Kan høje konvektionsvolumener opnås i hver patient under online post-fortynding hæmodiafiltration?

Hæmodialyse (HD) er den mest almindeligt anvendte nyreerstatningsterapi på verdensplan. Hovedformålet er fjernelse af overskydende væske og giftige opløste stoffer fra patienten. På trods af moderne dialysatorers relative effektivitet forbliver HS ringere end normal nyrefunktion, til dels på grund af den utilstrækkelige clearance af såkaldte 'mellemmolekyler'. Med andre ord ophobes 'uremiske toksiner' hos kroniske HS-patienter.

Rollen af ​​uremiske toksiner med middel molekylvægt i patogenesen af ​​mange comorbide tilstande forbundet med nyresygdom i slutstadiet er i stigende grad anerkendt. Derfor er hypotesen om, at deres forbedrede fjernelse kunne formidle en bedre overlevelse, blevet foreslået. Faktisk er HDF den mest effektive modalitet med hensyn til fjernelse af opløst stof, fordi transport af opløst stof opnås ved både diffusion (især for små molekyler) og konvektion (den vigtigste clearance-vej for mellemmolekyler). Selvom en vis konvektiv transport kan opnås med højflux HD, kan mængden af ​​filtreret volumen kun i HDF nå værdier på 20 liter pr. session eller mere.

I tråd med denne tankegang blev der udført to RCT'er, der sammenlignede HDF med standardhæmodialyse med enten lav- eller højfluxmembraner. Behandlingstildelingen ændrede dog ikke det primære resultat af dødelighed af alle årsager hos ingen af ​​dem. Interessant nok viste post-hoc analyser fra begge forsøg utvetydigt reduceret dødelighed i patientgruppen, der opnåede de højeste konvektionsvolumener. Hvorvidt disse data stammer fra såkaldt dosis-targeting bias (de sundeste patienter når de højeste mængder) kan ikke formelt udelukkes, men det er bemærkelsesværdigt, at disse resultater forblev efter korrektion for kendte determinanter for dødelighed. Desuden afslørede en omhyggelig undersøgelse af patienters baseline-karakteristika for CONTRAST HDF-kohorten ikke en sundere profil blandt gruppen med højt konvektionsvolumen.

For nylig fandt et tredje forsøg et signifikant fald på 30 % i dødeligheden, når HDF blev påført med en gennemsnitlig konvektionsvolumen på 23,7 L pr. session, hvilket var noget højere end de gennemsnitlige mængder, der blev opnået i de førnævnte forsøg (henholdsvis 20,7 og 19,5 L pr. session) . Alt i alt understøtter disse resultater konceptet om en dosis-respons-effekt, hvor et minimalt leveret konvektionsvolumen er påkrævet for at vise en overlevelsesfordel.

Derfor opstår spørgsmålet, om høje konvektionsvolumener er opnåelige hos de fleste patienter. I en tidligere delanalyse af CONTRAST blev det fundet, at de vigtigste determinanter for opnået konvektionsvolumen var behandlingstid og blodgennemstrømningshastighed. Desuden blev det bemærket, at konvektionsvolumener og filtreringsfraktion (defineret som forholdet mellem ekstraheret plasmavandstrømningshastighed og blodgennemstrømningshastighed) var markant forskellige fra de deltagende center, hvilket tyder på forskellige praksismønstre. Det er således sandsynligt, at optimeringen af ​​disse tilsyneladende tilsyneladende modificerbare faktorer, på individuel basis gennem en dedikeret standardiseret protokol, kunne udmønte sig i et højere opnået konvektionsvolumen.

Formålet med denne undersøgelse er at teste følgende hypotese: højvolumen (>22 liter pr. behandling) post-fortynding on-line hæmodiafiltration (HDF) er opnåelig i størstedelen (>75%) af patienter behandlet med kronisk intermitterende hæmodialyse.

Dette studie er et prospektivt observationsstudie, hvor alle tilmeldte patienter vil blive behandlet med post-fortynding online HDF med anvendelse af en standardiseret protokol, der sigter mod at maksimere konvektionsvolumenet.

I begyndelsen af ​​undersøgelsen vil hver patients sædvanlige dialyseparametre tjene som startparametre. Derudover vil hændende HDF-patienter starte med en filtreringsfraktion på 25 % (eller tilsvarende) på en post-fortyndingstilstand.

Derefter vil konvektionsvolumen øges trinvist ved successivt at optimere de tre vigtigste bestemmende faktorer. Først vil behandlingstiden blive øget til 4 timer, hvis det er muligt. For det andet øges blodgennemstrømningen med 50 ml/min pr. behandling, indtil en værdi på 400 ml/min er nået, forudsat at forudspecificerede sikkerhedsgrænser overholdes. For det tredje øges filtreringsfraktionen med 2 % pr. behandling op til maksimalt 33 % eller den maksimalt opnåede værdi inden for sikkerhedsgrænserne. For at tage højde for forskellige indstillinger mellem de forskellige dialysemaskiner, der anvendes af de deltagende centre, vil en letanvendelig konverteringstabel blive udleveret til plejepersonalet, der gør det muligt at finde parameteren (substitutionsflow, substitutionsvolumen eller substitutionsforhold) svarende til den ønskede filtreringsfraktion.

Ved afslutningen af ​​step-up-protokollen vil det opnåede konvektionsvolumen blive vurderet og sammenlignet med startværdien. Derudover vil der blive observeret en opfølgningsperiode på 8 uger, hvor de maksimale værdier af de målrettede parametre vil blive holdt de samme, for at vurdere om de høje konvektive volumener kan opretholdes i en længere periode.