Могут ли быть достигнуты высокие объемы конвекции у каждого пациента во время онлайн-гемодиафильтрации с постразбавлением?

Гемодиализ (ГД) является наиболее распространенным методом заместительной почечной терапии во всем мире. Главной задачей является удаление из организма пациента избыточной жидкости и токсичных растворенных веществ. Несмотря на относительную эффективность современных диализаторов, ГД остается хуже нормальной функции почек, отчасти из-за неадекватного клиренса так называемых «средних молекул». Другими словами, у хронических больных БХ накапливаются «уремические токсины».

Роль уремических токсинов средней молекулярной массы в патогенезе многих сопутствующих заболеваний, связанных с терминальной стадией почечной недостаточности, все больше признается. Следовательно, была предложена гипотеза о том, что их усиленное удаление может способствовать лучшей выживаемости. На самом деле ГДФ является наиболее эффективным способом удаления растворенных веществ, поскольку перенос растворенных веществ осуществляется как за счет диффузии (особенно для малых молекул), так и за счет конвекции (наиболее важный путь очистки для средних молекул). Хотя некоторый конвективный перенос может быть достигнут с помощью высокопоточного ГД, только при ГДФ количество отфильтрованного объема может достигать значений 20 литров за сеанс или более.

В соответствии с этим мнением было проведено два РКИ, сравнивающих ГДФ со стандартным гемодиализом с мембранами с низким или высоким потоком. Однако назначение лечения не изменило первичный исход смертности от всех причин ни в одном из них. Интересно, что апостериорный анализ обоих исследований однозначно показал снижение смертности в группе пациентов, достигших самых высоких объемов конвекции. Нельзя формально исключить, являются ли эти данные следствием так называемой систематической ошибки таргетирования дозы (самые здоровые пациенты достигают самых высоких объемов), но следует отметить, что эти результаты остались после поправки на известные детерминанты смертности. Кроме того, тщательное изучение исходных характеристик пациентов из когорты CONTRAST HDF не выявило более здорового профиля в группе с высоким объемом конвекции.

Недавно третье исследование показало значительное снижение смертности на 30% при применении ГДФ со средним объемом конвекции 23,7 л за сеанс, что несколько выше средних объемов, достигнутых в вышеупомянутых исследованиях (соответственно 20,7 и 19,5 л за сеанс). . В целом, эти результаты подтверждают концепцию эффекта доза-реакция, при котором требуется минимально доставляемый конвекционный объем, чтобы показать пользу для выживания.

Следовательно, возникает вопрос, достижимы ли высокие объемы конвекции у большинства пациентов. В предыдущем суб-анализе CONTRAST было обнаружено, что наиболее важными факторами, определяющими достигнутый объем конвекции, были время лечения и скорость кровотока. Более того, было отмечено, что конвекционные объемы и фракция фильтрации (определяемые как отношение скорости потока экстрагированной воды плазмы к скорости кровотока) заметно различались для каждого участвующего центра, что свидетельствует о различных схемах практики. Таким образом, вполне вероятно, что оптимизация этих, казалось бы, модифицируемых факторов на индивидуальной основе с помощью специального стандартизированного протокола может привести к более высокому достигнутому объему конвекции.

Целью данного исследования является проверка следующей гипотезы: высокообъемная (> 22 литров на сеанс) гемодиафильтрация в реальном времени (ГДФ) с постразбавлением достижима у большинства (> 75%) пациентов, получающих хронический прерывистый гемодиализ.

Это исследование является проспективным обсервационным исследованием, в котором все зарегистрированные пациенты будут лечиться с помощью ГДФ в режиме реального времени после разбавления с применением стандартизированного протокола, направленного на максимальное увеличение объема конвекции.

В начале исследования обычные параметры диализа каждого пациента будут служить начальными параметрами. Кроме того, пациенты с ГДФ начинают с фракции фильтрации 25 % (или эквивалентной) в режиме постразбавления.

Затем объем конвекции будет увеличиваться ступенчато путем последовательной оптимизации трех наиболее важных определяющих факторов. Во-первых, время обработки будет увеличено до 4 часов, если это возможно. Во-вторых, кровоток будет увеличиваться на 50 мл/мин за процедуру до достижения значения 400 мл/мин, при условии соблюдения предварительно установленных пределов безопасности. В-третьих, фракция фильтрации будет увеличена на 2% за обработку до максимума 33% или максимально достигнутого значения в пределах безопасности. Чтобы учесть различные настройки различных диализных аппаратов, используемых участвующими центрами, медицинскому персоналу будет предоставлена ​​простая в использовании таблица преобразования, позволяющая найти параметр (поток замещения, объем замещения или коэффициент замещения), соответствующий желаемая фракция фильтрации.

В конце пошагового протокола будет оцениваться достигнутый объем конвекции и сравниваться с начальным значением. Кроме того, будет наблюдаться последующий период продолжительностью 8 недель, в течение которого максимальные значения целевых параметров будут оставаться неизменными, чтобы оценить, можно ли поддерживать высокие конвективные объемы в течение более длительного периода.