É possível atingir altos volumes de convecção em cada paciente durante a hemodiafiltração online pós-diluição?

A hemodiálise (HD) é a terapia renal substitutiva mais utilizada em todo o mundo. O objetivo principal é a remoção do excesso de fluido e solutos tóxicos do paciente. Apesar da relativa eficiência dos dialisadores modernos, a HD permanece inferior à função renal normal, em parte devido à depuração inadequada das chamadas 'moléculas intermediárias'. Em outras palavras, 'toxinas urêmicas' se acumulam em pacientes crônicos de HD.

O papel das toxinas urêmicas de peso molecular médio na patogênese de muitas comorbidades associadas à doença renal terminal é cada vez mais reconhecido. Portanto, foi proposta a hipótese de que sua remoção aprimorada poderia transmitir uma melhor sobrevida. Na verdade, HDF é a modalidade mais eficaz em termos de remoção de soluto, porque o transporte de soluto é alcançado tanto por difusão (especialmente para moléculas pequenas) quanto por convecção (a rota de depuração mais importante para moléculas intermediárias). Embora algum transporte convectivo possa ser alcançado com HD de alto fluxo, apenas em HDF a quantidade de volume filtrado pode atingir valores de 20 litros por sessão ou mais.

De acordo com esse pensamento, foram realizados dois RCTs comparando a HDF à hemodiálise padrão com membranas de baixo ou alto fluxo. No entanto, a atribuição de tratamento não alterou o desfecho primário de mortalidade por todas as causas em nenhum deles. Curiosamente, as análises post-hoc de ambos os ensaios mostraram inequivocamente uma mortalidade reduzida no grupo de pacientes que alcançou os maiores volumes de convecção. Se esses dados resultam do chamado viés de direcionamento de dose (os pacientes mais saudáveis ​​atingindo os volumes mais altos) não pode ser formalmente excluído, mas é digno de nota que esses resultados permaneceram após a correção para determinantes conhecidos de mortalidade. Além disso, um exame cuidadoso das características basais dos pacientes da coorte CONTRAST HDF não revelou um perfil mais saudável entre o grupo de alto volume de convecção.

Recentemente, um terceiro ensaio encontrou uma diminuição significativa de 30% na mortalidade quando HDF foi aplicado com um volume médio de convecção de 23,7 L por sessão, que foi um pouco maior do que os volumes médios alcançados nos ensaios acima mencionados (respectivamente 20,7 e 19,5 L por sessão) . Juntos, esses achados suportam o conceito de um efeito dose-resposta, no qual um volume de convecção minimamente distribuído é necessário para mostrar um benefício de sobrevivência.

Portanto, surge a questão de saber se altos volumes de convecção são alcançáveis ​​na maioria dos pacientes. Em uma subanálise anterior do CONTRAST, descobriu-se que os determinantes mais importantes do volume de convecção alcançado foram o tempo de tratamento e a taxa de fluxo sanguíneo. Além disso, observou-se que os volumes de convecção e a fração de filtração (definida como a razão entre a taxa de fluxo de água extraída do plasma e a taxa de fluxo sanguíneo) diferiam acentuadamente por centro participante, sugerindo diferentes padrões de prática. Assim, é plausível que a otimização desses fatores aparentemente aparentemente modificáveis, individualmente por meio de um protocolo padronizado dedicado, possa se traduzir em um maior volume de convecção alcançado.

O objetivo deste estudo é testar a seguinte hipótese: a hemodiafiltração on-line pós-diluição (HDF) de alto volume (> 22 litros por tratamento) é alcançável na maioria (> 75%) dos pacientes tratados com hemodiálise intermitente crônica.

Este estudo é um estudo observacional prospectivo, no qual todos os pacientes incluídos serão tratados por HDF on-line pós-diluição com a aplicação de um protocolo padronizado visando maximizar o volume de convecção.

No início do estudo, os parâmetros habituais de diálise de cada paciente servirão como parâmetros iniciais. Além disso, os pacientes com HDF incidente começarão com uma fração de filtração de 25% (ou equivalente) em um modo de pós-diluição.

Em seguida, o volume de convecção será aumentado passo a passo, otimizando sucessivamente os três fatores determinantes mais importantes. Primeiro, o tempo de tratamento será aumentado para 4 horas, se possível. Em segundo lugar, o fluxo sanguíneo será aumentado em 50 mL/min por tratamento até atingir um valor de 400 mL/min, desde que os limites de segurança pré-especificados sejam respeitados. Em terceiro lugar, a fração de filtração será aumentada em 2% por tratamento até um máximo de 33% ou o valor máximo alcançado dentro dos limites de segurança. Para ter em conta as diferentes configurações entre as várias máquinas de diálise utilizadas pelos centros participantes, será fornecida ao pessoal de enfermagem uma tabela de conversão de fácil utilização, permitindo encontrar o parâmetro (fluxo de substituição, volume de substituição ou relação de substituição) correspondente a a fração de filtração desejada.

No final do protocolo de aumento, o volume de convecção alcançado será avaliado e comparado com o valor inicial. Além disso, um período de acompanhamento de 8 semanas, em que os valores máximos dos parâmetros-alvo serão mantidos os mesmos, será observado para avaliar se os altos volumes convectivos podem ser mantidos por um período mais longo.