Voidaanko jokaisessa potilaassa saavuttaa suuria konvektiotilavuuksia online-laimennusjälkeisen hemodiafiltraation aikana?

Hemodialyysi (HD) on maailmanlaajuisesti yleisin käytetty munuaiskorvaushoito. Päätavoitteena on ylimääräisen nesteen ja myrkyllisten liuenneiden aineiden poistaminen potilaasta. Huolimatta nykyaikaisten dialysaattoreiden suhteellisesta tehokkuudesta HD on edelleen normaalia munuaisten toimintaa huonompi, mikä johtuu osittain niin kutsuttujen "keskimolekyylien" riittämättömästä puhdistumisesta. Toisin sanoen "ureemiset toksiinit" kerääntyvät kroonisiin HD-potilaisiin.

Keskimolekyylipainoisten ureemisten toksiinien rooli monien loppuvaiheen munuaistautiin liittyvien samanaikaisten sairauksien patogeneesissä tunnustetaan yhä enemmän. Tästä syystä on ehdotettu hypoteesia, että niiden tehostettu poistaminen voisi tarjota paremman selviytymisen. Itse asiassa HDF on tehokkain menetelmä liuenneen aineen poistamisen kannalta, koska liuenneen aineen kuljetus saavutetaan sekä diffuusiolla (erityisesti pienille molekyyleille) että konvektiolla (keskimolekyylien tärkein puhdistumareitti). Vaikka jonkin verran konvektiivista kuljetusta voidaan saavuttaa korkean virtauksen HD:llä, vain HDF:ssä suodatetun tilavuuden määrä voi saavuttaa 20 litraa tai enemmän.

Tämän ajattelun mukaisesti suoritettiin kaksi RCT:tä, joissa HDF:ää verrattiin tavalliseen hemodialyysiin joko matala- tai korkeavirtauskalvoilla. Hoidon määräys ei kuitenkaan muuttanut pääasiallista kokonaiskuolleisuuden lopputulosta kummallakaan heistä. Mielenkiintoista on, että molempien kokeiden post-hoc-analyysit osoittivat yksiselitteisesti alentunutta kuolleisuutta potilasryhmässä, joka saavutti suurimmat konvektiotilavuudet. Sitä, johtuvatko nämä tiedot niin kutsutusta annoskohdistusharhasta (terveimmät potilaat saavuttavat suurimmat määrät), ei voida muodollisesti sulkea pois, mutta on huomionarvoista, että nämä tulokset säilyivät tunnetuilla kuolleisuutta vaikuttavilla tekijöillä korjauksen jälkeen. Lisäksi CONTRAST HDF -kohortin potilaiden perusominaisuuksien huolellinen tutkiminen ei paljastanut terveellisempää profiilia suuren konvektiotilavuuden ryhmässä.

Äskettäin kolmannessa tutkimuksessa havaittiin merkitsevä 30 %:n lasku kuolleisuudessa, kun HDF:ää käytettiin keskimääräisellä konvektiotilavuudella 23,7 l per istunto, mikä oli jonkin verran korkeampi kuin edellä mainituissa kokeissa saavutetut keskimääräiset tilavuudet (vastaavasti 20,7 ja 19,5 l per istunto). . Kaiken kaikkiaan nämä havainnot tukevat käsitystä annos-vastevaikutuksesta, jossa vaaditaan minimaalisesti toimitettu konvektiotilavuus selviytymishyödyn osoittamiseksi.

Tästä syystä herää kysymys, ovatko suuret konvektiomäärät saavutettavissa suurimmalla osalla potilaista. Edellisessä CONTRASTin osa-analyysissä havaittiin, että tärkeimmät saavutetun konvektiotilavuuden määräävät tekijät olivat käsittelyaika ja verenvirtausnopeus. Lisäksi havaittiin, että konvektiotilavuudet ja suodatusfraktio (määritelty uutetun plasman veden virtausnopeuden suhteeksi veren virtausnopeuteen) vaihtelivat huomattavasti osallistuvan keskuksen mukaan, mikä viittaa erilaisiin käytäntöihin. Näin ollen on todennäköistä, että näiden näennäisesti muokattavissa olevien tekijöiden optimointi yksilöllisesti erillisen standardoidun protokollan avulla voisi johtaa korkeampaan saavutettuun konvektiotilavuuteen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on testata seuraava hypoteesi: suuri tilavuus (> 22 litraa hoitoa kohden) laimentamisen jälkeinen on-line hemodiafiltraatio (HDF) on saavutettavissa suurimmalla osalla (> 75 %) kroonista ajoittaista hemodialyysihoitoa saavista potilaista.

Tämä tutkimus on prospektiivinen havainnointitutkimus, jossa kaikkia mukana olevia potilaita hoidetaan jälkilaimennuksella on-line HDF:llä käyttäen standardoitua protokollaa, jolla pyritään maksimoimaan konvektiotilavuus.

Tutkimuksen alussa kunkin potilaan tavanomaiset dialyysiparametrit toimivat lähtöparametreina. Lisäksi sattuvat HDF-potilaat aloittavat suodatusfraktiolla 25 % (tai vastaavalla) jälkilaimennustilassa.

Sitten konvektiotilavuutta lisätään asteittain optimoimalla peräkkäin kolme tärkeintä määräävää tekijää. Ensin hoitoaikaa pidennetään 4 tuntiin, jos mahdollista. Toiseksi verenvirtausta lisätään 50 ml/min käsittelyä kohden, kunnes saavutetaan arvo 400 ml/min edellyttäen, että ennalta määritettyjä turvallisuusrajoja noudatetaan. Kolmanneksi suodatusfraktiota lisätään 2 % käsittelyä kohti enintään 33 %:iin tai maksimiarvoon turvallisuusrajojen sisällä. Osallistuvien keskusten käyttämien eri dialyysilaitteiden välisten erilaisten asetusten huomioon ottamiseksi hoitohenkilökunnalle toimitetaan helppokäyttöinen muunnostaulukko, jonka avulla voidaan löytää parametri (korvausvirtaus, korvaustilavuus tai korvaussuhde) vastaavasti. haluttu suodatusfraktio.

Step-up-protokollan lopussa saavutettu konvektiotilavuus arvioidaan ja sitä verrataan lähtöarvoon. Lisäksi noudatetaan 8 viikon seurantajaksoa, jossa tavoiteparametrien maksimiarvot pidetään ennallaan, jotta voidaan arvioida, voidaanko suuria konvektiivisia tilavuuksia ylläpitää pidempään.