Lze dosáhnout vysokých objemů konvekce u každého pacienta během online post-diluční hemodiafiltrace?

Hemodialýza (HD) je celosvětově nejběžněji používanou terapií náhrady ledvin. Hlavním cílem je odstranění přebytečné tekutiny a toxických solutů z pacienta. Navzdory relativní účinnosti moderních dialyzátorů zůstává HD horší než normální funkce ledvin, částečně kvůli nedostatečné clearance takzvaných „středních molekul“. Jinými slovy, „uremické toxiny“ se hromadí u chronických HD pacientů.

Role uremických toxinů střední molekulové hmotnosti v patogenezi mnoha komorbidních stavů spojených s konečným stádiem onemocnění ledvin je stále více uznávána. Proto byla navržena hypotéza, že jejich zvýšené odstranění by mohlo zprostředkovat lepší přežití. HDF je ve skutečnosti nejúčinnější modalitou z hlediska odstraňování rozpuštěné látky, protože transportu rozpuštěné látky je dosaženo jak difúzí (zejména u malých molekul), tak konvekcí (nejdůležitější cesta clearance pro střední molekuly). I když lze u HD s vysokým tokem dosáhnout určitého konvekčního transportu, pouze u HDF může množství filtrovaného objemu dosáhnout hodnot 20 litrů na relaci nebo více.

V souladu s tímto myšlením byly provedeny dvě RCT srovnávající HDF se standardní hemodialýzou s nízkoprůtokovými nebo vysokoprůtokovými membránami. Přiřazení léčby však nezměnilo primární výsledek mortality ze všech příčin ani u jednoho z nich. Je zajímavé, že post-hoc analýzy z obou studií jednoznačně prokázaly sníženou mortalitu ve skupině pacientů dosahující nejvyšších konvekčních objemů. Zda tyto údaje vyplývají z tzv. zkreslení cílení dávek (nejzdravější pacienti dosahující nejvyšších objemů) nelze formálně vyloučit, ale je pozoruhodné, že tyto výsledky zůstaly zachovány i po korekci na známé determinanty mortality. Navíc pečlivé zkoumání výchozích charakteristik pacientů kohorty CONTRAST HDF neodhalilo zdravější profil ve skupině s vysokým konvekčním objemem.

Nedávno třetí studie zjistila významný 30% pokles úmrtnosti, když byla aplikována HDF se středním konvekčním objemem 23,7 l na sezení, což bylo poněkud vyšší než průměrné objemy dosažené ve výše uvedených studiích (v tomto pořadí 20,7 a 19,5 l na sezení). . Celkově tato zjištění podporují koncepci účinku závislosti odpovědi na dávce, kdy je k prokázání přínosu pro přežití vyžadován minimální dodaný konvekční objem.

Vyvstává tedy otázka, zda jsou u většiny pacientů dosažitelné vysoké objemy konvekce. V předchozí dílčí analýze CONTRAST bylo zjištěno, že nejdůležitějšími determinanty dosaženého konvekčního objemu byla doba ošetření a rychlost průtoku krve. Kromě toho bylo zaznamenáno, že konvekční objemy a filtrační frakce (definované jako poměr rychlosti průtoku extrahované plazmové vody k rychlosti průtoku krve) se v jednotlivých zúčastněných centrech výrazně lišily, což naznačuje různé vzory praxe. Je tedy pravděpodobné, že optimalizace těchto zdánlivě modifikovatelných faktorů na individuálním základě prostřednictvím specializovaného standardizovaného protokolu by se mohla promítnout do vyššího dosaženého konvekčního objemu.

Cílem této studie je ověřit následující hypotézu: vysokoobjemová (>22 litrů na ošetření) postdiluční on-line hemodiafiltrace (HDF) je dosažitelná u většiny (>75 %) pacientů léčených chronickou intermitentní hemodialýzou.

Tato studie je prospektivní observační studií, ve které budou všichni zařazení pacienti léčeni post-diluční on-line HDF s aplikací standardizovaného protokolu zaměřeného na maximalizaci konvekčního objemu.

Na začátku studie budou jako výchozí parametry sloužit obvyklé parametry dialýzy každého pacienta. Kromě toho pacienti s výskytem HDF začnou s filtrační frakcí 25 % (nebo ekvivalentem) v režimu po zředění.

Poté bude objem konvekce postupně zvyšován postupnou optimalizací tří nejdůležitějších určujících faktorů. Za prvé, doba léčby se prodlouží na 4 hodiny, pokud je to možné. Za druhé, průtok krve se zvýší o 50 ml/min na ošetření, dokud nebude dosaženo hodnoty 400 ml/min, za předpokladu, že budou dodrženy předem stanovené bezpečnostní limity. Za třetí, filtrační podíl se zvýší o 2 % na ošetření až do maxima 33 % nebo maximálně dosažené hodnoty v rámci bezpečnostních limitů. Aby bylo možné zohlednit různá nastavení mezi různými dialyzačními přístroji používanými zúčastněnými centry, bude ošetřujícímu personálu poskytnuta snadno použitelná převodní tabulka, která umožní najít parametr (tok substituce, objem substituce nebo poměr substituce) odpovídající požadovanou filtrační frakci.

Na konci step-up protokolu bude vyhodnocen dosažený konvekční objem a porovnán s výchozí hodnotou. Navíc bude sledováno období 8 týdnů, ve kterém budou maximální hodnoty cílových parametrů zachovány stejné, aby bylo možné posoudit, zda lze vysoké konvektivní objemy udržet po delší dobu.