È possibile ottenere volumi di convezione elevati in ciascun paziente durante l'emodiafiltrazione online post-diluizione?

L'emodialisi (HD) è la terapia sostitutiva renale più comunemente utilizzata in tutto il mondo. L'obiettivo principale è la rimozione di liquidi in eccesso e soluti tossici dal paziente. Nonostante la relativa efficienza dei moderni dializzatori, l'HD rimane inferiore alla normale funzione renale, in parte a causa dell'inadeguata clearance delle cosiddette "molecole medie". In altre parole, le "tossine uremiche" si accumulano nei pazienti con MH cronica.

Il ruolo delle tossine uremiche a peso molecolare medio nella patogenesi di molte condizioni di comorbilità associate alla malattia renale allo stadio terminale è sempre più riconosciuto. È stata quindi avanzata l'ipotesi che una loro maggiore rimozione possa garantire una migliore sopravvivenza. In realtà, l'HDF è la modalità più efficace in termini di rimozione dei soluti, poiché il trasporto dei soluti è ottenuto sia per diffusione (soprattutto per le piccole molecole) che per convezione (la via di clearance più importante per le medie molecole). Sebbene sia possibile ottenere un certo trasporto convettivo con HD ad alto flusso, solo in HDF la quantità di volume filtrato può raggiungere valori di 20 litri per sessione o più.

In linea con questo pensiero, sono stati eseguiti due RCT che confrontavano l'HDF con l'emodialisi standard con membrane a basso o alto flusso. Tuttavia, l'assegnazione del trattamento non ha alterato l'esito primario della mortalità per tutte le cause in nessuno dei due. È interessante notare che le analisi post-hoc di entrambi gli studi hanno mostrato inequivocabilmente una riduzione della mortalità nel gruppo di pazienti che raggiungeva i più alti volumi di convezione. Non si può escludere formalmente se questi dati derivino dal cosiddetto bias del targeting della dose (i pazienti più sani raggiungono i volumi più alti), ma è interessante notare che questi risultati sono rimasti dopo la correzione per i determinanti noti della mortalità. Inoltre, un attento esame delle caratteristiche basali dei pazienti della coorte CONTRAST HDF non ha rivelato un profilo più sano nel gruppo ad alto volume di convezione.

Recentemente, un terzo studio ha rilevato una significativa riduzione del 30% della mortalità quando l'HDF è stato applicato con un volume medio di convezione di 23,7 L per sessione, che era leggermente superiore ai volumi medi raggiunti nelle suddette prove (rispettivamente 20,7 e 19,5 L per sessione) . Complessivamente, questi risultati supportano il concetto di un effetto dose-risposta, in cui è richiesto un volume di convezione erogato minimo per mostrare un vantaggio in termini di sopravvivenza.

Quindi, si pone la questione se nella maggior parte dei pazienti sia possibile ottenere elevati volumi di convezione. In una precedente sottoanalisi di CONTRAST, è emerso che i fattori determinanti più importanti del volume di convezione raggiunto erano il tempo di trattamento e la velocità del flusso sanguigno. Inoltre, è stato notato che i volumi di convezione e la frazione di filtrazione (definita come il rapporto tra la portata dell'acqua plasmatica estratta e la portata del flusso sanguigno) differivano notevolmente per centro partecipante, suggerendo diversi modelli di pratica. Pertanto, è plausibile che l'ottimizzazione di questi fattori apparentemente modificabili, su base individuale attraverso un protocollo standardizzato dedicato, possa tradursi in un maggiore volume di convezione raggiunto.

Lo scopo di questo studio è testare la seguente ipotesi: l'emodiafiltrazione on-line (HDF) post-diluizione ad alto volume (>22 litri per trattamento) è realizzabile nella maggioranza (>75%) dei pazienti trattati con emodialisi cronica intermittente.

Questo studio è uno studio osservazionale prospettico, in cui tutti i pazienti arruolati saranno trattati mediante HDF in linea post-diluizione con l'applicazione di un protocollo standardizzato volto a massimizzare il volume di convezione.

All'inizio dello studio, i normali parametri di dialisi di ogni paziente serviranno come parametri di partenza. Inoltre, i pazienti con HDF incidente inizieranno con una frazione di filtrazione del 25% (o equivalente) in modalità post-diluizione.

Quindi, il volume di convezione verrà aumentato gradualmente ottimizzando successivamente i tre fattori determinanti più importanti. In primo luogo, il tempo di trattamento sarà aumentato a 4 ore, se possibile. In secondo luogo, il flusso sanguigno verrà aumentato di 50 ml/min per trattamento fino al raggiungimento di un valore di 400 ml/min, a condizione che vengano rispettati i limiti di sicurezza prestabiliti. In terzo luogo, la frazione di filtrazione sarà aumentata del 2% per trattamento fino a un massimo del 33% o al valore massimo raggiunto entro i limiti di sicurezza. Per tenere conto delle diverse impostazioni tra le varie macchine per dialisi utilizzate dai centri partecipanti, verrà fornita al personale infermieristico una tabella di conversione di facile utilizzo, che consentirà di trovare il parametro (flusso di sostituzione, volume di sostituzione o rapporto di sostituzione) corrispondente a la frazione di filtrazione desiderata.

Al termine del protocollo step-up, il volume di convezione raggiunto sarà valutato e confrontato con il valore iniziale. Inoltre, verrà osservato un periodo di follow-up di 8 settimane, in cui i valori massimi dei parametri mirati saranno mantenuti gli stessi, al fine di valutare se gli elevati volumi convettivi possono essere mantenuti per un periodo più lungo.