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脳転移に対する従来型対 IMRT 全脳放射線療法の第 II 相試験

2013年6月28日 更新者:Johnny Kao、Good Samaritan Hospital Medical Center, New York

脳転移に対する従来型 vs IMRT 全脳放射線療法のランダム化第 II 相試験

この研究では、患者は強度変調放射線療法(IMRT)による全脳放射線療法または標準的な従来の放射線療法のいずれかを受けます。 IMRT 療法では、腫瘍を含まない脳の部分への放射線量が減少します。 この研究では、標準的な手法と比較して、このアプローチが脱毛や記憶障害の減少につながるかどうかを確認します. この研究では、腫瘍の成長を制御する上での両方の技術の有効性も調べます。

調査の概要

詳細な説明

SCHEMA 登録前 1 か月以内に脳転移の MRI 所見が認められた患者向け

治療開始前 IMRT による治療が拒否されないことを確認するため、治験関連の手続きを受ける前に、患者の保険適用範囲を確認します。

放射線治療

  1. 融合 CT シミュレーションによる MRI
  2. 神経認知機能検査
  3. 生活の質の評価

アーム 1 IMRT による全脳放射線療法 (脳腫瘍に 37.5 Gy、非病変脳に 30 Gy を 15 分割)、頭皮への平均線量は 18 Gy 未満

アーム 2 従来の全脳放射線療法 (15 分割で脳腫瘍および非病変脳に 37.5 Gy)

患者集団: (適格性についてはセクション 3.0 を参照) 非造血器悪性腫瘍の組織学的に証明された診断に関連する、放射線学的に診断された少なくとも 1 つの脳転移。 -患者はRTOG RPAクラスIまたはRPAクラスIIに分類されなければなりません

1.0 はじめに

1.1 全脳放射線治療 (WBRT) の悪影響

全脳放射線療法 (WBRT) は、多発性脳転移患者に対する標準的な治療アプローチであり続けています。 WBRT は、神経学的症状の迅速な緩和を達成し、複数の脳転移を有する患者のコルチコステロイド単独と比較して全生存期間を改善することが示されています 1。 さらに、アジュバント WBRT は、局所制御を改善し、脳転移が限定的 (1 ~ 4 個) で手術または定位放射線手術を受けた患者の神経認知機能低下までの時間を改善することが示されています 2-4。 放射線照射の大幅な技術的進歩と全身療法に対する感受性を示す腫瘍の生存率の増加にもかかわらず、従来の WBRT は過去 50 年間で実質的に変化していません 5. 従来の WBRT は一般的に忍容性が高く、脱毛症、疲労、および短期的な神経認知機能の低下を除けば余命が短い患者(≦6ヶ月) 6-8. MD アンダーソンでの最近の無作為化試験では、SRS 単独と比較して、SRS 後の WBRT は神経認知機能低下のリスクを 5 ポイント以上増加させました (49% 対 23%、p<0.05)。 9. 他の研究では、その後の脳転移の発生が認知機能低下の重要な原因である 2、10-11。 長期生存者 (12 か月以上) では、従来の WBRT で治療された患者の最大 11% で不可逆的な神経認知機能の低下が報告されていますが、この研究では、もはや一般的に使用されていない 1 日あたり 3 Gy 以上の放射線量が使用されました 12。 ミニ精神状態検査によって評価される認知機能の低下は、顕在化するまでに最大 3 年かかる場合があります 2.

広範な研究により、WBRT の有効性を改善する方法が調査されています。 これには、放射線量の増加、超分割放射線スケジュール、および WBRT と薬物療法の組み合わせが含まれます 13-16。 現在、標準的な WBRT 放射線量スケジュールは、10 ~ 15 分割で 30 ~ 37.5 Gy です。 局所制御と生存率を改善するための有望なアプローチの 1 つは、転移が 1 ~ 4 個の患者に対して WBRT と定位放射線手術を組み合わせることです 6, 17。 WBRT の毒性を軽減するための新たな戦略は、脳転移が限られている患者に対して手術または SRS のみを実施することです 4、9。 これにより脳再発のリスクが高くなりますが、これらの再発の一部は、SRS および/または WBRT を繰り返すことで救うことができます。 WBRT を必要とする大多数の脳転移患者にとって、WBRT の毒性を低減することで WBRT の治療比率を改善することに焦点を当てた研究はほとんどありません 18。

1.2 WBRT における脳転移の選択的標的化の理論的根拠

一般に、放射線腫瘍医は、無症候性リスク領域には低線量を投与しながら、肉眼的腫瘍に加えて微視的拡大と設定の不確実性を処方線量に合わせて選択的に標的とすることによって患者にアプローチします 19。 この戦略は、脳、頭頸部、肺、胃腸、乳房、婦人科、血液および泌尿生殖器の腫瘍で広く利用されています。 多くのセンターでは、患者の半数以上が IMRT で治療され、線量分布を改善して有効性を高めたり、毒性を軽減したりしています。 関与していない脳が重要な生理学的役割を果たしているにもかかわらず、このパラダイムが WBRT に拡張されていない理由は、生存期間の中央値が 4 か月の脳転移患者の一般的な予後不良に関連している可能性があります 20。 脳転移を選択的に標的にするには、医師、物理学者、および放射線療法士の努力が必要であり、この患者集団の治療にリソースとコストを増やす投資は、線量分布の改善が有意な臨床的利益につながらない限り正当化されない可能性があります。 アカウンタブル ケアの時代には、IMRT と従来の WBRT の費用対効果を判断することが必要です。

より効果的な局所および全身療法で治療された転移性がんの長期生存者が最近確認されたことで、これらの態度はゆっくりと変化しています 21-22。 より合理的な予後を持つ脳転移患者の明確なサブグループがあります。 たとえば、RTOG 再帰分割分析 (RPA) グループ 1 の患者の生存期間の中央値は 7 か月です 20。 手術後に WBRT を受ける単一脳転移患者の生存期間中央値は 10 か月です 4. 日本の最近の研究では、RTOG RPA クラス II を、全身状態、患者数などの好ましい要因の存在に基づいて、クラス IIa、IIb、および IIc にさらに分類しました。脳腫瘍、制御されたまたは活動性の原発腫瘍、および頭蓋外転移 23. RPA クラス IIa、IIb、IIc の患者の生存期間は、それぞれ 16 ~ 20 か月、8 か月、4 ~ 5 か月で、各サブグループに長期生存者が含まれていました。

全脳放射線を改善するために IMRT を適用するための予備的な取り組みが行われています。 この概念は、2005 年に花王らによって最初に提唱されました 24。 2 つの研究方法が提案されました。 アプローチの 1 つは、顆粒下帯の海馬幹細胞など、神経認知機能に重要な脳の部分を選択的に残すことです 25。 このアプローチは、ウィスコンシン大学の研究者によって広範にテストされています。 海馬回避ゾーンにおける脳転移のリスクは 5% 未満です 26-27。 RTOG 0933 は進行中の第 II 相試験で、平均海馬回避帯線量を 10 Gy 未満に制限しながら、10 分割で合計 30 Gy の IMRT WBRT をテストしています 25。 このアプローチに対する主な批判は、海馬回避ゾーンは、記憶の処理と保持に関与する脳のいくつかの領域の 1 つにすぎないということです 28. RTOG 0933 技術を使用すると、大脳辺縁系回路および神経幹細胞領域を含む潜在的に機能する脳組織は、たとえ臨床的に転移に関与していなくても、完全な処方線量を受け取ります。 さらなる研究が保留されていますが、このアプローチは実験的なままであり、管理された臨床試験のコンテキスト外で実行されるべきではありません.

2 番目の戦略は、重篤な疾患の領域を選択的に増強すると同時に、関与していない脳を標準的な放射線量で治療することです 24。 この戦略は現在、英国やカナダなどの社会化された医療システムを持つ国で、定位放射線手術ブーストの費用対効果の高い代替手段としてテストされています. 英国から発表された報告では、肉眼的腫瘍を 10 分割で 40 Gy まで治療する一方で、関与していない脳を 30 Gy で 10 分割で治療することの実現可能性が報告されています 29。

全脳放射線の 3 番目の用途は、頭皮の選択的温存です 30。 臨床的標的は脳全体ですが、頭皮への意図しない放射線は、一時的または永久的な脱毛症を引き起こす可能性があります. 従来のWBRTの線量分布により、頭皮の頂点は特に高い線量を受けます。 予備研究では、IMRT は頭皮の平均線量を 16 ~ 18 Gy に制限できることを示唆しており、これらの線量の削減により、一時的な脱毛症の期間が短縮され、永久脱毛症のリスクが低下する可能性があります 30-32。

最終的な戦略はまだ検討されていません。 特定された脳腫瘍への放射線の線量を増やすのではなく、関与していない脳への線量を減らして、急性および長期の副作用を減らすことができます. 小細胞肺癌および非小細胞肺癌に対する予防的 WBRT の設定では、10 ~ 15 分割で 25 ~ 30 Gy の低線量が標準治療と見なされます 33-35。 小細胞肺がんに対する予防的頭蓋照射の無作為化試験では、25Gy に対して 36Gy で疾患管理が改善されたという証拠はありませんでした 34。 Hopkins Verbal Learning Test によって評価された神経認知機能へのわずかな影響を示す 1 件の報告を除いて、10 ~ 15 分割で 25 ~ 30 Gy の WBRT が神経認知機能の低下をもたらすという証拠はほとんどない。対照試験 35-36。 高用量の WBRT は、言語記憶機能を低下させることが示されている 37。さらに、治療前の MRI で優勢な腫瘤が認められない脳の領域で、その後の脳転移の発生率が有意に減少することを再現性よく実証するランダム化試験からの堅牢なデータがある。 33、35、38。 WBRT を 15 分割で 30 Gy に制限することの理論上の欠点は、この線量が、比較的放射線抵抗性の腫瘍の再発を防ぐには不十分である可能性があることです。 しかし、前述のように、一部の研究者は現在、毒性の懸念から WBRT を延期することにより、非関与部位に 0 Gy を投与しています 11。

1.3 IMRT 中の非関与脳および頭皮の選択的回避の実現可能性

この一連の公開されたエビデンスに基づいて、私たちは 2012 年 6 月に脳転移のある選択された患者に対して IMRT の利用を開始しました。 私たちの計画の目的は、放射線量を 30 Gy に制限しながら、37.5 Gy を肉眼的腫瘍 + 5 mm マージンに 15 分割で照射することです。 二次的な目標は、平均頭皮線量を 16 ~ 18 Gy に制限することです。 利点を示す決定的なデータがまだ公開されていないため、海馬幹細胞のさらなる保存を達成するための努力は行われませんでした。 実現可能性と有望な予備的経験に基づいて、IMRT を介して提供される WBRT に大きな利点があるかどうかを判断するための前向きランダム化試験を提案します。

1.4 神経認知機能と生活の質の評価

Hopkins Verbal Learning Test などのより広範で感度の高い神経認知テストが利用可能ですが、高品質の地域病院プログラムで利用できるリソースのコンテキストでは、神経認知機能の評価を一連のミニ精神状態検査に限定します。 ミニ精神状態検査 (MMSE) は、医療現場で最も広く使用されている世界的な精神状態測定であり、完了するのに 10 分もかかりません。 この評価ツールは、RTOG プロトコルで治療された約 2,000 人の脳腫瘍患者で広く検証されています 39。

生活の質は、EORTC QLQ - BN20 を使用して評価されます。これは、広範囲に検証された 1 ページの患者報告による 20 の質問の調査です。 EORTC-QLQ-BN20 は、化学療法または放射線療法を受けている患者に使用するように設計されており、視覚障害、運動機能障害、コミュニケーション障害、さまざまな疾患の症状 (例: 頭痛や発作)、治療毒性 (例: 毛髪) を評価する 20 の質問で構成されています。損失)、および将来の不確実性。 EORTC QLQ - BN20 は、厳格なテスト、開発、および外部妥当性 40 から得られた堅牢な心理測定特性を備えています。

WBRTの2週間前に、すべての患者がベースラインの生活の質の評価を受けます。

WBRT の完了後、すべての患者は 3 か月ごとに 6 か月間、全脳放射線療法後は 4 か月ごとに生活の質の評価を受けます。 生活の質の評価は、潜在的なバイアスを避けるために、盲検化された審査員によって採点されます。

1.5 まとめ

要約すると、前臨床および臨床の証拠は、WBRT中に脳の関与していない部分が受ける放射線量が、生存率を改善することなく、放射線誘発性脱毛症および神経認知機能の低下を引き起こすのに重要な役割を果たすことを示唆しています. 無作為化試験からの広範なデータは、関与していない脳の選択的治療による脳再発の減少における利点を示唆しています。 他のアプローチが追求されていますが、予防的な頭蓋照射に利用されるレベルまで放射線量を減らすことは、脳全体を非特異的に照射するか、WBRT を完全に排除する従来の WBRT に代わる魅力的な方法です。 IMRT-WBRT は、予防的頭蓋照射で観察される許容レベルまで神経認知障害の発生率を低下させながら、脱毛症の発生率と期間を低下させると仮定します。

研究の種類

介入

入学 (予想される)

60

段階

  • 適用できない

連絡先と場所

このセクションには、調査を実施する担当者の連絡先の詳細と、この調査が実施されている場所に関する情報が記載されています。

研究連絡先

研究連絡先のバックアップ

研究場所

    • New York
      • West Islip、New York、アメリカ、11795
        • 募集
        • Good Samaritan Hospital Medical Center
        • コンタクト:
        • 主任研究者:
          • Johnny Kao, MD

参加基準

研究者は、適格基準と呼ばれる特定の説明に適合する人を探します。これらの基準のいくつかの例は、人の一般的な健康状態または以前の治療です。

適格基準

就学可能な年齢

18年歳以上 (大人、高齢者)

健康ボランティアの受け入れ

いいえ

受講資格のある性別

全て

説明

資格チェックリスト

包含基準:

  • ガドリニウム造影MRIによる少なくとも1つの脳転移の証拠
  • -5年以内の非造血器悪性腫瘍の診断の病理学的/組織学的/細胞学的証拠 研究登録。
  • 患者は 18 歳以上ですか?
  • RTOG Recursive Partition Analysis (RPA) クラス I または II に分類されます。
  • カルノフスキー パフォーマンス スコア ≥70。 (付録 III を参照)
  • -登録の少なくとも1週間前に行われた生検。 (この要件は、定位生検には適用されません。)

除外基準:

  • 埋め込まれた金属デバイスまたは異物、重度の閉所恐怖症などの MR イメージングへの禁忌。
  • -クレアチニンレベル> 1.4 mg / dlが採取された≤30日 研究に参加する前。
  • 重度のアクティブな併存症。
  • -不安定狭心症、および/または過去6か月以内の入院を必要とするうっ血性心不全。
  • -過去6か月以内の貫壁性心筋梗塞
  • -登録時に静脈内抗生物質を必要とする急性細菌または真菌感染症
  • 臨床的黄疸および/または凝固障害をもたらす肝不全
  • コントロールされていない、臨床的に重大な心不整脈
  • 妊娠

研究計画

このセクションでは、研究がどのように設計され、研究が何を測定しているかなど、研究計画の詳細を提供します。

研究はどのように設計されていますか?

デザインの詳細

  • 主な目的:処理
  • 割り当て:ランダム化
  • 介入モデル:並列代入
  • マスキング:なし(オープンラベル)

武器と介入

参加者グループ / アーム
介入・治療
アクティブコンパレータ:全脳 IMRT
IMRT による全脳放射線療法(脳腫瘍に 37.5 Gy、関与していない脳に 30 Gy を 15 分割)、頭皮への平均線量は 18 Gy 未満。
アクティブコンパレータ:従来の全脳 RT
従来の全脳放射線療法(脳腫瘍および関与していない脳に 15 分割で 37.5 Gy)。

この研究は何を測定していますか?

主要な結果の測定

結果測定
メジャーの説明
時間枠
脱毛症
時間枠:放射線照射後1~4ヶ月
この研究では、患者は強度変調放射線療法(IMRT)による全脳放射線療法または標準的な従来の放射線療法のいずれかを受けます。 IMRT 療法では、腫瘍を含まない脳の部分への放射線量が減少します。
放射線照射後1~4ヶ月

二次結果の測定

結果測定
メジャーの説明
時間枠
この研究では、腫瘍の成長を制御する上での両方の技術の有効性も調べます。
時間枠:1年
IMRT は従来の治療よりも高価であるため、新しい技術が生活の質を改善するかどうかを評価することが重要です。
1年
生活の質
時間枠:放射線照射後1年
ミニメンタルステータス検査および患者から報告されたEORTC-BN20機器によって評価された生活の質
放射線照射後1年

協力者と研究者

ここでは、この調査に関係する人々や組織を見つけることができます。

捜査官

  • 主任研究者:Johnny Kao, MD、Good Samaritan Hospital Medical Center

出版物と役立つリンク

研究に関する情報を入力する責任者は、自発的にこれらの出版物を提供します。これらは、研究に関連するあらゆるものに関するものである可能性があります。

一般刊行物

研究記録日

これらの日付は、ClinicalTrials.gov への研究記録と要約結果の提出の進捗状況を追跡します。研究記録と報告された結果は、国立医学図書館 (NLM) によって審査され、公開 Web サイトに掲載される前に、特定の品質管理基準を満たしていることが確認されます。

主要日程の研究

研究開始

2013年6月1日

一次修了 (予想される)

2017年3月1日

研究の完了 (予想される)

2017年3月1日

試験登録日

最初に提出

2013年6月13日

QC基準を満たした最初の提出物

2013年6月28日

最初の投稿 (見積もり)

2013年7月1日

学習記録の更新

投稿された最後の更新 (見積もり)

2013年7月1日

QC基準を満たした最後の更新が送信されました

2013年6月28日

最終確認日

2013年6月1日

詳しくは

本研究に関する用語

この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。

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全脳 IMRTの臨床試験

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