Czy można osiągnąć wysokie objętości konwekcji u każdego pacjenta podczas hemodiafiltracji po rozcieńczeniu online?

Hemodializa (HD) jest najczęściej stosowaną terapią nerkozastępczą na świecie. Głównym celem jest usunięcie nadmiaru płynów i toksycznych substancji rozpuszczonych u pacjenta. Pomimo względnej wydajności nowoczesnych dializatorów, HD pozostaje gorsza od prawidłowej czynności nerek, częściowo z powodu niewystarczającego klirensu tak zwanych „cząsteczek pośrednich”. Innymi słowy, u pacjentów z przewlekłą chorobą Huntingtona gromadzą się „toksyny mocznicowe”.

Rola toksyn mocznicowych o średniej masie cząsteczkowej w patogenezie wielu współistniejących stanów związanych ze schyłkową niewydolnością nerek jest coraz bardziej rozpoznawana. W związku z tym zaproponowano hipotezę, że ich zwiększone usuwanie może zapewnić lepsze przeżycie. W rzeczywistości HDF jest najskuteczniejszą metodą usuwania substancji rozpuszczonej, ponieważ transport substancji rozpuszczonej jest osiągany zarówno przez dyfuzję (szczególnie w przypadku małych cząsteczek), jak i konwekcję (najważniejsza droga usuwania średnich cząsteczek). Chociaż transport konwekcyjny można osiągnąć za pomocą wysokoprzepływowego HD, tylko w HDF ilość przefiltrowanej objętości może osiągnąć wartości 20 litrów na sesję lub więcej.

Zgodnie z tym rozumowaniem przeprowadzono dwa RCT porównujące HDF ze standardową hemodializą z membranami o niskim lub wysokim przepływie. Jednak przypisanie leczenia nie zmieniło pierwotnego wyniku śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w żadnym z nich. Co ciekawe, analizy post-hoc z obu badań jednoznacznie wykazały zmniejszoną śmiertelność w grupie pacjentów osiągających najwyższe objętości konwekcji. Nie można formalnie wykluczyć, czy dane te wynikają z tak zwanego błędu ukierunkowania dawki (najzdrowsi pacjenci osiągają największe objętości), ale warto zauważyć, że wyniki te pozostały po skorygowaniu o znane determinanty śmiertelności. Co więcej, dokładne zbadanie wyjściowej charakterystyki pacjentów z kohorty CONTRAST HDF nie ujawniło zdrowszego profilu wśród grupy o dużej objętości konwekcji.

Niedawno trzecie badanie wykazało znaczny spadek śmiertelności o 30%, gdy zastosowano HDF ze średnią objętością konwekcji 23,7 l na sesję, która była nieco wyższa niż średnie objętości osiągnięte we wspomnianych badaniach (odpowiednio 20,7 i 19,5 l na sesję) . W sumie odkrycia te potwierdzają koncepcję efektu dawka-odpowiedź, w którym wymagana jest minimalna dostarczona objętość konwekcji, aby wykazać korzyść w zakresie przeżycia.

Powstaje zatem pytanie, czy duże objętości konwekcji są osiągalne u większości pacjentów. We wcześniejszej subanalizie CONTRAST stwierdzono, że najważniejszymi determinantami osiągniętej objętości konwekcji były czas zabiegu i szybkość przepływu krwi. Ponadto zauważono, że objętości konwekcji i frakcja filtracyjna (zdefiniowana jako stosunek szybkości przepływu wyekstrahowanej wody z osocza do szybkości przepływu krwi) różniły się znacznie w poszczególnych uczestniczących ośrodkach, co sugeruje różne wzorce praktyki. Jest zatem prawdopodobne, że optymalizacja tych pozornie modyfikowalnych czynników, indywidualnie za pomocą dedykowanego znormalizowanego protokołu, może przełożyć się na wyższą osiągniętą objętość konwekcji.

Celem tego badania jest przetestowanie następującej hipotezy: wysokoobjętościowa (>22 litry na zabieg) hemodiafiltracja on-line po rozcieńczeniu (HDF) jest osiągalna u większości (>75%) pacjentów leczonych przewlekłą przerywaną hemodializą.

To badanie jest prospektywnym badaniem obserwacyjnym, w którym wszyscy włączeni pacjenci będą leczeni HDF on-line po rozcieńczeniu z zastosowaniem standardowego protokołu mającego na celu maksymalizację objętości konwekcji.

Na początku badania zwykłe parametry dializy każdego pacjenta będą służyć jako parametry początkowe. Ponadto u pacjentów z HDF, u których wystąpił przypadek HDF, rozpocznie się od frakcji filtracyjnej wynoszącej 25% (lub równoważnej) w trybie postdylucji.

Następnie objętość konwekcji będzie stopniowo zwiększana poprzez sukcesywną optymalizację trzech najważniejszych czynników determinujących. Po pierwsze, czas leczenia zostanie wydłużony do 4 godzin, jeśli to możliwe. Po drugie, przepływ krwi będzie zwiększany o 50 ml/min na zabieg, aż do osiągnięcia wartości 400 ml/min, pod warunkiem przestrzegania wcześniej określonych limitów bezpieczeństwa. Po trzecie, frakcja filtracyjna będzie zwiększana o 2% na zabieg, maksymalnie do 33% lub maksymalnie osiągniętej wartości w granicach bezpieczeństwa. Aby uwzględnić różne ustawienia różnych aparatów do dializy używanych przez uczestniczące ośrodki, personelowi pielęgniarskiemu zostanie udostępniona łatwa w użyciu tabela przeliczeniowa, umożliwiająca znalezienie parametru (przepływ substytucyjny, objętość substytucyjna lub współczynnik substytucyjny) odpowiadający żądaną frakcję filtracyjną.

Na końcu protokołu step-up zostanie oceniona osiągnięta objętość konwekcji i porównana z wartością początkową. Dodatkowo obserwowany będzie okres obserwacji wynoszący 8 tygodni, w którym maksymalne wartości docelowych parametrów będą utrzymywane na tym samym poziomie, w celu oceny, czy wysokie objętości konwekcyjne mogą zostać utrzymane przez dłuższy czas.