Bortezomib en el rechazo tardío del trasplante renal mediado por anticuerpos (BORTEJECT)

Fondo

Estudios recientes han subrayado un papel dominante de la lesión aloinmune como causa principal de pérdida del injerto a largo plazo en el trasplante de riñón. En este sentido, la formación de anticuerpos frente a antígenos polimórficos específicos del donante, comúnmente antígenos leucocitarios humanos (HLA), ha resultado ser un importante desencadenante del rechazo del injerto (Colvin, RB et al. 2007).

Se ha establecido que el rechazo humoral (rechazo mediado por anticuerpos; AMR) de los trasplantes de órganos constituye una entidad de rechazo separada y, en los últimos años, se han definido criterios precisos basados ​​en biopsias (C4d) y serológicos para este tipo de rechazo a fin de proporcionar una base valiosa para la detección selectiva. tratamiento (Sis, B et al. 2010). Se ha hecho evidente que una proporción considerable de receptores desarrollan características de AMR tardíamente después del trasplante, un proceso que culmina en daño tisular irreversible crónico, disfunción y pérdida del injerto (Mauiyyedi, S et al. 2001). De hecho, hay estudios que sugieren que los anticuerpos específicos del donante (DSA) recién formados representan la causa principal de la pérdida tardía del injerto (Einecke, G et al. 2009).

A diferencia de la RAM aguda temprana, donde existen varios protocolos de tratamiento que incluyen inmunoadsorción, inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o anticuerpos CD20 (Rituximab), aún queda por establecer un tratamiento dirigido adecuado para la RAM tardía (Vo, A et al. 2008).

En un estudio no controlado anterior de 11 receptores de trasplante de riñón con AMR crónica C4d-positiva avanzada, encontramos que la conversión de inmunosupresión basal basada en ciclosporina A y azatioprina a tacrolimus y micofenolato-mofetilo (MMF) no tuvo ningún impacto en los niveles de DSA y el rendimiento del injerto (Schwarz, C et al. 2006). Nuestras observaciones, que contrastan un poco con un pequeño estudio anterior (Theruvath, TP et al. 2001), sugirieron que las estrategias de conversión simples pueden no ser suficientes para mejorar la AMR tardía en curso.

Razón fundamental

Más recientemente, informamos sobre el tratamiento con bortezomib, un inhibidor del proteasoma, en un paciente diagnosticado con AMR C4d positiva activa crónica avanzada (Schwaiger, E et al. 2011). En este paciente, un solo ciclo de Bortezomib provocó una disminución impresionante de los niveles de DSA y una desaparición completa de los depósitos de C4d capilar en una biopsia de seguimiento. También una observación notable fue la disminución estable de la proteinuria. Como era de esperar, las lesiones crónicas avanzadas (glomerulopatía por trasplante grave) en este paciente permanecieron sin cambios. Sin embargo, 16 meses después del tratamiento, la función renal se estabilizó y el cociente proteína/creatinina seguía siendo la mitad del valor inicial de 4.000 mg/g.

Objetivo

El objetivo principal de este ensayo controlado con placebo, aleatorizado, prospectivo, doble ciego y dirigido por un investigador es evaluar la eficacia del concepto innovador de inhibición del proteasoma con bortezomib en el tratamiento de la RAM tardía. Nuestra hipótesis principal es que, al inhibir la producción de DSA de las células plasmáticas, Bortezomib puede detener la progresión de la lesión y disfunción del injerto en curso.

Diseño del estudio

El estudio (el tiempo de duración previsto es de 36 meses) se realizará en dos pasos principales, la Parte A y la Parte B.

Parte A:

Esta parte consiste en un análisis de detección transversal de una gran cohorte de aproximadamente 1000 receptores de trasplante de riñón de nuestra clínica ambulatoria para detectar la presencia de RAM tardía.

Parte A: Objetivo

Examinaremos a los receptores de trasplantes de riñón para detectar la presencia de DSA circulante y características de biopsia de AMR tardía. Los criterios de inclusión clave son un injerto funcional > 6 meses después del trasplante y una TFGe superior a 20 ml/min/1,73 m2. El umbral de TFG se eligió para evitar la inclusión de trasplantes que mostraran un alto grado de daño crónico irreversible. Para pacientes con lesión de injerto muy avanzada, ya no se puede esperar un beneficio de tratamiento sostenible.

Parte A: Consideraciones sobre el tamaño de la muestra

Aproximadamente el 90% de 1000 receptores disponibles para una preselección serán elegibles para la prueba de anticuerpos HLA. En al menos el 10 % (n≥90) de los pacientes evaluados se puede esperar la detección de DSA (Lachmann, N et al. 2009). Estimamos características de AMR tardías basadas en biopsias en al menos el 60% de los pacientes DSA positivos (Hidalgo, LG et al. 2009). Por lo tanto, al menos 50 pacientes serán elegibles para su inclusión en la Parte B, el ensayo controlado aleatorio.

Parte A: Metodología

La estimación de la TFG eGFR se calculará utilizando la ecuación de Mayo. Para los trasplantes de riñón, se informó que esta ecuación era superior con respecto a las estimaciones de las pendientes de GFR (Rule, AD et al. 2004).

Cribado de DSA:

El suero obtenido en el contexto de un control de laboratorio ambulatorio de rutina (10 ml de sangre; sin punción venosa adicional) se examinará previamente para detectar aloanticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) anti-HLA utilizando ensayos LabScreenMixed (One Lambda, Canoga Park, CA, EE. UU.). Para la identificación de especificidades de antígeno/alelo HLA, las muestras positivas previas a la detección se someterán a pruebas de perla de flujo de antígeno único (SAFB) (ensayos LABscreen Single Antigen, One Lambda). Los resultados de SAFB se documentarán como intensidades de fluorescencia medias (MFI) y los niveles de MFI >500 se considerarán positivos. La especificidad del donante se definirá de acuerdo con los resultados de tipificación de HLA del donante y del receptor. Los niveles de anticuerpos reactivos del panel virtual (PRA) se calcularán utilizando herramientas de software específicas (http://www.eurotransplant.eu).

Biopsias renales:

Todas las biopsias se realizarán con anestesia local (lidocaína) mediante técnicas percutáneas guiadas por ultrasonido (dos cilindros por biopsia). Después de la biopsia, los pacientes serán monitoreados de cerca durante al menos 6 horas para detectar cualquier complicación.

Las biopsias se evaluarán en secciones estándar incluidas en parafina y por microscopía electrónica.

Se aplicarán criterios (i) histomorfológicos, (ii) microscópicos electrónicos e (iii) inmunohistoquímicos para evaluar una puntuación de AMR tardía.

Parte B:

Este es un ensayo fase IIa, prueba de concepto, aleatorizado, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo.

Examinará si el tratamiento con Bortezomib es capaz de detener la progresión de la RAM tardía. Planeamos incluir 44 pacientes en este ensayo.

Parte B: Objetivo

Evaluar la eficacia y seguridad de Bortezomib en el resultado del aloinjerto en receptores con RAM tardía.

Parte B: Aleatorización

44 pacientes serán aleatorizados de forma centralizada mediante asignación informática entre dos brazos del estudio (bortezomib frente a placebo) utilizando un esquema de aleatorización 1:1. Para evitar el sesgo de las variables basales desequilibradas que potencialmente afectan las respuestas al tratamiento, la estratificación se realizará para eGFR (> frente a <50 ml/min/1,73 m2) y la presencia o ausencia de rechazo mediado por células T Banff I (biopsia índice).

A cada paciente se le asignará un ID de estudio. Los investigadores participantes y los pacientes estarán cegados a la asignación de grupos hasta la finalización del estudio.

Parte B: Intervención

Tratamiento con Bortezomib o Placebo. Los pacientes asignados al grupo de intervención recibirán dos ciclos de Bortezomib con un intervalo de 3 meses. Cada ciclo consistirá en Bortezomib 1,3 mg/m2 administrado dos veces por semana los días 1, 4 y 8, 11. Bortezomib se administrará por inyección por vía intravenosa (dentro de 3 a 5 segundos). Los pacientes tratados con bortezomib recibirán profilaxis antiviral oral para prevenir el desarrollo de la infección por herpes zoster: Valaciclovir 500 mg al día (eGFR <30 ml/min/1,73 m2: 250 mg por día) durante 3 semanas después del inicio de cada ciclo. Los pacientes asignados al grupo de control recibirán placebo oral en lugar de profilaxis con valaciclovir.

Según el estándar de nuestro centro, tras el diagnóstico de AMR tardía, todos los receptores (ambos grupos de estudio) en terapia con un inhibidor de la calcineurina (Tacrolimus o ciclosporina A) o un inhibidor de la diana de rapamicina de mamíferos (mTOR) (Everolimus o Sirolimus), sin azatioprina o MMF, recibirá MMF (inicialmente 2 x 500 mg por día; en ausencia de efectos secundarios gastrointestinales y aumento gradual de la dosis de leucopenia o trombocitopenia a 2 x 1000 mg por día) para evitar una inmunosupresión insuficiente. Los receptores a los que se les quitaron los esteroides recibirán una dosis baja de prednisolona (inicio con 10 mg/día, reducción gradual a 5 mg/día en 4 semanas).

Parte B: Cálculos del tamaño de la muestra, cálculo de la potencia, metodología estadística y análisis intermedios

Se realizaron estudios piloto utilizando datos del OEDTR (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) para estimar la disminución y la variación de la eGFR de las determinaciones secuenciales de eGFR. Cuando se utilizó solo una determinación de eGFR a los dos años como criterio principal de valoración, los análisis mostraron un número de tamaño de muestra alto impracticable bajo el supuesto de un efecto de tratamiento mediano de Bortezomib (0,5 DE). Por lo tanto, la diferencia en la pendiente de la eGFR determinada semestralmente entre los dos grupos de tratamiento se utilizará como medida de resultados cuantitativa. Se utilizaron modelos lineales mixtos para datos longitudinales para los análisis. El cálculo de poder usando una matriz de covarianza autorregresiva de primer orden usando una correlación de 0.9, un alfa de 0.05 para el término de interacción de tratamiento y tiempo y una deserción de 8% por año mostró que se necesitarían 2 x 22 sujetos para descubrir una diferencia en pendientes de FG de 5ml/min/año con una potencia del 80%.

Para proporcionar una base sólida para nuestro análisis de poder, volvimos a analizar una gran cohorte retrospectiva de trasplantes (trasplante y seguimiento en la Universidad Médica de Viena. Evaluación del impacto de la AMR tardía (> 6 meses) (C4d-positiva) en el rendimiento clínico de los aloinjertos de riñón con una pendiente de TFG de -8,2 ml/año (durante un seguimiento de 6 años), en comparación con una pendiente de - Se observaron 1,8 ml/min/año en pacientes sin biopsia y -2,8 ml/min en sujetos C4d negativos con biopsia.

Todos los análisis se realizarán de acuerdo con el principio de intención de tratar. Los datos continuos se analizarán mediante la prueba t, los datos categóricos mediante una prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando corresponda. El análisis de las trayectorias de creatinina estratificadas por tratamiento (y eventualmente por GFR basal y rechazo mediado por células T) se realizará mediante un modelo lineal mixto con el tiempo y la terapia como parámetros independientes. Las matrices de covarianza más aplicables se determinarán mediante análisis gráfico y se evaluarán mediante el índice de probabilidad logarítmica.

Este estudio será monitoreado por una junta independiente de monitoreo de datos y seguridad (DSMB) de la Universidad Médica de Viena (MUW). El DSMB realizará análisis provisionales después de completar 10 y 20 casos en el grupo de tratamiento. Se aplicará la extensión de Lan & DeMets de las reglas de parada de O'Brian-Fleming (DeMets, LD et al. 1994). El ensayo se detendrá si el valor p observado es <0,00001 (primer análisis intermedio después de 10 pacientes) o <0,00305 (segundo análisis intermedio después de 20 pacientes).

Parte B: Eventos adversos (EA)

Los AA más probables causados ​​por Bortezomib (generalmente transitorios) son trombopenia y leucopenia de leves a moderadas, disminución del apetito, efectos secundarios gastrointestinales (vómitos, náuseas, diarrea), fatiga, neuropatía periférica y otros síntomas neurológicos como dolor de cabeza, mareos, temblores e hipotensión. . La inmunosupresión intensificada puede estar asociada con un mayor riesgo de infección (común: herpes zoster, herpes simple, neumonía, bronquitis, sinusitis, nasofaringitis). Por lo tanto, un seguimiento cuidadoso del paciente incluirá una estrecha vigilancia de las complicaciones infecciosas (infecciones bacterianas, virales y fúngicas). Se añadirá valaciclovir adaptado a la función renal para prevenir la aparición de infecciones por el virus del herpes (herpes zoster).

Los EA más probables causados ​​por Valaciclovir son dolor de cabeza, náuseas, efectos secundarios gastrointestinales (vómitos, diarrea, dolor abdominal), mareos, alucinaciones, confusión, cambios en los recuentos de células sanguíneas (leucocitopenia, trombocitopenia, anemia), aumento de los parámetros hepáticos y renales y fiebre. .