Elérhető-e nagy konvekciós térfogat minden páciensben az online hígítás utáni hemodiafiltráció során?

A hemodialízis (HD) a leggyakrabban alkalmazott vesepótló kezelés világszerte. A fő cél a felesleges folyadék és a mérgező anyagok eltávolítása a betegből. A modern dializátorok viszonylagos hatékonysága ellenére a HD továbbra is elmarad a normál veseműködéstől, részben az úgynevezett „középső molekulák” nem megfelelő kiürülése miatt. Más szóval, az „urémiás toxinok” felhalmozódnak a krónikus HD betegekben.

A közepes molekulatömegű urémiás toxinok szerepe a végstádiumú vesebetegséggel összefüggő számos társbetegség patogenezisében egyre inkább felismerhető. Ezért azt a hipotézist javasolták, hogy fokozott eltávolításuk jobb túlélést jelenthet. Valójában a HDF a leghatékonyabb módja az oldott anyag eltávolításának, mivel az oldott anyag transzportja diffúzióval (különösen kis molekulák esetén) és konvekcióval (a középső molekulák legfontosabb kiürülési útja) is megvalósul. Bár a nagy fluxusú HD-vel bizonyos konvektív transzport is elérhető, csak HDF-ben érheti el a szűrt térfogat mennyisége a munkamenetenkénti 20 litert vagy azt meghaladó értéket.

Ezzel a gondolattal összhangban két RCT-t végeztek, amelyek összehasonlították a HDF-et a standard hemodialízissel, alacsony vagy magas fluxusú membránokkal. A kezelés kijelölése azonban egyiküknél sem változtatta meg az összes okból bekövetkezett halálozás elsődleges kimenetelét. Érdekes módon mindkét vizsgálat post-hoc elemzése egyértelműen csökkent mortalitást mutatott a legnagyobb konvekciós térfogatot elérő betegcsoportban. Formálisan nem zárható ki, hogy ezek az adatok az úgynevezett dózis-célzási torzításból származnak (a legegészségesebb betegek érik el a legnagyobb mennyiséget), de figyelemre méltó, hogy ezek az eredmények a mortalitás ismert meghatározóival való korrekció után is megmaradtak. Ezenkívül a CONTRAST HDF kohorsz betegek kiindulási jellemzőinek gondos vizsgálata nem mutatott egészségesebb profilt a nagy konvekciós térfogatú csoportban.

A közelmúltban egy harmadik kísérlet szignifikáns, 30%-os mortalitáscsökkenést mutatott ki, amikor a HDF-et 23,7 literes átlagos konvekciós térfogattal alkalmazták, ami valamivel magasabb volt, mint a fent említett kísérletekben elért átlagos térfogat (20,7 és 19,5 liter munkamenetenként). . Összességében ezek az eredmények alátámasztják a dózis-válasz hatás koncepcióját, amelyben minimálisan szállított konvekciós térfogat szükséges a túlélési előny kimutatásához.

Felmerül tehát a kérdés, hogy a betegek többségénél elérhető-e nagy konvekciós térfogat. A CONTRAST egy korábbi részelemzése során azt találták, hogy az elért konvekciós térfogat legfontosabb meghatározói a kezelési idő és a véráramlás sebessége. Ezenkívül megjegyezték, hogy a konvekciós térfogatok és a szűrési frakció (amelyet a kivont plazma víz áramlási sebességének és a véráramlás sebességének arányaként határoztak meg) jelentősen különbözött résztvevő központonként, ami eltérő gyakorlati mintákat sugall. Így valószínű, hogy ezeknek a látszólag módosítható tényezőknek egyenkénti optimalizálása egy dedikált szabványosított protokollon keresztül nagyobb konvekciós térfogatot eredményezhet.

A tanulmány célja a következő hipotézis tesztelése: a krónikus intermittáló hemodialízissel kezelt betegek többségénél (>75%) nagy térfogatú (>22 liter kezelésenként) hígítás utáni on-line hemodiafiltráció (HDF) elérhető.

Ez a tanulmány egy prospektív megfigyeléses vizsgálat, amelyben minden beiratkozott beteget utólagos hígítású on-line HDF-el kezelnek, a konvekciós térfogat maximalizálását célzó szabványos protokoll alkalmazásával.

A vizsgálat kezdetén minden páciens szokásos dialízisparaméterei szolgálnak kiindulási paraméterként. Ezenkívül az incidens HDF-betegek 25%-os (vagy azzal egyenértékű) szűrési frakcióval kezdik az utóhígítási módot.

Ezután a konvekciós térfogatot fokozatosan növeljük a három legfontosabb meghatározó tényező egymás utáni optimalizálásával. Először is, ha lehetséges, a kezelési idő 4 órára nő. Másodszor, a véráramlást kezelésenként 50 ml/perccel növeljük a 400 ml/perc érték eléréséig, feltéve, hogy az előre meghatározott biztonsági határértékeket betartják. Harmadszor, a szűrési frakciót kezelésenként 2%-kal növelik, legfeljebb 33%-ig, vagy a biztonsági határokon belül elért maximális értékig. A részt vevő központok által használt különböző dializáló gépek eltérő beállításainak figyelembevétele érdekében az ápolószemélyzet egy könnyen használható konverziós táblázatot kap, amely lehetővé teszi a paraméternek megfelelő paraméter (helyettesítési áramlás, helyettesítési térfogat vagy helyettesítési arány) megtalálását. a kívánt szűrési frakciót.

A fokozási protokoll végén az elért konvekciós térfogatot értékeljük és összehasonlítjuk a kiindulási értékkel. Ezen túlmenően egy 8 hetes követési időszakot kell betartani, amelyben a megcélzott paraméterek maximális értékei változatlanok maradnak, annak felmérésére, hogy a nagy konvekciós térfogatok hosszabb ideig tarthatók-e.