オンラインの希釈後血液濾過透析中に、各患者で高い対流量を達成できますか?

血液透析 (HD) は、世界中で最も一般的に使用されている腎代替療法です。 主な目的は、患者から余分な体液と有毒な溶質を除去することです。 最新のダイアライザーの相対的な効率にもかかわらず、いわゆる「中間分子」のクリアランスが不十分なために、HD は正常な腎機能よりも劣っています。 言い換えれば、「尿毒症毒素」は慢性 HD 患者に蓄積します。

末期腎疾患に関連する多くの併存疾患の病因における中分子量尿毒症毒素の役割は、ますます認識されています。 したがって、それらの強化された除去がより良い生存をもたらす可能性があるという仮説が提案されています。 実際、HDF は溶質除去に関して最も効果的なモダリティです。これは、溶質輸送が拡散 (特に低分子の場合) と対流 (中分子の最も重要なクリアランス ルート) の両方によって達成されるためです。 ハイフラックス HD である程度の対流輸送を達成できますが、HDF でのみ、1 セッションあたり 20 リットル以上の値に達することができます。

この考えに沿って、HDF と低流束膜または高流束膜のいずれかを使用した標準的な血液透析を比較する 2 つの RCT が実施されました。 ただし、治療の割り当ては、いずれの場合も全死因死亡率の主要転帰を変えませんでした。 興味深いことに、両方の試験の事後分析では、最大の対流量を達成した患者グループの死亡率が低下することが明確に示されました。 これらのデータが、いわゆる用量ターゲティング バイアス (最も健康な患者が最大量に達する) に起因するかどうかを正式に除外することはできませんが、既知の死亡率の決定要因を修正した後もこれらの結果が残っていることは注目に値します。 さらに、CONTRAST HDF コホートの患者のベースライン特性を注意深く調べたところ、高対流量グループの間でより健康的なプロファイルは明らかになりませんでした。

最近、第 3 の試験では、HDF がセッションあたり 23.7 L の平均対流量で適用された場合、死亡率が 30% 大幅に減少することがわかりました。 . 全体として、これらの調査結果は、生存利益を示すために最小限の対流量が必要であるという用量反応効果の概念を支持しています。

したがって、大多数の患者で高い対流量を達成できるかどうかという疑問が生じます。 CONTRAST の以前のサブ分析では、達成された対流量の最も重要な決定要因は治療時間と血流速度であることがわかりました。 さらに、対流量とろ過率 (抽出された血漿水の流量と血流量の比率として定義) が参加センターごとに著しく異なり、異なる実践パターンを示唆していることが注目されました。 したがって、これらの一見修正可能な要因を、専用の標準化されたプロトコルを介して個別に最適化することで、より高い達成対流量に変換できる可能性があります。

この研究の目的は、次の仮説を検証することです: 大容量 (治療あたり > 22 リットル) 希釈後のオンライン血液透析濾過 (HDF) は、慢性間欠的血液透析で治療された患者の大多数 (> 75%) で達成可能です。

この研究は前向き観察研究であり、登録されたすべての患者は、対流量を最大化することを目的とした標準化されたプロトコルを適用して、希釈後のオンライン HDF によって治療されます。

研究の開始時に、各患者の通常の透析パラメーターが開始パラメーターとして機能します。 さらに、インシデント HDF 患者は、後希釈モードで 25 % (または同等) のろ過分画から開始します。

次に、最も重要な 3 つの決定要因を順次最適化することにより、対流量を段階的に増加させます。 まず、可能であれば、治療時間を 4 時間に延長します。 第二に、血流は、事前に指定された安全限界が尊重されている場合、400 mL/min の値に達するまで、治療ごとに 50 mL/min ずつ増加します。 第三に、ろ過率は、最大 33% または安全限界内で最大に達成された値まで、処理ごとに 2% 増加します。 参加センターで使用されているさまざまな透析装置間の設定の違いを考慮して、使いやすい換算表が看護スタッフに提供され、それに対応するパラメーター (置換流量、置換量または置換率) を見つけることができます。目的のろ過画分。

ステップアップ プロトコルの最後に、達成された対流量が評価され、開始値と比較されます。 さらに、高い対流量を長期間維持できるかどうかを評価するために、ターゲット パラメータの最大値が同じに保たれる 8 週間の追跡期間が観察されます。