Des volumes de convection élevés peuvent-ils être atteints chez chaque patient pendant l'hémodiafiltration post-dilution en ligne ?

L'hémodialyse (HD) est la thérapie de remplacement rénal la plus couramment utilisée dans le monde. L'objectif principal est l'élimination de l'excès de liquide et de solutés toxiques du patient. Malgré l'efficacité relative des dialyseurs modernes, la HD reste inférieure à la fonction rénale normale, en partie à cause de la clairance inadéquate des molécules dites "moyennes". En d'autres termes, les « toxines urémiques » s'accumulent chez les patients MH chroniques.

Le rôle des toxines urémiques de poids moléculaire moyen dans la pathogenèse de nombreuses affections comorbides associées à l'insuffisance rénale terminale est de plus en plus reconnu. Par conséquent, l'hypothèse selon laquelle leur élimination améliorée pourrait transmettre une meilleure survie a été proposée. En fait, HDF est la modalité la plus efficace en termes d'élimination du soluté, car le transport du soluté est réalisé à la fois par diffusion (en particulier pour les petites molécules) et par convection (la voie de clairance la plus importante pour les molécules moyennes). Bien qu'un certain transport convectif puisse être réalisé avec le HD à haut flux, ce n'est qu'en HDF que la quantité de volume filtré peut atteindre des valeurs de 20 litres par session ou plus.

Conformément à cette réflexion, deux ECR comparant l'HDF à l'hémodialyse standard avec des membranes à faible ou à haut débit ont été réalisés. Cependant, l'attribution du traitement n'a pas modifié le résultat principal de la mortalité toutes causes confondues dans aucun d'eux. Fait intéressant, les analyses post-hoc des deux essais ont montré sans équivoque une réduction de la mortalité dans le groupe de patients atteignant les volumes de convection les plus élevés. On ne peut formellement exclure que ces données résultent d'un soi-disant biais de ciblage de dose (les patients les plus sains atteignant les volumes les plus élevés), mais il convient de noter que ces résultats sont restés après correction des déterminants connus de la mortalité. De plus, un examen attentif des caractéristiques initiales des patients de la cohorte CONTRAST HDF n'a pas révélé de profil plus sain dans le groupe à volume de convection élevé.

Récemment, un troisième essai a trouvé une diminution significative de 30 % de la mortalité lorsque le HDF était appliqué avec un volume moyen de convection de 23,7 L par séance, ce qui était légèrement supérieur aux volumes moyens atteints dans les essais susmentionnés (respectivement 20,7 et 19,5 L par séance) . Dans l'ensemble, ces résultats appuient le concept d'un effet dose-réponse, dans lequel un volume de convection délivré au minimum est nécessaire pour montrer un avantage de survie.

Par conséquent, la question se pose de savoir si des volumes de convection élevés sont réalisables chez la majorité des patients. Dans une sous-analyse précédente de CONTRAST, il a été constaté que les déterminants les plus importants du volume de convection atteint étaient le temps de traitement et le débit sanguin. De plus, il a été noté que les volumes de convection et la fraction de filtration (définie comme le rapport entre le débit d'eau plasmatique extraite et le débit sanguin) différaient considérablement d'un centre participant à l'autre, suggérant des modèles de pratique différents. Ainsi, il est plausible que l'optimisation de ces facteurs apparemment modifiables, sur une base individuelle grâce à un protocole standardisé dédié, puisse se traduire par un volume de convection plus élevé.

Le but de cette étude est de tester l'hypothèse suivante : l'hémodiafiltration en ligne (HDF) post-dilution à haut volume (> 22 litres par traitement) est réalisable chez la majorité (> 75 %) des patients traités par hémodialyse intermittente chronique.

Cette étude est une étude observationnelle prospective, dans laquelle tous les patients inclus seront traités par HDF en ligne post-dilution avec l'application d'un protocole standardisé visant à maximiser le volume de convection.

Au début de l'étude, les paramètres habituels de dialyse de chaque patient serviront de paramètres de départ. De plus, les patients HDF incidents commenceront avec une fraction de filtration de 25 % (ou équivalent) en mode post-dilution.

Ensuite, le volume de convection sera augmenté progressivement en optimisant successivement les trois facteurs déterminants les plus importants. Premièrement, le temps de traitement sera augmenté à 4 h, si possible. Deuxièmement, le débit sanguin sera augmenté de 50 ml/min par traitement jusqu'à ce qu'une valeur de 400 ml/min soit atteinte, à condition que les limites de sécurité pré-spécifiées soient respectées. Troisièmement, la fraction de filtration sera augmentée de 2 % par traitement jusqu'à un maximum de 33 % ou la valeur maximale atteinte dans les limites de sécurité. Pour tenir compte des différents réglages entre les différentes machines de dialyse utilisées par les centres participants, une table de conversion facile à utiliser sera fournie au personnel soignant, permettant de trouver le paramètre (débit de substitution, volume de substitution ou rapport de substitution) correspondant à la fraction de filtration souhaitée.

À la fin du protocole d'intensification, le volume de convection atteint sera évalué et comparé à la valeur de départ. De plus, une période de suivi de 8 semaines, au cours de laquelle les valeurs maximales des paramètres ciblés seront conservées, sera observée afin d'évaluer si les volumes convectifs élevés peuvent être maintenus pendant une période plus longue.