Bortezomib i sen antistof-medieret nyretransplantationsafstødning (BORTEJECT)

Baggrund

Nylige undersøgelser har understreget en dominerende rolle af alloimmun skade som en førende årsag til langsigtet grafttab ved nyretransplantation. I denne henseende har dannelsen af ​​antistoffer mod specifikke polymorfe donorantigener, almindeligvis humane leukocytantigener (HLA), vist sig at være en vigtig udløser for graftafstødning (Colvin, RB et al. 2007).

Humoral afstødning (antistofmedieret afstødning; AMR) af organtransplantationer er blevet etableret for at udgøre en separat afstødningsenhed, og i de senere år er nøjagtige biopsi-baserede (C4d) og serologiske kriterier for denne afstødningstype blevet defineret for at give et værdifuldt grundlag for målrettede behandling (Sis, B et al. 2010). Det er blevet tydeligt, at en betydelig del af modtagerne udvikler træk ved AMR sent efter transplantation, en proces, der kulminerer i kronisk irreversibel vævsskade, graftdysfunktion og tab (Mauiyyedi, S et al. 2001). Der er faktisk undersøgelser, der tyder på, at nydannede donorspecifikke antistoffer (DSA) repræsenterer den primære årsag til sene grafttab (Einecke, G et al. 2009).

I modsætning til tidlig akut AMR, hvor der findes forskellige behandlingsprotokoller, herunder immunadsorption, intravenøst ​​immunglobulin (IVIG) eller CD20-antistof (Rituximab), mangler der stadig at blive etableret passende målrettet behandling for sen AMR (Vo, A et al. 2008).

I et tidligere ukontrolleret studie af 11 nyretransplanterede modtagere med fremskreden C4d-positiv kronisk AMR fandt vi, at konvertering af Cyclosporin A og Azathioprin-baseret basal immunsuppression til Tacrolimus og Mycophenolate-Mofetil (MMF) ikke havde nogen indflydelse på DSA-niveauer og graft-ydelse. (Schwarz, C et al. 2006). Vores observationer, som er i en vis kontrast til en tidligere lille undersøgelse (Theruvath, TP et al. 2001), antydede, at simple konverteringsstrategier muligvis ikke er tilstrækkelige til at forbedre igangværende sen AMR.

Begrundelse

For nylig rapporterede vi om behandlingen med Bortezomib, en proteasomhæmmer, hos en patient diagnosticeret med avanceret kronisk aktiv C4d-positiv AMR (Schwaiger, E et al. 2011). Hos denne patient førte en enkelt cyklus af Bortezomib til et imponerende fald i DSA-niveauer og en fuldstændig forsvinden af ​​kapillære C4d-aflejringer i en opfølgende biopsi. Også en bemærkelsesværdig observation var det stabile fald i proteinuri. Som forventet forblev fremskredne kroniske læsioner (alvorlig transplantationsglomerulopati) uændrede hos denne patient. Ikke desto mindre stabiliserede nyrefunktionen sig 16 måneder efter behandlingen, og protein/kreatinin-forholdet var stadig halvdelen af ​​startværdien på 4.000 mg/g.

Objektiv

Det primære formål med dette investigatordrevne, randomiserede prospektive dobbeltblindede, placebokontrollerede forsøg er at vurdere effektiviteten af ​​det innovative koncept for proteasomhæmning med Bortezomib i behandlingen af ​​sen AMR. Vores primære hypotese er, at ved at hæmme DSA-produktionen af ​​plasmaceller kan Bortezomib standse udviklingen af ​​igangværende transplantatskade og dysfunktion.

Studere design

Undersøgelsen (forventet varighed er 36 måneder) vil blive udført i to store trin, del A og B.

Del A:

Denne del består af en tværsnitsscreeningsanalyse af en stor kohorte på cirka 1000 nyretransplanterede modtagere fra vores ambulatorium for forekomst af sen AMR.

Del A: Målsætning

Vi vil screene nyretransplanterede modtagere for tilstedeværelsen af ​​cirkulerende DSA og biopsitræk ved sen AMR. Nøgleinklusionskriterier er et fungerende transplantat > 6 måneder efter transplantation og en eGFR over 20 ml/min/1,73m2. GFR-tærsklen blev valgt for at undgå inklusion af transplantater, der viser en høj grad af irreversibel kronisk skade. For patienter med meget fremskreden transplantatskade kan der ikke længere forventes en bæredygtig behandlingsgevinst.

Del A: Overvejelser om prøvestørrelse

Cirka 90 % af de 1000 modtagere, der er tilgængelige for en præ-screening, vil være berettiget til HLA-antistoftestning. Hos mindst 10 % (n≥90) af de testede patienter kan DSA-detektion forventes (Lachmann, N et al. 2009). Vi estimerer biopsi-baserede sene AMR-træk hos mindst 60 % af de DSA-positive patienter (Hidalgo, LG et al. 2009). Derfor vil mindst 50 patienter være berettiget til optagelse i del B, det randomiserede kontrollerede forsøg.

Del A: Metode

Estimering af GFR eGFR vil blive beregnet ved hjælp af Mayo-ligningen. For nyretransplantationer blev denne ligning rapporteret at være overlegen med hensyn til estimeringer af GFR-hældninger (Rule, AD et al. 2004).

DSA screening:

Serum opnået i forbindelse med en rutinemæssig ambulant laboratoriekontrol (10 ml blod; ingen yderligere venepunktur) vil blive forhåndsscreenet for anti-HLA immunoglobulin G (IgG) alloantistoffer ved hjælp af LabScreenMixed assays (One Lambda, Canoga Park, CA, USA). Til identifikation af HLA-antigen/allelspecificiteter vil præ-screening-positive prøver blive udsat for enkelt-antigen flow-bead (SAFB) test (LABscreen Single Antigen assays, One Lambda). SAFB-resultater vil blive dokumenteret som gennemsnitlige fluorescensintensiteter (MFI), og MFI-niveauer >500 vil blive betragtet som positive. Donorspecificitet vil blive defineret i henhold til donor- og recipient-HLA-typingresultater. Niveauer af virtuelt panelreaktivt antistof (PRA) vil blive beregnet ved hjælp af specifikke softwareværktøjer (http://www.eurotransplant.eu).

Nyrebiopsier:

Alle biopsier vil blive udført under lokalbedøvelse (lidokain) ved hjælp af ultralydsvejledte perkutane teknikker (to kerner pr. biopsi). Efter biopsi vil patienterne blive overvåget nøje i mindst 6 timer for eventuelle komplikationer.

Biopsier vil blive evalueret på standard paraffin-indlejrede snit og ved elektronmikroskopi.

(i) Histomorfologiske, (ii) elektronmikroskopiske og (iii) immunhistokemiske kriterier vil blive anvendt til at vurdere en score for sen AMR.

Del B:

Dette er et fase IIa, proof of concept, randomiseret prospektivt, dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg.

Det vil undersøge, om behandling med Bortezomib er i stand til at standse udviklingen af ​​sen AMR. Vi planlægger at inkludere 44 patienter i dette forsøg.

Del B: Målsætning

At evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​Bortezomib på allograft-resultatet hos modtagere med sen AMR.

Del B: Randomisering

44 patienter vil blive randomiseret centralt ved computertildeling mellem to undersøgelsesarme (Bortezomib versus Placebo) ved hjælp af et 1:1 randomiseringsskema. For at undgå bias af ubalancerede baseline-variabler, der potentielt påvirker behandlingsresponser, vil stratificering blive udført for eGFR (> versus <50 ml/min/1,73) m2) og tilstedeværelsen eller fraværet af Banff I T-celle-medieret afstødning (indeksbiopsi).

For hver patient vil der blive tildelt et undersøgelses-id. De deltagende efterforskere og patienterne vil blive blindet for gruppetildeling indtil afslutningen af ​​undersøgelsen.

Del B: Intervention

Behandling med Bortezomib eller Placebo. Patienter allokeret til interventionsgruppen vil modtage to cyklusser af Bortezomib med et interval på 3 måneder. Hver cyklus vil bestå af Bortezomib 1,3 mg/m2 indgivet to gange om ugen på dag 1, 4 og dag 8, 11. Bortezomib vil blive givet som injektion intravenøst ​​(inden for 3-5 sekunder). Bortezomib-behandlede patienter vil modtage oral antiviral profylakse for at forhindre udvikling af herpes zoster-infektion: Valacyclovir 500 mg dagligt (eGFR <30 ml/min/1,73) m2: 250 mg pr. dag) i 3 uger efter påbegyndelse af hver cyklus. Patienter allokeret til kontrolgruppen vil modtage oral placebo i stedet for Valacyclovir profylakse.

I henhold til vores centerstandard, efter diagnosticering af sen AMR, er alle modtagere (begge undersøgelsesgrupper) i behandling med en calcineurinhæmmer (Tacrolimus eller Cyclosporine A) eller en pattedyr Target of Rapamycin (mTOR)-hæmmer (Everolimus eller Sirolimus), uden Azathioprin eller MMF, vil modtage MMF (initielt 2 x 500 mg pr. dag; i fravær af gastrointestinale bivirkninger og signifikant leukopeni eller trombocytopeni trinvis forøgelse af dosis til 2 x 1000 mg pr. dag) for at undgå underimmunosuppression. Modtagere, der er vænnet fra steroider, vil modtage lavdosis Prednisolon (initiering med 10 mg/dag, nedtrappet til 5 mg/dag inden for 4 uger).

Del B: Prøvestørrelsesberegninger, effektberegning, statistisk metodik og foreløbige analyser

Pilotundersøgelser ved hjælp af data fra OEDTR (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) blev udført for at estimere eGFR-faldet og variansen af ​​sekventielle eGFR-bestemmelser. Ved brug af kun én eGFR-bestemmelse efter to år som primært endepunkt, viste analyser et upraktisk højt antal prøvestørrelser under antagelsen om en median behandlingseffekt af Bortezomib (0,5 SD). Derfor vil forskellen i hældning af halvårligt bestemt eGFR mellem de to behandlingsgrupper blive brugt som kvantitativt resultatmål. Blandede lineære modeller for longitudinelle data blev brugt til analyser. Effektberegning ved hjælp af en autoregressiv kovariansmatrix af første orden ved brug af en korrelation på 0,9, en alfa på 0,05 for interaktionsperioden for behandling og tid og en nedslidning på 8 % pr. år viste, at 2 x 22 forsøgspersoner ville være nødvendige for at afdække en forskel i GFR-hældninger på 5ml/min/år med en effekt på 80%.

For at give en solid baggrund for vores magtanalyse genanalyserede vi en stor retrospektiv transplantationskohorte (transplantation og opfølgning ved Medical University Wien. Evaluering af virkningen af ​​sen (> 6 måneder) (C4d-positiv) AMR på den kliniske ydeevne af nyre-allotransplantater en GFR-hældning på -8,2 ml/år (over en opfølgning på 6 år), sammenlignet med en hældning på - 1,8 ml/min/år hos ikke-biopsierede og -2,8 ml/min patienter hos biopsierede C4d-negative forsøgspersoner blev observeret.

Alle analyser vil blive udført efter intention-to-treat princippet. Kontinuerlige data vil blive analyseret ved t-test, kategoriske data ved en chi-square test eller Fishers eksakte test, når det er relevant. Analysen af ​​kreatininbanerne stratificeret ved behandling (og i sidste ende ved baseline GFR og T-celle-medieret afstødning) vil blive udført af en blandet lineær model med tid og terapi som de uafhængige parametre. De mest anvendelige kovariansmatricer vil blive bestemt ved grafisk analyse og evalueret ved log sandsynligt hætteforhold.

Denne undersøgelse vil blive overvåget af et uafhængigt data- og sikkerhedsovervågningsråd (DSMB) fra det medicinske universitet i Wien (MUW). Midlertidige analyser vil blive udført af DSMB efter afslutning af 10 og 20 tilfælde i behandlingsgruppen. Lan & DeMets-udvidelsen af ​​O'Brian-Fleming-standsningsreglerne vil blive anvendt (DeMets, LD et al. 1994). Forsøget vil blive stoppet, hvis den observerede p-værdi er <0,00001 (første interimanalyse efter 10 patienter) eller <0,00305 (anden interimanalyse efter 20 patienter).

Del B: Bivirkninger (AE'er)

De mest sandsynlige bivirkninger forårsaget af Bortezomib (normalt forbigående) er mild til moderat trombopeni og leukopeni, nedsat appetit, gastrointestinale bivirkninger (opkastning, kvalme, diarré), træthed, perifer neuropati og andre neurologiske symptomer såsom hovedpine, svimmelhed, tremor og hypotension. . Intensiveret immunsuppression kan være forbundet med en øget risiko for infektion (almindelig: herpes zoster, herpes simplex, lungebetændelse, bronkitis, bihulebetændelse, nasopharyngitis). Derfor vil en omhyggelig patientopfølgning omfatte en tæt overvågning for infektiøse komplikationer (bakterielle, virale og svampeinfektioner). Valacyclovir tilpasset til nyrefunktionen vil blive tilføjet for at forhindre forekomsten af ​​herpesvirusinfektioner (herpes zoster).

De mest sandsynlige bivirkninger forårsaget af Valacyclovir er hovedpine, kvalme, gastrointestinale bivirkninger (opkastning, diarré, mavesmerter), svimmelhed, hallucinationer, forvirring, ændringer i blodcelletal (leukocytopeni, trombocytopeni, anæmi), øgede lever- og nyreparametre og feber .