e un attrito dell'8% all'anno ha mostrato che sarebbero necessari 2 x 22 soggetti per scoprire una differenza in pendenze GFR di 5 ml/min/anno con una potenza dell'80%.

Per fornire un solido background per la nostra analisi del potere, abbiamo analizzato nuovamente un'ampia coorte di trapianti retrospettivi (trapianto e follow-up presso l'Università di medicina di Vienna. Valutando l'impatto dell'AMR tardivo (> 6 mesi) (C4d-positivo) sulle prestazioni cliniche degli alloinnesti renali, una pendenza GFR di -8,2 ml/anno (su un follow-up di 6 anni), rispetto a una pendenza di - Sono stati osservati 1,8 ml/min/anno in pazienti non sottoposti a biopsia e -2,8 ml/min in soggetti C4d-negativi sottoposti a biopsia.

Tutte le analisi saranno condotte secondo il principio dell'intenzione di trattare. I dati continui saranno analizzati mediante t-test, i dati categorici mediante un test chi-quadro o il test esatto di Fisher quando appropriato. L'analisi delle traiettorie della creatinina stratificate per trattamento (ed eventualmente per GFR basale e rigetto mediato da cellule T) sarà eseguita mediante un modello lineare misto con tempo e terapia come parametri indipendenti. Le matrici di covarianza più applicabili saranno determinate mediante analisi grafica e valutate mediante il rapporto di cappa logaritmica.

Questo studio sarà monitorato da un comitato indipendente di monitoraggio dei dati e della sicurezza (DSMB) dell'Università di medicina di Vienna (MUW). Le analisi intermedie saranno eseguite dal DSMB dopo il completamento di 10 e 20 casi nel gruppo di trattamento. Verrà applicata l'estensione Lan & DeMets delle regole di fermata O'Brian-Fleming (DeMets, LD et al. 1994). Lo studio verrà interrotto se il p-value osservato è <0,00001 (prima analisi ad interim dopo 10 pazienti) o <0,00305 (seconda analisi ad interim dopo 20 pazienti).

Parte B: Eventi avversi (EA)

Gli eventi avversi più probabili causati da Bortezomib (solitamente transitori) sono trombopenia e leucopenia da lievi a moderate, diminuzione dell'appetito, effetti collaterali gastrointestinali (vomito, nausea, diarrea), affaticamento, neuropatia periferica e altri sintomi neurologici come mal di testa, vertigini, tremore e ipotensione . L'immunosoppressione intensificata può essere associata ad un aumentato rischio di infezione (comune: herpes zoster, herpes simplex, polmonite, bronchite, sinusite, rinofaringite). Pertanto, un attento follow-up del paziente includerà un attento monitoraggio delle complicanze infettive (infezioni batteriche, virali e fungine). Valacyclovir adattato alla funzionalità renale verrà aggiunto per prevenire l'insorgenza di infezioni da herpes virus (herpes zoster).

Gli eventi avversi più probabili causati da Valacyclovir sono mal di testa, nausea, effetti collaterali gastrointestinali (vomito, diarrea, dolore addominale), vertigini, allucinazioni, confusione, alterazioni della conta delle cellule del sangue (leucocitopenia, trombocitopenia, anemia), aumento dei parametri epatici e renali e febbre .