Kunnen bij elke patiënt hoge convectievolumes worden bereikt tijdens online hemodiafiltratie na verdunning?

Hemodialyse (HD) is wereldwijd de meest gebruikte nierfunctievervangende therapie. Het belangrijkste doel is het verwijderen van overtollig vocht en toxische opgeloste stoffen van de patiënt. Ondanks de relatieve efficiëntie van moderne dialysatoren, blijft de ZvH inferieur aan de normale nierfunctie, deels vanwege de onvoldoende klaring van zogenaamde 'middenmoleculen'. Met andere woorden, 'uremische toxines' stapelen zich op bij chronische ZvH-patiënten.

De rol van uremische toxinen met een gemiddeld molecuulgewicht in de pathogenese van vele comorbide aandoeningen geassocieerd met nierziekte in het eindstadium wordt steeds meer erkend. Daarom is de hypothese voorgesteld dat hun verbeterde verwijdering een betere overleving zou kunnen opleveren. Eigenlijk is HDF de meest effectieve modaliteit in termen van verwijdering van opgeloste stoffen, omdat transport van opgeloste stoffen wordt bereikt door zowel diffusie (vooral voor kleine moleculen) als convectie (de belangrijkste klaringsroute voor middenmoleculen). Hoewel enig convectief transport kan worden bereikt met high-flux HD, kan alleen in HDF de hoeveelheid gefilterd volume waarden bereiken van 20 liter per sessie of meer.

In overeenstemming met deze gedachte werden twee RCT's uitgevoerd waarin HDF werd vergeleken met standaard hemodialyse met low- of high-flux membranen. De toewijzing van de behandeling veranderde echter bij geen van beide de primaire uitkomst van sterfte door alle oorzaken. Interessant is dat post-hoc analyses van beide onderzoeken ondubbelzinnig een verminderde mortaliteit lieten zien in de patiëntengroep die de hoogste convectievolumes bereikte. Of deze gegevens het resultaat zijn van zogenaamde dosis-targeting bias (de gezondste patiënten bereiken de hoogste volumes) kan formeel niet worden uitgesloten, maar het is opmerkelijk dat deze resultaten bleven bestaan ​​na correctie voor bekende determinanten van sterfte. Bovendien bracht zorgvuldig onderzoek van de uitgangskenmerken van de patiënten van het CONTRAST HDF-cohort geen gezonder profiel aan het licht bij de groep met een hoog convectievolume.

Onlangs vond een derde onderzoek een significante afname van 30% in mortaliteit wanneer HDF werd toegepast met een gemiddeld convectievolume van 23,7 l per sessie, wat iets hoger was dan de gemiddelde volumes die werden bereikt in de bovengenoemde onderzoeken (respectievelijk 20,7 en 19,5 l per sessie). . Al met al ondersteunen deze bevindingen het concept van een dosis-responseffect, waarbij een minimaal geleverd convectievolume vereist is om een ​​overlevingsvoordeel te laten zien.

Daarom rijst de vraag of hoge convectievolumes haalbaar zijn bij de meeste patiënten. In een eerdere subanalyse van CONTRAST bleek dat de belangrijkste determinanten van het bereikte convectievolume behandeltijd en bloedstroomsnelheid waren. Bovendien werd opgemerkt dat convectievolumes en filtratiefractie (gedefinieerd als de verhouding tussen het debiet van geëxtraheerd plasmawater en het bloeddebiet) aanzienlijk verschilden per deelnemend centrum, wat wijst op verschillende praktijkpatronen. Het is dus aannemelijk dat de optimalisatie van deze ogenschijnlijk aanpasbare factoren, op individuele basis via een speciaal gestandaardiseerd protocol, zich zou kunnen vertalen in een hoger bereikt convectievolume.

Het doel van deze studie is om de volgende hypothese te testen: hoogvolume (>22 liter per behandeling) post-dilution on-line hemodiafiltratie (HDF) is haalbaar bij de meerderheid (>75%) van de patiënten die worden behandeld met chronische intermitterende hemodialyse.

Deze studie is een prospectieve observationele studie, waarin alle ingeschreven patiënten zullen worden behandeld met on-line HDF na verdunning met de toepassing van een gestandaardiseerd protocol gericht op het maximaliseren van het convectievolume.

Aan het begin van het onderzoek dienen de gebruikelijke dialyseparameters van elke patiënt als startparameters. Bovendien beginnen incidentele HDF-patiënten met een filtratiefractie van 25% (of equivalent) in een post-dilutiemodus.

Vervolgens wordt het convectievolume stapsgewijs vergroot door achtereenvolgens de drie belangrijkste bepalende factoren te optimaliseren. Ten eerste wordt de behandeltijd indien mogelijk verlengd tot 4 uur. Ten tweede wordt de doorbloeding verhoogd met 50 ml/min per behandeling totdat een waarde van 400 ml/min wordt bereikt, op voorwaarde dat de vooraf gespecificeerde veiligheidslimieten worden gerespecteerd. Ten derde wordt de filtratiefractie verhoogd met 2% per behandeling tot een maximum van 33% of de maximaal bereikte waarde binnen veiligheidsgrenzen. Om rekening te houden met de verschillende instellingen tussen de verschillende dialyseapparaten die door de deelnemende centra worden gebruikt, zal het verplegend personeel een gebruiksvriendelijke conversietabel ter beschikking worden gesteld, waarmee de parameter (substitutiestroom, substitutievolume of substitutieverhouding) die overeenkomt met de gewenste filtratiefractie.

Aan het einde van het step-up protocol wordt het bereikte convectievolume beoordeeld en vergeleken met de startwaarde. Daarnaast wordt een follow-up periode van 8 weken in acht genomen, waarin de maximale waarden van de beoogde parameters gelijk blijven, om te beoordelen of de hoge convectievolumes gedurende een langere periode kunnen worden gehandhaafd.