Bortezomib bei später Antikörper-vermittelter Nierentransplantationsabstoßung (BORTEJECT)

Hintergrund

Jüngste Studien haben die dominante Rolle von Alloimmunschäden als Hauptursache für langfristigen Transplantatverlust bei Nierentransplantationen unterstrichen. Dabei hat sich die Bildung von Antikörpern gegen spezifische polymorphe Spenderantigene, häufig humane Leukozytenantigene (HLA), als wichtiger Auslöser der Transplantatabstoßung herausgestellt (Colvin, RB et al. 2007).

Die humorale Abstoßung (antikörpervermittelte Abstoßung; AMR) von Organtransplantaten wurde als separate Abstoßungsentität etabliert und in den letzten Jahren wurden genaue biopsiebasierte (C4d) und serologische Kriterien für diesen Abstoßungstyp definiert, um eine wertvolle Grundlage für eine gezielte Abstoßung zu liefern Behandlung (Sis, B et al. 2010). Es hat sich herausgestellt, dass ein beträchtlicher Anteil der Empfänger erst spät nach der Transplantation Merkmale einer AMR entwickelt, ein Prozess, der zu chronischen irreversiblen Gewebeschäden, Funktionsstörungen und Verlust des Transplantats führt (Mauiyyedi, S et al. 2001). Tatsächlich gibt es Studien, die darauf hindeuten, dass neu gebildete spenderspezifische Antikörper (DSA) die Hauptursache für späten Transplantatverlust darstellen (Einecke, G et al. 2009).

Im Gegensatz zur frühen akuten AMR, wo verschiedene Behandlungsprotokolle wie Immunadsorption, intravenöses Immunglobulin (IVIG) oder CD20-Antikörper (Rituximab) existieren, muss eine geeignete gezielte Behandlung der späten AMR noch etabliert werden (Vo, A et al. 2008).

In einer früheren unkontrollierten Studie an 11 Nierentransplantatempfängern mit fortgeschrittener C4d-positiver chronischer AMR stellten wir fest, dass die Umstellung der auf Cyclosporin A und Azathioprin basierenden basalen Immunsuppression auf Tacrolimus und Mycophenolat-Mofetil (MMF) keinen Einfluss auf die DSA-Spiegel und die Transplantatleistung hatte (Schwarz, C. et al. 2006). Unsere Beobachtungen, die in gewissem Gegensatz zu einer früheren kleinen Studie stehen (Theruvath, TP et al. 2001), legten nahe, dass einfache Konversionsstrategien möglicherweise nicht ausreichen, um anhaltende späte AMR zu verbessern.

Begründung

Kürzlich berichteten wir über die Behandlung mit Bortezomib, einem Proteasom-Inhibitor, bei einem Patienten, bei dem eine fortgeschrittene chronische aktive C4d-positive AMR diagnostiziert wurde (Schwaiger, E et al. 2011). Bei diesem Patienten führte ein einziger Bortezomib-Zyklus zu einer beeindruckenden Abnahme der DSA-Spiegel und einem vollständigen Verschwinden der kapillären C4d-Ablagerungen in einer Folgebiopsie. Ebenfalls bemerkenswert war die stabile Abnahme der Proteinurie. Wie erwartet blieben die fortgeschrittenen chronischen Läsionen (schwere Transplantatglomerulopathie) bei diesem Patienten unverändert. Dennoch stabilisierte sich 16 Monate nach der Behandlung die Nierenfunktion und das Protein/Kreatinin-Verhältnis lag immer noch bei der Hälfte des Ausgangswertes von 4.000 mg/g.

Zielsetzung

Das primäre Ziel dieser prüferorientierten, randomisierten, prospektiven, doppelblinden, placebokontrollierten Studie ist die Bewertung der Effizienz des innovativen Konzepts der Proteasom-Hemmung mit Bortezomib bei der Behandlung von AMR im Spätstadium. Unsere primäre Hypothese ist, dass Bortezomib durch die Hemmung der DSA-Produktion von Plasmazellen das Fortschreiten einer andauernden Transplantatverletzung und -funktionsstörung aufhalten kann.

Studiendesign

Die Studie (voraussichtliche Dauer beträgt 36 Monate) wird in zwei Hauptschritten durchgeführt, Teil A und Teil B.

Teil A:

Dieser Teil besteht aus einer Querschnitts-Screening-Analyse einer großen Kohorte von etwa 1000 nierentransplantierten Empfängern aus unserer Ambulanz auf das Vorliegen einer späten AMR.

Teil A: Ziel

Wir werden Empfänger von Nierentransplantaten auf das Vorhandensein von zirkulierendem DSA und Biopsiemerkmalen einer späten AMR untersuchen. Wichtige Einschlusskriterien sind ein funktionierendes Transplantat > 6 Monate nach der Transplantation und eine eGFR über 20 ml/min/1,73 m2. Der GFR-Schwellenwert wurde gewählt, um den Einschluss von Transplantaten zu vermeiden, die einen hohen Grad an irreversiblen chronischen Schäden aufweisen. Bei Patienten mit weit fortgeschrittenem Transplantatschaden ist ein nachhaltiger Behandlungsnutzen nicht mehr zu erwarten.

Teil A: Überlegungen zur Stichprobengröße

Ungefähr 90 % von 1000 Empfängern, die für ein Vorscreening zur Verfügung stehen, kommen für einen HLA-Antikörpertest in Frage. Bei mindestens 10 % (n≥90) der getesteten Patienten ist mit einem DSA-Nachweis zu rechnen (Lachmann, N et al. 2009). Wir schätzen biopsiebasierte späte AMR-Merkmale bei mindestens 60 % der DSA-positiven Patienten (Hidalgo, LG et al. 2009). Daher kommen mindestens 50 Patienten für die Aufnahme in Teil B, die randomisierte kontrollierte Studie, in Frage.

Teil A: Methodik

Schätzung der GFR eGFR wird anhand der Mayo-Gleichung berechnet. Für Nierentransplantationen wurde berichtet, dass diese Gleichung in Bezug auf Schätzungen von GFR-Steigungen überlegen ist (Rule, AD et al. 2004).

DSA-Screening:

Serum, das im Rahmen einer routinemäßigen ambulanten Laborkontrolle (10 ml Blut; keine zusätzliche Venenpunktion) gewonnen wird, wird mit LabScreenMixed-Assays (One Lambda, Canoga Park, CA, USA) auf Anti-HLA-Immunglobulin-G (IgG)-Alloantikörper vorgescreent. Zur Identifizierung von HLA-Antigen-/Allelspezifitäten werden vor dem Screening positive Proben einem Single-Antigen-Flow-Bead-Test (SAFB) unterzogen (LABscreen Single Antigen Assays, One Lambda). SAFB-Ergebnisse werden als mittlere Fluoreszenzintensitäten (MFI) dokumentiert, und MFI-Werte >500 werden als positiv betrachtet. Die Spenderspezifität wird gemäß den HLA-Typisierungsergebnissen von Spender und Empfänger definiert. Die Konzentrationen virtueller Panel-reaktiver Antikörper (PRA) werden mithilfe spezifischer Software-Tools (http://www.eurotransplant.eu) berechnet.

Nierenbiopsien:

Alle Biopsien werden unter örtlicher Betäubung (Lidocain) mit ultraschallgeführten perkutanen Techniken (zwei Kerne pro Biopsie) durchgeführt. Nach der Biopsie werden die Patienten für mindestens 6 Stunden engmaschig auf Komplikationen überwacht.

Biopsien werden auf in Paraffin eingebetteten Standardschnitten und elektronenmikroskopisch ausgewertet.

(i) Histomorphologische, (ii) elektronenmikroskopische und (iii) immunhistochemische Kriterien werden angewendet, um einen Score für späte AMR zu bewerten.

Teil B:

Dies ist eine randomisierte, prospektive, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie der Phase IIa, Proof of Concept.

Es wird untersucht, ob die Behandlung mit Bortezomib in der Lage ist, das Fortschreiten der späten AMR aufzuhalten. Wir planen, 44 Patienten in diese Studie einzuschließen.

Teil B: Ziel

Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von Bortezomib in Bezug auf das Ergebnis von Allotransplantaten bei Empfängern mit später AMR.

Teil B: Randomisierung

44 Patienten werden zentral durch Computerzuweisung zwischen zwei Studienarmen (Bortezomib versus Placebo) unter Verwendung eines 1:1-Randomisierungsschemas randomisiert. Um Verzerrungen durch unausgewogene Baseline-Variablen zu vermeiden, die sich möglicherweise auf das Ansprechen auf die Behandlung auswirken, wird eine Stratifizierung für die eGFR durchgeführt (> gegenüber < 50 ml/min/1,73 m2) und das Vorhandensein oder Fehlen einer durch Banff-I-T-Zellen vermittelten Abstoßung (Indexbiopsie).

Für jeden Patienten wird eine Studien-ID vergeben. Die teilnehmenden Prüfärzte und die Patienten werden bis zum Abschluss der Studie bezüglich der Gruppenzuteilung verblindet.

Teil B: Intervention

Behandlung mit Bortezomib oder Placebo. Patienten, die der Interventionsgruppe zugeteilt werden, erhalten zwei Zyklen Bortezomib im Abstand von 3 Monaten. Jeder Zyklus besteht aus 1,3 mg/m2 Bortezomib, das zweimal wöchentlich an den Tagen 1, 4 und 8, 11 verabreicht wird. Bortezomib wird intravenös (innerhalb von 3-5 Sekunden) injiziert. Mit Bortezomib behandelte Patienten erhalten eine orale antivirale Prophylaxe, um die Entwicklung einer Herpes-Zoster-Infektion zu verhindern: Valaciclovir 500 mg pro Tag (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2: 250 mg pro Tag) für 3 Wochen nach Beginn jedes Zyklus. Patienten, die der Kontrollgruppe zugeteilt werden, erhalten ein orales Placebo anstelle der Valaciclovir-Prophylaxe.

Gemäß unserem Zentrumsstandard erhalten alle Empfänger (beide Studiengruppen) bei Diagnose einer späten AMR eine Therapie mit einem Calcineurin-Inhibitor (Tacrolimus oder Cyclosporin A) oder einem Säugetier-Target of Rapamycin (mTOR)-Inhibitor (Everolimus oder Sirolimus), ohne Azathioprin oder MMF, erhalten MMF (anfänglich 2 x 500 mg pro Tag; bei Fehlen von gastrointestinalen Nebenwirkungen und signifikanter Leukopenie oder Thrombozytopenie schrittweise Erhöhung der Dosis auf 2 x 1000 mg pro Tag), um eine Unterimmunsuppression zu vermeiden. Empfänger, die von Steroiden entwöhnt wurden, erhalten Prednisolon in niedriger Dosis (Anfangsdosis 10 mg/Tag, schrittweise Reduzierung auf 5 mg/Tag innerhalb von 4 Wochen).

Teil B: Berechnungen des Stichprobenumfangs, Power-Berechnung, statistische Methodik und Zwischenanalysen

Pilotstudien mit Daten aus dem OEDTR (Österreichisches Dialyse- und Transplantationsregister) wurden durchgeführt, um den eGFR-Abfall und die Varianz sequenzieller eGFR-Bestimmungen abzuschätzen. Wenn nur eine eGFR-Bestimmung nach zwei Jahren als primärer Endpunkt verwendet wurde, zeigten Analysen eine unpraktikabel hohe Stichprobenzahl unter der Annahme eines mittleren Behandlungseffekts von Bortezomib (0,5 SD). Daher wird der Unterschied in der Steigung der halbjährlich ermittelten eGFR zwischen den beiden Behandlungsgruppen als quantitatives Ergebnismaß verwendet. Für die Analysen wurden gemischte lineare Modelle für Längsschnittdaten verwendet. Eine Powerberechnung mit einer autoregressiven Kovarianzmatrix erster Ordnung unter Verwendung einer Korrelation von 0,9, einem Alpha von 0,05 für den Interaktionsterm von Behandlung und Zeit und einer Attrition von 8 % pro Jahr ergab, dass 2 x 22 Probanden erforderlich wären, um einen Unterschied aufzudecken bei GFR-Steigungen von 5ml/min/Jahr bei einer Leistung von 80%.

Um einen soliden Hintergrund für unsere Power-Analyse zu schaffen, haben wir eine große retrospektive Transplantationskohorte (Transplantation und Nachsorge an der Medizinischen Universität Wien) erneut analysiert. Bewertung der Auswirkungen später (> 6 Monate) (C4d-positiver) AMR auf die klinische Leistung von Nieren-Allotransplantaten eine GFR-Steigung von -8,2 ml/Jahr (über eine Nachbeobachtung von 6 Jahren) im Vergleich zu einer Steigung von - 1,8 ml/min/Jahr bei nicht biopsierten und -2,8 ml/min Patienten bei biopsierten C4d-negativen Probanden wurden beobachtet.

Alle Analysen werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt. Kontinuierliche Daten werden mit dem t-Test analysiert, kategoriale Daten mit einem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Test nach Fisher, sofern angemessen. Die Analyse der Kreatinin-Trajektorien, stratifiziert nach Behandlung (und schließlich nach Ausgangs-GFR und T-Zell-vermittelter Abstoßung) wird durch ein gemischtes lineares Modell mit Zeit und Therapie als unabhängigen Parametern durchgeführt. Die am besten anwendbaren Kovarianzmatrizen werden durch grafische Analyse bestimmt und anhand des Log-Wahrscheinlichkeits-Haubenverhältnisses bewertet.

Diese Studie wird von einem unabhängigen Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium (DSMB) der Medizinischen Universität Wien (MUW) überwacht. Zwischenanalysen werden vom DSMB nach Abschluss von 10 und 20 Fällen in der Behandlungsgruppe durchgeführt. Die Lan & DeMets-Erweiterung der O'Brian-Fleming-Stoppregeln wird angewendet (DeMets, LD et al. 1994). Die Studie wird abgebrochen, wenn der beobachtete p-Wert < 0,00001 (erste Zwischenanalyse nach 10 Patienten) oder < 0,00305 (zweite Zwischenanalyse nach 20 Patienten) ist.

Teil B: Unerwünschte Ereignisse (UEs)

Die wahrscheinlichsten durch Bortezomib verursachten UE (normalerweise vorübergehend) sind leichte bis mittelschwere Thrombopenie und Leukopenie, verminderter Appetit, gastrointestinale Nebenwirkungen (Erbrechen, Übelkeit, Durchfall), Müdigkeit, periphere Neuropathie und andere neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Tremor und Hypotonie . Eine verstärkte Immunsuppression kann mit einem erhöhten Infektionsrisiko einhergehen (häufig: Herpes zoster, Herpes simplex, Pneumonie, Bronchitis, Sinusitis, Nasopharyngitis). Daher umfasst eine sorgfältige Nachsorge der Patienten eine engmaschige Überwachung auf infektiöse Komplikationen (bakterielle, virale und Pilzinfektionen). An die Nierenfunktion angepasstes Valaciclovir wird hinzugefügt, um das Auftreten von Herpesvirusinfektionen (Herpes zoster) zu verhindern.

Die wahrscheinlichsten durch Valaciclovir verursachten UE sind Kopfschmerzen, Übelkeit, gastrointestinale Nebenwirkungen (Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen), Schwindel, Halluzinationen, Verwirrtheit, Veränderungen der Blutzellzahl (Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie), erhöhte Leber- und Nierenwerte und Fieber .