Kan höga konvektionsvolymer uppnås hos varje patient under hemodiafiltrering online efter utspädning?

Hemodialys (HD) är den vanligaste njurersättningsterapin i världen. Huvudsyftet är att avlägsna överflödig vätska och giftiga lösta ämnen från patienten. Trots den relativa effektiviteten hos moderna dialysatorer förblir HD sämre än normal njurfunktion, delvis på grund av den otillräckliga clearance av så kallade "mellanmolekyler". Med andra ord ackumuleras "uremiska toxiner" hos patienter med kronisk HS.

Rollen av uremiska toxiner med medelmolekylvikt i patogenesen av många komorbida tillstånd associerade med njursjukdom i slutstadiet erkänns alltmer. Därför har hypotesen att deras förbättrade avlägsnande skulle kunna förmedla en bättre överlevnad föreslagits. Egentligen är HDF den mest effektiva modaliteten när det gäller avlägsnande av lösta ämnen, eftersom transport av lösta ämnen uppnås genom både diffusion (särskilt för små molekyler) och konvektion (den viktigaste rensningsvägen för mellanmolekyler). Även om viss konvektiv transport kan uppnås med högflux HD, är det bara i HDF som kan mängden filtrerad volym nå värden på 20 liter per session eller mer.

I linje med detta tänkande utfördes två RCT som jämförde HDF med standardhemodialys med antingen låg- eller högflödesmembran. Behandlingstilldelningen förändrade dock inte det primära resultatet av dödlighet av alla orsaker hos ingen av dem. Intressant nog visade post-hoc-analyser från båda försöken otvetydigt minskad dödlighet i patientgruppen som uppnådde de högsta konvektionsvolymerna. Huruvida dessa data är ett resultat av så kallad dos-targeting bias (de friskaste patienterna når de högsta volymerna) kan inte formellt uteslutas, men det är anmärkningsvärt att dessa resultat kvarstod efter korrigering för kända dödlighetsbestämningsfaktorer. Dessutom avslöjade noggrann undersökning av patienternas baslinjeegenskaper hos CONTRAST HDF-kohorten inte en hälsosammare profil bland gruppen med hög konvektionsvolym.

Nyligen fann en tredje studie en signifikant 30 % minskning av dödligheten när HDF applicerades med en genomsnittlig konvektionsvolym på 23,7 L per session, vilket var något högre än de genomsnittliga volymerna som uppnåddes i de ovannämnda försöken (20,7 respektive 19,5 L per session) . Sammantaget stöder dessa fynd konceptet med en dos-responseffekt, där en minimalt tillförd konvektionsvolym krävs för att visa en överlevnadsfördel.

Därför uppstår frågan om höga konvektionsvolymer kan uppnås hos majoriteten av patienterna. I en tidigare delanalys av CONTRAST fann man att de viktigaste bestämningsfaktorerna för uppnådd konvektionsvolym var behandlingstid och blodflödeshastighet. Dessutom noterades att konvektionsvolymer och filtreringsfraktion (definierad som förhållandet mellan extraherat plasmavattenflöde och blodflödeshastighet) skilde sig markant per deltagande center, vilket tyder på olika övningsmönster. Således är det troligt att optimeringen av dessa till synes till synes modifierbara faktorer, på individuell basis genom ett dedikerat standardiserat protokoll, skulle kunna översättas till en högre uppnådd konvektionsvolym.

Syftet med denna studie är att testa följande hypotes: högvolym (>22 liter per behandling) post-dilution on-line hemodiafiltration (HDF) är möjlig i majoriteten (>75%) av patienter som behandlas med kronisk intermittent hemodialys.

Denna studie är en prospektiv observationsstudie, där alla inskrivna patienter kommer att behandlas med post-spädning online HDF med tillämpning av ett standardiserat protokoll som syftar till att maximera konvektionsvolymen.

I början av studien kommer varje patients vanliga dialysparametrar att fungera som startparametrar. Dessutom kommer incidenter med HDF-patienter att börja med en filtreringsfraktion på 25 % (eller motsvarande) på ett efterspädningsläge.

Därefter kommer konvektionsvolymen att ökas stegvis genom att successivt optimera de tre viktigaste bestämmande faktorerna. Först kommer behandlingstiden att ökas till 4 timmar, om möjligt. För det andra kommer blodflödet att ökas med 50 ml/min per behandling tills ett värde på 400 ml/min uppnås, förutsatt att fördefinierade säkerhetsgränser respekteras. För det tredje kommer filtreringsfraktionen att ökas med 2 % per behandling upp till maximalt 33 % eller det maximalt uppnådda värdet inom säkerhetsgränserna. För att ta hänsyn till olika inställningar mellan de olika dialysmaskinerna som används av de deltagande centra, kommer en lättanvänd konverteringstabell att tillhandahållas vårdpersonalen, som gör det möjligt att hitta parametern (substitutionsflöde, substitutionsvolym eller substitutionsförhållande) som motsvarar den önskade filtreringsfraktionen.

I slutet av uppstegsprotokollet kommer den uppnådda konvektionsvolymen att bedömas och jämföras med startvärdet. Dessutom kommer en uppföljningsperiod på 8 veckor, under vilken de maximala värdena för de riktade parametrarna kommer att hållas desamma, för att bedöma om de höga konvektiva volymerna kan bibehållas under en längre period.