Können während der Online-Postdilutions-Hämodiafiltration bei jedem Patienten hohe Konvektionsvolumina erreicht werden?

Die Hämodialyse (HD) ist die weltweit am häufigsten eingesetzte Nierenersatztherapie. Das Hauptziel ist die Entfernung von überschüssiger Flüssigkeit und toxischen gelösten Stoffen aus dem Patienten. Trotz der relativen Effizienz moderner Dialysatoren bleibt die HD der normalen Nierenfunktion unterlegen, teilweise wegen der unzureichenden Clearance sogenannter „mittlerer Moleküle“. Mit anderen Worten, „urämische Toxine“ sammeln sich bei chronischen Huntington-Patienten an.

Die Rolle von urämischen Toxinen mit mittlerem Molekulargewicht bei der Pathogenese vieler Begleiterkrankungen, die mit einer Nierenerkrankung im Endstadium verbunden sind, wird zunehmend anerkannt. Daher wurde die Hypothese aufgestellt, dass ihre verstärkte Entfernung ein besseres Überleben vermitteln könnte. Tatsächlich ist HDF die effektivste Modalität in Bezug auf die Entfernung von gelösten Stoffen, da der Transport von gelösten Stoffen sowohl durch Diffusion (insbesondere für kleine Moleküle) als auch durch Konvektion (der wichtigste Clearance-Weg für mittlere Moleküle) erreicht wird. Obwohl mit High-Flux-HD ein gewisser konvektiver Transport erreicht werden kann, kann die Menge des gefilterten Volumens nur bei HDF Werte von 20 Litern pro Sitzung oder mehr erreichen.

In Übereinstimmung mit dieser Überlegung wurden zwei RCTs durchgeführt, in denen HDF mit Standard-Hämodialyse mit entweder Low- oder High-Flux-Membranen verglichen wurde. Die Behandlungszuweisung veränderte jedoch bei keinem von ihnen den primären Endpunkt der Gesamtmortalität. Interessanterweise zeigten Post-hoc-Analysen aus beiden Studien eindeutig eine reduzierte Sterblichkeit in der Patientengruppe, die das höchste Konvektionsvolumen erreichte. Ob diese Daten aus einem sogenannten Dosis-Targeting-Bias resultieren (die gesündesten Patienten erreichen die höchsten Volumina), kann formal nicht ausgeschlossen werden, aber es ist bemerkenswert, dass diese Ergebnisse nach Korrektur für bekannte Determinanten der Mortalität bestehen blieben. Darüber hinaus ergab eine sorgfältige Untersuchung der Ausgangscharakteristika der Patienten der CONTRAST HDF-Kohorte kein gesünderes Profil in der Gruppe mit hohem Konvektionsvolumen.

Kürzlich fand eine dritte Studie eine signifikante Verringerung der Sterblichkeit um 30 %, wenn HDF mit einem mittleren Konvektionsvolumen von 23,7 l pro Sitzung angewendet wurde, was etwas höher war als die durchschnittlichen Volumina, die in den oben genannten Studien erreicht wurden (jeweils 20,7 und 19,5 l pro Sitzung). . Insgesamt unterstützen diese Ergebnisse das Konzept eines Dosis-Wirkungs-Effekts, bei dem ein minimal abgegebenes Konvektionsvolumen erforderlich ist, um einen Überlebensvorteil zu zeigen.

Daher stellt sich die Frage, ob bei der Mehrzahl der Patienten hohe Konvektionsvolumina erreichbar sind. In einer früheren Teilanalyse von CONTRAST wurde festgestellt, dass die wichtigsten Determinanten des erreichten Konvektionsvolumens die Behandlungszeit und die Blutflussrate waren. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die Konvektionsvolumina und der Filtrationsanteil (definiert als das Verhältnis der Flussrate des extrahierten Plasmawassers zur Blutflussrate) je nach teilnehmendem Zentrum deutlich voneinander abwichen, was auf unterschiedliche Praxismuster hindeutet. Daher ist es plausibel, dass die Optimierung dieser scheinbar modifizierbaren Faktoren auf individueller Basis durch ein spezielles standardisiertes Protokoll zu einem höheren erreichten Konvektionsvolumen führen könnte.

Ziel dieser Studie ist es, die folgende Hypothese zu testen: Bei der Mehrheit (> 75 %) der Patienten, die mit chronischer intermittierender Hämodialyse behandelt werden, ist eine hochvolumige (> 22 Liter pro Behandlung) Online-Hämodiafiltration (HDF) nach Verdünnung erreichbar.

Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive Beobachtungsstudie, in der alle eingeschlossenen Patienten mit Online-HDF nach Verdünnung unter Anwendung eines standardisierten Protokolls behandelt werden, das auf die Maximierung des Konvektionsvolumens abzielt.

Als Startparameter dienen zu Beginn der Studie die üblichen Dialyseparameter des jeweiligen Patienten. Darüber hinaus beginnen HDF-Patienten mit einem Vorfall mit einer Filtrationsfraktion von 25 % (oder einem Äquivalent) in einem Postdilutionsmodus.

Anschließend wird das Konvektionsvolumen schrittweise erhöht, indem die drei wichtigsten Einflussfaktoren sukzessive optimiert werden. Zunächst wird die Behandlungszeit nach Möglichkeit auf 4 h erhöht. Zweitens wird der Blutfluss um 50 ml/min pro Behandlung erhöht, bis ein Wert von 400 ml/min erreicht ist, vorausgesetzt, dass die vorab festgelegten Sicherheitsgrenzen eingehalten werden. Drittens wird der Filtrationsanteil pro Behandlung um 2 % bis zu einem Maximum von 33 % oder dem maximal erreichten Wert innerhalb der Sicherheitsgrenzen erhöht. Um unterschiedliche Einstellungen zwischen den verschiedenen Dialysegeräten der teilnehmenden Zentren zu berücksichtigen, wird dem Pflegepersonal eine einfach zu bedienende Umrechnungstabelle zur Verfügung gestellt, anhand derer die entsprechenden Parameter (Substitutionsfluss, Substitutionsvolumen oder Substitutionsverhältnis) gefunden werden können die gewünschte Filtrationsfraktion.

Am Ende des Step-up-Protokolls wird das erreichte Konvektionsvolumen bewertet und mit dem Ausgangswert verglichen. Zusätzlich wird ein Nachbeobachtungszeitraum von 8 Wochen eingehalten, in dem die Maximalwerte der Zielparameter gleich gehalten werden, um zu beurteilen, ob die hohen konvektiven Volumina über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten werden können.