Kan høye konveksjonsvolumer oppnås hos hver pasient under online post-fortynning hemodiafiltrering?

Hemodialyse (HD) er den mest brukte nyreerstatningsterapien på verdensbasis. Hovedmålet er fjerning av overflødig væske og giftige oppløste stoffer fra pasienten. Til tross for den relative effektiviteten til moderne dialysatorer, forblir HS dårligere enn normal nyrefunksjon, delvis på grunn av utilstrekkelig klaring av såkalte "midtmolekyler". Med andre ord akkumuleres 'uremiske toksiner' hos kroniske HS-pasienter.

Rollen til uremiske toksiner med middels molekylvekt i patogenesen av mange komorbide tilstander assosiert med nyresykdom i sluttstadiet blir stadig mer anerkjent. Derfor er hypotesen om at deres forbedrede fjerning kan gi en bedre overlevelse blitt foreslått. Faktisk er HDF den mest effektive modaliteten når det gjelder fjerning av løse stoffer, fordi transport av løse stoffer oppnås ved både diffusjon (spesielt for små molekyler) og konveksjon (den viktigste klaringsveien for mellommolekyler). Selv om noe konvektiv transport kan oppnås med høyflux HD, er det bare i HDF som kan mengden filtrert volum nå verdier på 20 liter per økt eller mer.

I tråd med denne tenkningen ble det utført to RCT-er som sammenlignet HDF med standard hemodialyse med enten lav- eller høyfluksmembraner. Behandlingstildelingen endret imidlertid ikke det primære utfallet av dødelighet av alle årsaker hos ingen av dem. Interessant nok viste post-hoc analyser fra begge studiene utvetydig redusert dødelighet i pasientgruppen som oppnådde de høyeste konveksjonsvolumene. Hvorvidt disse dataene er et resultat av såkalt dose-targeting bias (de sunneste pasientene når de høyeste volumene) kan ikke formelt utelukkes, men det er verdt å merke seg at disse resultatene ble værende etter korreksjon for kjente determinanter for dødelighet. Videre avslørte nøye undersøkelser av pasientenes grunnlinjekarakteristikker for CONTRAST HDF-kohorten ikke en sunnere profil blant gruppen med høyt konveksjonsvolum.

Nylig fant en tredje studie en signifikant reduksjon på 30 % i dødelighet når HDF ble påført med et gjennomsnittlig konveksjonsvolum på 23,7 L per økt, noe som var noe høyere enn de gjennomsnittlige volumene som ble oppnådd i de nevnte forsøkene (henholdsvis 20,7 og 19,5 L per økt) . Til sammen støtter disse funnene konseptet med en dose-responseffekt, der et minimalt levert konveksjonsvolum er nødvendig for å vise en overlevelsesfordel.

Derfor oppstår spørsmålet om høye konveksjonsvolumer er oppnåelige hos flertallet av pasientene. I en tidligere delanalyse av CONTRAST ble det funnet at de viktigste determinantene for oppnådd konveksjonsvolum var behandlingstid og blodstrømningshastighet. Dessuten ble det bemerket at konveksjonsvolumer og filtreringsfraksjon (definert som forholdet mellom strømningshastigheten for ekstrahert plasmavann og blodstrømningshastigheten) var markant forskjellig per deltakende senter, noe som tyder på forskjellige praksismønstre. Dermed er det plausibelt at optimaliseringen av disse tilsynelatende tilsynelatende modifiserbare faktorene, på individuell basis gjennom en dedikert standardisert protokoll, kan oversettes til et høyere oppnådd konveksjonsvolum.

Målet med denne studien er å teste følgende hypotese: høyvolum (>22 liter per behandling) post-fortynning on-line hemodiafiltrering (HDF) er oppnåelig hos flertallet (>75 %) av pasienter behandlet med kronisk intermitterende hemodialyse.

Denne studien er en prospektiv observasjonsstudie, der alle påmeldte pasienter vil bli behandlet med post-fortynning on-line HDF med bruk av en standardisert protokoll som tar sikte på å maksimere konveksjonsvolumet.

Ved begynnelsen av studien vil hver pasients vanlige dialyseparametere fungere som startparametere. I tillegg vil hendelige HDF-pasienter starte med en filtreringsfraksjon på 25 % (eller tilsvarende) på en post-fortynningsmodus.

Deretter vil konveksjonsvolumet økes trinnvis ved suksessivt å optimalisere de tre viktigste bestemmende faktorene. Først vil behandlingstiden økes til 4 timer, hvis mulig. For det andre vil blodstrømmen økes med 50 ml/min per behandling til en verdi på 400 ml/min er nådd, forutsatt at forhåndsspesifiserte sikkerhetsgrenser respekteres. For det tredje vil filtreringsfraksjonen økes med 2 % per behandling opp til maksimalt 33 % eller maksimalt oppnådd verdi innenfor sikkerhetsgrensene. For å ta hensyn til ulike innstillinger mellom de ulike dialysemaskinene som brukes av de deltakende sentrene, vil det bli gitt en brukervennlig konverteringstabell til pleiepersonalet, som gjør det mulig å finne parameteren (substitusjonsflyt, substitusjonsvolum eller substitusjonsforhold) som tilsvarer ønsket filtreringsfraksjon.

På slutten av opptrappingsprotokollen vil oppnådd konveksjonsvolum vurderes og sammenlignes med startverdien. I tillegg vil det bli observert en oppfølgingsperiode på 8 uker, hvor maksimalverdiene for de målrettede parametrene holdes uendret, for å vurdere om de høye konveksjonsvolumene kan opprettholdes over en lengre periode.