脳卒中後の咳と嚥下のリハビリ

研究デザインと方法 このパイロット研究には、参加者として 50 歳から 80 歳までの 20 人の急性 (発作後 1 ～ 14 日) および亜急性 (発作後 14 日 ～ 6 か月) の虚血性脳卒中患者が含まれます。 登録が完了すると、参加者はトレーニング前の一連のベースライン対策 (以下の「対策」の小見出し) を完了し、実験的 EMST グループまたは対照グループの 2 つのグループのいずれかに無作為に割り当てられます。 トレーニング (EMST グループ) またはコントロール期間は 5 週間続き、その後、最初のベースライン訪問中に行われたのと同じ対策で構成されるトレーニング後の評価が行われます。

インフォームドコンセントが得られたら、患者が包含および除外基準を満たしていることを確認するために医療記録がレビューされます。 認知状態: 脳卒中脳損傷患者の認知状態は、回復に影響を与えることが知られており、嚥下障害、誤嚥のリスク、および咳に関連しています。 国立衛生研究所脳卒中スケール (NIHSS) を使用して、脳卒中の重症度を評価します (付録 1)。 NIHSS は、咳や嚥下障害の独立した予測因子として扱われます。

対策

最大呼気圧: 最大呼気圧 (MEP) 圧は、呼気筋力の間接的な尺度です。 測定装置は、圧力計に内径 2 mm の 50 cm で接続されたマウスピースで構成されています。 14ゲージ針の空気漏れのあるチューブ。 MEP を測定するために、参加者はノーズ クリップで鼻を塞いだ状態で座ります。 全肺気量まで吸入した後、参加者は唇をマウスピースの周りに置き、可能な限り力強く息を吐き出します。 得られた 3 つの測定値が 5% 以内になるまで、試行間に 1 ～ 2 分間の休憩を入れて、繰り返し測定を行います。 これら 3 つの値の平均が記録されます。

肺機能検査: 強制肺活量 (FVC) と 1 秒の強制呼気量 (FEV1): 参加者は、総肺活量まで息を吸うように求められます。 参加者は、コンピューター化されたスパイロメーターにできるだけ力強く息を吐き出すよう求められます。 FEV1 は、強制肺活量操作中の呼気の最初の 1 秒間の呼気量の尺度です。 あるいは、被験者が認知自発的スパイロメトリー タスクを実行できない場合、上気道の呼吸抵抗 (R5) をインパルス オシロメトリー (IOS、Jaeger Instruments) で測定します。 インパルス オシロメトリーでは、コンピューターに接続されたマウスピースを通して参加者が呼吸する必要があります。 マウスピース装置は、空気の小さなパフを送り出し、その残響が上気道抵抗と下気道抵抗の測定値を提供します。 これが完了するまでに約 5 ～ 10 分かかります。

咳: 参加者は、自発呼吸、自発的な咳、およびカプサイシン誘発性の反射性咳の間の呼吸気流パターンを測定するために装備されます。 ニューモタコグラフに接続されたフェイスマスクを使用して気流を記録し、呼気筋の活動を表面筋電図 (sEMG) で測定し、電極を腹直筋と第 8 肋間に配置します。 口気流信号と sEMG 信号はデジタル化され、デスクトップ コンピューター (Chart、ADInstruments, Inc) に記録されます。 コンピュータ信号を分析して、吸気、呼気、圧縮フェーズのタイミングと持続時間、各咳のピークと平均呼気気流 (図 4)、および関連する sEMG 振幅測定を決定します。 急性脳卒中関連の脳損傷は、自発的および反射的に誘発される咳の運動パターンに異なる影響を与えることが最近報告されているため (Ward et al., 2010)、末梢求心性刺激 (カプサイシン; 「反射」) の両方で咳を誘発することが不可欠です。咳) および自発的に誘発された咳。

自発的な咳: 参加者は、呼吸気流計に接続されたフェイスマスクを着用して着席します。 彼らは、フェイスマスクに向かって3回強い咳をするように指示されます. 試行の間に 1 分間休憩します。 これには 5 ～ 10 分かかります。

反射性咳/カプサイシン投与: 参加者にフェイスマスクを装着させた後、気流ヒューム フードの前の椅子に快適に座らせます。 気流ヒューム フードは、参加者がカプサイシン チャレンジのために吸入する場合を除き、参加者と実験者が噴霧化された溶液にさらされるのを防ぎます。 参加者は、フェイスマスクとニューモタコグラフに接続されたネブライザー (カプサイシンまたはビヒクル溶液を含む) を通して深く刺激を受けます。 流出ネブライザー ガスは、イソプロピル アルコール溶液を通過して、ヒューム フードに排出された空気からカプサイシンを除去します。 ダベンポート博士は、咳の運動パターンの研究におけるカプサイシンの使用について、FDA IND # 76866 を取得しています。 これが完了するまでに 10 分かかります。

嚥下評価：ビデオ透視法：嚥下は、信号取得（250 Hzでデジタル化）およびデジタルストレージと呼吸および嚥下データの検索（デジタル嚥下ワークステーション、モデル7100、ニュージャージー州リンカーン パーク: Kay Elemetrics)。 臨床的嚥下検査は、簡単な嚥下履歴、口腔運動検査、3 オンスの嚥下検査、およびビデオ透視嚥下検査 (VFSE) で構成されます。 口腔運動検査では、顎、唇、顔、喉頭、口蓋咽頭の強さ、タイミング、調子を評価します。これは、これらの構造がすべて安全で適切な嚥下に寄与しているためです。 それらの障害は、嚥下異常の予測です。 3 オンスの飲み込みテストでは、各人が 3 オンスの水を飲み込む必要があります。 また、機器テストでの願望と強く関連しています。 VFSE には、リモート モニターと中咽頭の標準的な側面図を備えた標準的な透視システムを使用して、放射線スイート (シャンズ放射線科) の参加者をビデオ録画することが含まれます。 この側面図により、顎、唇、舌、軟口蓋、喉頭、咽頭を含むすべての重要な口腔および咽頭構造を視覚化できます。 ビデオカウンターは、その後の分析を支援するために、各検査にタイムコードを刻印します。 各検査は、5 ml および 10 ml の薄い液体を 6 回飲み込み、15 ml の薄い液体を 3 回飲み込み、5 ml および 10 ml のバリウム プリンを 6 回飲み、3 オンスの薄い液体を 1 回飲みます。 標準化された「救済」基準は、深刻な願望を排除するために使用されます。

修正バリウム嚥下障害プロファイル (MBSImp™) を使用して、VFS 記録を分析し、口腔および/または咽頭嚥下障害の存在を判断します。 MBSImp は検証済みのツールです (B. Martin-Harris et al., 2008) を飲み込み障害の評価に使用しました。 口腔および咽頭障害の 6 つの客観的要素が採点フォームに含まれているため、嚥下パフォーマンスの全体的な印象が得られます。

浸透吸引スケール (PAS) (Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle, & Wood, 1996) を使用して、浸透または吸引を評価します。 PAS は、1 (貫通/誤嚥なし) から 8 (咳反応なしの誤嚥) までの範囲の 8 点スケールです。

EMST トレーニング手順 インフォームド コンセント フォームに示されているように、ベースライン テストの完了後、参加者は実験的 EMST グループまたは対照グループのいずれかに無作為に割り付けられます。 両方のグループの参加者は、最初の嚥下検査に基づいて安全な嚥下のために推奨される食事の変更や姿勢の調整など、代償戦略に従います。 さらに、EMST グループは 5 週間の EMST を受け取ります。

1. EMST グループには、「ポップオフ」バルブを制御する可変テンション スプリングを備えたプレキシガラス チューブで構成される呼気圧閾値トレーナーが与えられます。 この研究で使用される閾値トレーニング デバイスは、HealthScan, Inc. によって製造された市販のデバイスを改造したものになります。 このデバイスの変更により、圧力しきい値を最大 160 cmH2O に設定できます。 現在のデバイスでは、最大 20 cmH2O までの圧力しきい値設定のみが許可されています。 しきい値を参加者の MEP の 75% に設定できるようにするには、より高い圧力しきい値設定が必要です。
2. トレーニング プロトコルは、参加者の最近取得した MEP の 75% に設定された圧力しきい値で、5 呼吸の 5 セット、週 5 日、5 週間で構成されます。 EMST 参加者には、トレーニング プロトコルを完了するための書面 (付録 2) および口頭での指示が提供されます。 参加者は、毎週、ログ シート (付録 3) にトレーニング セットの完了を記録します。
3. 各 EMST 参加者は、5 週間のトレーニング期間中、週に 1 回、トレーニングを受けたセラピストが自宅を訪問します。 参加者の MEP は、この時点で測定されます。 3回の試行が完了します。 最大値はデータセットで使用されます。 トレーニングプログラムに関する参加者の懸念は、この時点で対処されます。
4. トレーニング期間の後、呼吸、咳、および嚥下に関する上記のベースライン対策のすべてが再評価されます。 これは、トレーニング後のベースライン測定値を構成し、5 週間の介入後 1 回以内に行われます。

コントロール グループの手順:

インフォームド コンセント フォームに示されているように、ベースライン テストの完了後、参加者は実験的 EMST グループまたは対照グループのいずれかに無作為に割り付けられます。 対照群に無作為に割り付けられた参加者は、EMST 治療パラダイムやその他の運動治療パラダイムには関与しませんが、EMST グループと同様に、参加者は標準的なケアに従って代償戦略を使用している可能性があります。 これにより、十分な栄養状態を安全に維持できるようになります。 このグループの参加者は、トレーニング前およびトレーニング後の訪問で、EMST グループと同じプロトコルを使用して評価されます。 彼らは毎週の家庭訪問を受けません。