Bortezomib v pozdním odmítnutí transplantace ledvin zprostředkované protilátkou (BORTEJECT)

Pozadí

Nedávné studie podtrhly dominantní roli aloimunitního poškození jako hlavní příčiny dlouhodobé ztráty štěpu při transplantaci ledviny. V tomto ohledu se tvorba protilátek proti specifickým polymorfním donorovým antigenům, běžně lidským leukocytárním antigenům (HLA), ukázala jako důležitý spouštěč rejekce štěpu (Colvin, RB et al. 2007).

Humorální rejekce (rejekce zprostředkovaná protilátkou; AMR) orgánových transplantátů byla stanovena jako samostatná rejekce a v posledních letech byla pro tento typ rejekce definována přesná kritéria založená na biopsii (C4d) a sérologická kritéria, která poskytují cenný základ pro cílené léčbě (Sis, B et al. 2010). Ukázalo se, že u značné části příjemců se projeví rysy AMR pozdě po transplantaci, což je proces vrcholící chronickým nevratným poškozením tkáně, dysfunkcí a ztrátou štěpu (Mauiyyedi, S et al. 2001). Existují studie naznačující, že nově vytvořené donor-specifické protilátky (DSA) představují primární příčinu pozdní ztráty štěpu (Einecke, G et al. 2009).

Na rozdíl od časné akutní AMR, kde existují různé léčebné protokoly včetně imunoadsorpce, intravenózního imunoglobulinu (IVIG) nebo protilátky proti CD20 (Rituximab), zbývá ještě stanovit vhodnou cílenou léčbu pozdní AMR (Vo, A et al. 2008).

V dřívější nekontrolované studii s 11 příjemci transplantátu ledviny s pokročilou C4d-pozitivní chronickou AMR jsme zjistili, že konverze cyklosporinu A a bazální imunosuprese na bázi azathioprinu na takrolimus a mykofenolát-mofetil (MMF) neměla žádný vliv na hladiny DSA a výkon štěpu (Schwarz, C a kol. 2006). Naše pozorování, která jsou v určitém kontrastu s předchozí malou studií (Theruvath, TP et al. 2001), naznačila, že jednoduché konverzní strategie nemusí stačit ke zlepšení probíhající pozdní AMR.

Odůvodnění

Nedávno jsme informovali o léčbě bortezomibem, inhibitorem proteazomu, u pacienta s diagnózou pokročilé chronické aktivní C4d-pozitivní AMR (Schwaiger, E et al. 2011). U tohoto pacienta vedl jediný cyklus bortezomibu k působivému poklesu hladin DSA a úplnému vymizení kapilárních depozit C4d v následné biopsii. Pozoruhodným pozorováním byl také stabilní pokles proteinurie. Podle očekávání zůstaly pokročilé chronické léze (závažná transplantační glomerulopatie) u tohoto pacienta nezměněny. Přesto se 16 měsíců po léčbě funkce ledvin stabilizovala a poměr protein/kreatinin byl stále poloviční oproti výchozí hodnotě 4 000 mg/g.

Objektivní

Primárním cílem této randomizované prospektivní dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie řízené výzkumnými pracovníky je posoudit účinnost inovativního konceptu inhibice proteazomu pomocí bortezomibu v léčbě pozdní AMR. Naší primární hypotézou je, že inhibicí produkce DSA plazmatickými buňkami může bortezomib zastavit progresi probíhajícího poškození a dysfunkce štěpu.

Studovat design

Studie (předpokládaná doba trvání je 36 měsíců) bude provedena ve dvou hlavních krocích, části A a B.

Část A:

Tato část se skládá z průřezové screeningové analýzy velké kohorty přibližně 1000 příjemců transplantované ledviny z naší ambulance na přítomnost pozdní AMR.

Část A: Cíl

U příjemců transplantované ledviny provedeme screening na přítomnost cirkulujících DSA a bioptických rysů pozdní AMR. Klíčovými kritérii pro zařazení jsou funkční štěp po > 6 měsících po transplantaci a eGFR nad 20 ml/min/1,73 m2. Prahová hodnota GFR byla zvolena tak, aby se zabránilo zahrnutí transplantátů vykazujících vysoký stupeň ireverzibilního chronického poškození. U pacientů s velmi pokročilým poškozením štěpu již nelze očekávat udržitelný přínos léčby.

Část A: Úvahy o velikosti vzorku

Přibližně 90 % z 1 000 příjemců dostupných pro předběžný screening bude způsobilých pro testování HLA protilátek. U nejméně 10 % (n≥90) testovaných pacientů lze očekávat detekci DSA (Lachmann, N et al. 2009). Odhadujeme, že pozdní AMR na základě biopsie je u nejméně 60 % DSA-pozitivních pacientů (Hidalgo, LG et al. 2009). Nejméně 50 pacientů bude tedy způsobilých pro zařazení do části B, randomizované kontrolované studie.

Část A: Metodika

Odhad GFR eGFR bude vypočítán pomocí Mayovy rovnice. U transplantací ledvin bylo uvedeno, že tato rovnice je lepší s ohledem na odhady sklonů GFR (Rule, AD et al. 2004).

Screening DSA:

Sérum získané v rámci rutinní ambulantní laboratorní kontroly (10 ml krve; žádná další venepunkce) bude předem vyšetřeno na aloprotilátky anti-HLA imunoglobulinu G (IgG) pomocí testů LabScreenMixed (One Lambda, Canoga Park, CA, USA). Za účelem identifikace HLA antigenních/alelových specificit budou prescreeningové pozitivní vzorky podrobeny testování single-antigen flow-bead (SAFB) (LABscreen Single Antigen assays, One Lambda). Výsledky SAFB budou dokumentovány jako průměrné intenzity fluorescence (MFI) a hladiny MFI >500 budou považovány za pozitivní. Specificita dárce bude definována podle výsledků typizace HLA dárce a příjemce. Hladiny virtuálních panelů reaktivních protilátek (PRA) budou vypočteny pomocí specifických softwarových nástrojů (http://www.eurotransplant.eu).

Renální biopsie:

Všechny biopsie budou prováděny v lokální anestezii (lidokain) za použití ultrazvukem řízených perkutánních technik (dvě jádra na biopsii). Po biopsii budou pacienti pečlivě sledováni po dobu nejméně 6 hodin pro případné komplikace.

Biopsie budou hodnoceny na standardních řezech zalitých v parafínu a pomocí elektronové mikroskopie.

(i) Histomorfologická, (ii) elektronově-mikroskopická a (iii) imunohistochemická kritéria se použijí k posouzení skóre pozdní AMR.

Část B:

Toto je fáze IIa, proof of concept, randomizovaná prospektivní, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie.

Bude zkoumat, zda je léčba bortezomibem schopna zastavit progresi pozdní AMR. Do této studie plánujeme zařadit 44 pacientů.

Část B: Cíl

Vyhodnotit účinnost a bezpečnost bortezomibu na výsledek aloštěpu u příjemců s pozdní AMR.

Část B: Randomizace

44 pacientů bude centrálně randomizováno počítačovým rozdělením mezi dvě ramena studie (Bortezomib versus placebo) pomocí randomizačního schématu 1:1. Aby se předešlo zkreslení nevyvážených výchozích proměnných, které potenciálně ovlivňují léčebné odpovědi, bude provedena stratifikace pro eGFR (> versus <50 ml/min/1,73 m2) a přítomnost nebo nepřítomnost rejekce zprostředkované Banff I T-buňkami (indexová biopsie).

Každému pacientovi bude přiděleno ID studie. Zúčastnění zkoušející a pacienti budou až do dokončení studie zaslepeni, pokud jde o rozdělení do skupin.

Část B: Zásah

Léčba bortezomibem nebo placebem. Pacienti zařazení do intervenční skupiny dostanou dva cykly Bortezomibu v intervalu 3 měsíců. Každý cyklus se bude skládat z Bortezomibu 1,3 mg/m2 podávaného dvakrát týdně ve dnech 1, 4 a 8, 11. Bortezomib bude podán intravenózní injekcí (během 3–5 sekund). Pacienti léčení bortezomibem dostanou perorální antivirovou profylaxi k prevenci rozvoje infekce herpes zoster: Valaciklovir 500 mg denně (eGFR <30 ml/min/1,73 m2: 250 mg denně) po dobu 3 týdnů po zahájení každého cyklu. Pacienti zařazení do kontrolní skupiny dostanou místo profylaxe valaciklovirem perorální placebo.

Podle standardu našeho centra, při diagnóze pozdní AMR, všichni příjemci (obě studijní skupiny) na terapii kalcineurinovým inhibitorem (Tacrolimus nebo Cyclosporin A) nebo savčím inhibitorem Target of Rapamycin (mTOR) (Everolimus nebo Sirolimus), bez azathioprinu nebo MMF, bude dostávat MMF (zpočátku 2 x 500 mg denně; v nepřítomnosti gastrointestinálních vedlejších účinků a významné leukopenie nebo trombocytopenie postupné zvyšování dávky na 2 x 1000 mg denně), aby se zabránilo nedostatečné imunosupresi. Příjemci, kteří přestali užívat steroidy, dostanou nízkou dávku prednisolonu (zahájení s 10 mg/den, s postupným snižováním na 5 mg/den během 4 týdnů).

Část B: Výpočty velikosti vzorku, výpočet výkonu, statistická metodika a průběžné analýzy

Pilotní studie využívající data z OEDTR (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) byly provedeny za účelem odhadu poklesu eGFR a rozptylu sekvenčního stanovení eGFR. Při použití pouze jednoho stanovení eGFR po dvou letech jako primárního cílového ukazatele ukázaly analýzy neproveditelně vysoké číslo velikosti vzorku za předpokladu středního léčebného účinku bortezomibu (0,5 SD). Proto bude jako kvantitativní měřítko výsledků použit rozdíl ve směrnici půlroční stanovené eGFR mezi dvěma léčebnými skupinami. Pro analýzy byly použity smíšené lineární modely pro longitudinální data. Výpočet síly pomocí autoregresní kovarianční matice prvního řádu s použitím korelace 0,9, alfa 0,05 pro interakční dobu léčby a čas a úbytek 8 % za rok ukázal, že k odhalení rozdílu by bylo zapotřebí 2 x 22 subjektů ve sklonech GFR 5 ml/min/rok s výkonem 80 %.

Abychom poskytli solidní zázemí pro naši analýzu síly, znovu jsme analyzovali velkou retrospektivní kohortu transplantací (transplantace a sledování na Lékařské univerzitě ve Vídni. Hodnocení dopadu pozdní (> 6 měsíců) (C4d-pozitivní) AMR na klinickou výkonnost ledvinových aloštěpů sklon GFR -8,2 ml/rok (po dobu sledování 6 let) ve srovnání se sklonem - Bylo pozorováno 1,8 ml/min/rok u pacientů bez biopsie a -2,8 ml/min u biopsií C4d-negativních pacientů.

Všechny analýzy budou prováděny podle zásady záměrného ošetření. Spojitá data budou analyzována t-testem, kategorická data chí-kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem, pokud je to vhodné. Analýza trajektorií kreatininu stratifikovaných podle léčby (a případně podle výchozí GFR a rejekce zprostředkované T-buňkami) bude provedena smíšeným lineárním modelem s časem a terapií jako nezávislými parametry. Nejvhodnější kovarianční matice budou určeny grafickou analýzou a vyhodnoceny pomocí logaritmického poměru pravděpodobnosti.

Tato studie bude monitorována nezávislým výborem pro sledování dat a bezpečnosti (DSMB) Lékařské univerzity ve Vídni (MUW). Průběžné analýzy provede DSMB po dokončení 10 a 20 případů v léčebné skupině. Bude aplikováno Lan & DeMets rozšíření pravidel O'Brian-Fleming pro zastavení (DeMets, LD a kol. 1994). Studie bude zastavena, pokud je pozorovaná p-hodnota <0,00001 (první průběžná analýza po 10 pacientech) nebo <0,00305 (druhá průběžná analýza po 20 pacientech).

Část B: Nežádoucí účinky (AE)

Nejpravděpodobnější nežádoucí účinky způsobené bortezomibem (obvykle přechodné) jsou mírná až středně závažná trombopenie a leukopenie, snížená chuť k jídlu, gastrointestinální nežádoucí účinky (zvracení, nauzea, průjem), únava, periferní neuropatie a další neurologické příznaky, jako je bolest hlavy, závratě, třes a hypotenze . Intenzivní imunosuprese může být spojena se zvýšeným rizikem infekce (časté: herpes zoster, herpes simplex, pneumonie, bronchitida, sinusitida, nazofaryngitida). Pečlivé sledování pacienta tedy bude zahrnovat pečlivé sledování infekčních komplikací (bakteriální, virové a plísňové infekce). K prevenci výskytu infekcí herpesvirem (herpes zoster) bude přidán valaciklovir přizpůsobený funkci ledvin.

Nejpravděpodobnější nežádoucí účinky způsobené Valaciklovirem jsou bolest hlavy, nevolnost, gastrointestinální nežádoucí účinky (zvracení, průjem, bolest břicha), závratě, halucinace, zmatenost, změny v počtu krvinek (leukocytopenie, trombocytopenie, anémie), zvýšené parametry jater a ledvin a horečka .