¿Se pueden lograr altos volúmenes de convección en cada paciente durante la hemodiafiltración posdilucional en línea?

La hemodiálisis (HD) es la terapia de reemplazo renal más utilizada en todo el mundo. El objetivo principal es la eliminación del exceso de líquidos y solutos tóxicos del paciente. A pesar de la relativa eficacia de los dializadores modernos, la HD sigue siendo inferior a la función renal normal, en parte debido a la depuración inadecuada de las denominadas "moléculas intermedias". En otras palabras, las 'toxinas urémicas' se acumulan en pacientes con EH crónica.

Cada vez se reconoce más el papel de las toxinas urémicas de peso molecular medio en la patogenia de muchas enfermedades comórbidas asociadas con la enfermedad renal terminal. Por lo tanto, se ha propuesto la hipótesis de que su mayor eliminación podría transmitir una mejor supervivencia. En realidad, HDF es la modalidad más efectiva en términos de eliminación de solutos, porque el transporte de solutos se logra tanto por difusión (especialmente para moléculas pequeñas) como por convección (la vía de eliminación más importante para moléculas medianas). Aunque se puede lograr cierto transporte convectivo con HD de alto flujo, solo en HDF la cantidad de volumen filtrado puede alcanzar valores de 20 litros por sesión o más.

De acuerdo con este pensamiento, se realizaron dos ECA que compararon la HDF con la hemodiálisis estándar con membranas de bajo o alto flujo. Sin embargo, la asignación del tratamiento no alteró el resultado primario de mortalidad por todas las causas en ninguno de ellos. Curiosamente, los análisis post-hoc de ambos ensayos mostraron inequívocamente una mortalidad reducida en el grupo de pacientes que logró los volúmenes de convección más altos. No se puede excluir formalmente si estos datos son el resultado del llamado sesgo de dosis objetivo (los pacientes más sanos alcanzan los volúmenes más altos), pero cabe señalar que estos resultados se mantuvieron después de la corrección de los determinantes conocidos de mortalidad. Además, un examen cuidadoso de las características iniciales de los pacientes de la cohorte CONTRAST HDF no reveló un perfil más saludable entre el grupo de alto volumen de convección.

Recientemente, un tercer ensayo encontró una disminución significativa del 30 % en la mortalidad cuando se aplicó HDF con un volumen de convección medio de 23,7 l por sesión, algo superior a los volúmenes medios alcanzados en los ensayos mencionados (20,7 y 19,5 l por sesión, respectivamente). . En conjunto, estos hallazgos respaldan el concepto de un efecto dosis-respuesta, en el que se requiere un volumen de convección mínimo para mostrar un beneficio de supervivencia.

Por lo tanto, surge la pregunta de si se pueden lograr altos volúmenes de convección en la mayoría de los pacientes. En un subanálisis anterior de CONTRAST, se encontró que los determinantes más importantes del volumen de convección logrado eran el tiempo de tratamiento y la tasa de flujo sanguíneo. Además, se observó que los volúmenes de convección y la fracción de filtración (definida como la relación entre la tasa de flujo de agua del plasma extraído y la tasa de flujo sanguíneo) diferían notablemente según el centro participante, lo que sugiere diferentes patrones de práctica. Por lo tanto, es plausible que la optimización de estos factores aparentemente aparentemente modificables, de forma individual a través de un protocolo estandarizado dedicado, pueda traducirse en un mayor volumen de convección logrado.

El objetivo de este estudio es probar la siguiente hipótesis: la hemodiafiltración en línea (HDF) posdilucional de alto volumen (>22 litros por tratamiento) se puede lograr en la mayoría (>75 %) de los pacientes tratados con hemodiálisis intermitente crónica.

Este estudio es un estudio observacional prospectivo, en el que todos los pacientes inscritos serán tratados con HDF en línea posdilución con la aplicación de un protocolo estandarizado con el objetivo de maximizar el volumen de convección.

Al comienzo del estudio, los parámetros habituales de diálisis de cada paciente servirán como parámetros de partida. Además, los pacientes HDF incidentes comenzarán con una fracción de filtración del 25 % (o equivalente) en un modo de postdilución.

Luego, el volumen de convección aumentará gradualmente optimizando sucesivamente los tres factores determinantes más importantes. En primer lugar, se aumentará el tiempo de tratamiento a 4 h, si es posible. En segundo lugar, se aumentará el flujo sanguíneo en 50 ml/min por tratamiento hasta alcanzar un valor de 400 ml/min, siempre que se respeten los límites de seguridad preestablecidos. En tercer lugar, la fracción de filtración se incrementará en un 2 % por tratamiento hasta un máximo del 33 % o el valor máximo alcanzado dentro de los límites de seguridad. Para tener en cuenta las diferentes configuraciones entre las distintas máquinas de diálisis utilizadas por los centros participantes, se facilitará al personal de enfermería una tabla de conversión de fácil manejo que permita encontrar el parámetro (flujo de sustitución, volumen de sustitución o ratio de sustitución) correspondiente a la fracción de filtración deseada.

Al final del protocolo de incremento, el volumen de convección logrado se evaluará y comparará con el valor inicial. Además, se observará un período de seguimiento de 8 semanas, en el que se mantendrán los valores máximos de los parámetros objetivo, para evaluar si se pueden mantener los altos volúmenes convectivos durante un período más largo.