Odwyk od kaszlu i połykania po udarze

Projekt i metody badawcze To badanie pilotażowe obejmie dwudziestu pacjentów z ostrym (1-14 dni po napadzie) i podostrym (14 dni - 6 miesięcy po napadzie) udarem niedokrwiennym w wieku od 50 do 80 lat z udarem niedokrwiennym. Po zarejestrowaniu uczestnicy wypełnią baterię podstawowych pomiarów przedtreningowych (podtytuł „środki” poniżej), a następnie zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: eksperymentalnej grupy EMST lub grupy kontrolnej. Szkolenie (grupa EMST) lub okres kontrolny potrwa 5 tygodni, po czym nastąpi ocena potreningowa, która będzie składać się z tych samych działań, które zostały podjęte podczas pierwszej wizyty wyjściowej.

Po uzyskaniu świadomej zgody dokumentacja medyczna zostanie przejrzana w celu potwierdzenia, że ​​pacjent spełnia kryteria włączenia i wyłączenia. Stan poznawczy: Wiadomo, że stan poznawczy u pacjentów po udarze mózgu wpływa na powrót do zdrowia i wiąże się z dysfagią, ryzykiem zachłyśnięcia się i kaszlem. Będziemy korzystać ze skali National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) do oceny ciężkości udaru (Załącznik 1). NIHSS będzie traktowany jako niezależny predyktor kaszlu i/lub dysfunkcji połykania.

Środki

Maksymalne ciśnienie wydechowe: Maksymalne ciśnienie wydechowe (MEP) jest pośrednią miarą siły mięśni wydechowych. Aparatura pomiarowa składa się z ustnika połączonego z manometrem o długości 50 cm o średnicy 2 mm i.d. rurka z igłą o średnicy 14 G igła z nieszczelnością. W celu dokonania pomiaru MEP uczestnik zostanie posadzony z nosem zatkanym klipsami na nos. Po wdechu do całkowitej pojemności płuc, uczestnik umieszcza usta wokół ustnika i wydmuchuje powietrze tak mocno, jak to możliwe. Powtarzane pomiary będą wykonywane z 1-2 minutową przerwą między próbami, aż trzy uzyskane pomiary będą mieściły się w granicach 5%. Średnia z tych trzech wartości zostanie zarejestrowana.

Test czynności płuc: natężona pojemność życiowa (FVC) i siła objętości wydechowej w ciągu jednej sekundy (FEV1): Uczestnicy zostaną poproszeni o wykonanie wdechu do całkowitej pojemności płuc. Następnie uczestnicy zostaną poproszeni o jak najmocniejsze dmuchnięcie w skomputeryzowany spirometr. FEV1 jest miarą objętości wydechowej podczas pierwszej sekundy wydechu podczas manewru natężonej pojemności życiowej. Alternatywnie, jeśli pacjent nie jest w stanie wykonać poznawczego dobrowolnego zadania spirometrycznego, zostanie zmierzony opór oddechowy w górnych drogach oddechowych (R5) za pomocą oscylometrii impulsowej (IOS, Jaeger Instruments). Oscylometria impulsowa wymaga od uczestnika oddychania przez ustnik podłączony do komputera. Aparat ustnikowy dostarcza małe podmuchy powietrza, których pogłos dostarcza pomiarów oporu górnych i dolnych dróg oddechowych. Zajmuje to około 5-10 minut.

Kaszel: Uczestnicy zostaną wyposażeni w przyrządy do pomiaru wzorca przepływu powietrza w drogach oddechowych podczas oddychania spontanicznego, dobrowolnego kaszlu i kaszlu odruchowego wywołanego kapsaicyną. Za pomocą maski twarzowej podłączonej do pneumotachografu rejestrowany będzie przepływ powietrza, a czynność mięśni wydechowych będzie mierzona za pomocą elektromiografii powierzchniowej (sEMG), z elektrodami umieszczonymi nad mięśniem prostym brzucha oraz nad 8. przestrzenią międzyżebrową. Sygnał przepływu powietrza przez usta i sygnał sEMG zostaną zdigitalizowane i zapisane na komputerze stacjonarnym (Chart, ADInstruments, Inc). Sygnały komputerowe będą analizowane w celu określenia synchronizacji i czasu trwania faz wdechu, wydechu i uciśnięć, jak również szczytowego i średniego wydechowego przepływu powietrza dla każdego kaszlu (Rysunek 4) oraz powiązanych pomiarów amplitudy sEMG. Ponieważ niedawno doniesiono, że ostre uszkodzenie mózgu związane z udarem w różny sposób wpływa na wzorzec motoryczny kaszlu dobrowolnego i odruchowego (Ward i in., 2010), stąd istotne jest wywoływanie kaszlu za pomocą obwodowej stymulacji aferentnej (kapsaicyna; „odruchowa” kaszel) i dobrowolny kaszel.

Dobrowolny kaszel: Uczestnicy będą siedzieć z maską na twarz podłączoną do pneumotachografu. Zostaną poinstruowani, aby trzykrotnie wywołać silny kaszel w masce. Będą odpoczywać przez minutę między próbami. Zajmie to 5–10 minut.

Kaszel odruchowy / podanie kapsaicyny: Po wyposażeniu uczestnika w maskę na twarz, zostanie on/ona wygodnie usadzony na krześle przed wyciągiem wentylacyjnym. Dygestorium z przepływem powietrza zapobiega narażeniu uczestnika i eksperymentatora na nebulizowany roztwór, z wyjątkiem sytuacji, gdy uczestnik wdycha podczas prowokacji kapsaicyną. Uczestnicy będą głęboko inspirować się przez nebulizator (zawierający kapsaicynę lub roztwór nośnika) połączony z maską twarzową i pneumotachografem. Wypływający gaz z nebulizatora zostanie przepuszczony przez roztwór alkoholu izopropylowego w celu usunięcia kapsaicyny z powietrza odprowadzanego do wyciągu. Dr Davenport posiada FDA IND # 76866 na stosowanie kapsaicyny w badaniu motorycznego wzorca kaszlu. Zajmie to 10 minut.

Ocena połykania: Pomiary wideofluoroskopowe: Połykanie zostanie ocenione za pomocą urządzenia rejestrującego wideofluoroskopowego (VFS) o wysokiej rozdzielczości i dwóch trybach z akwizycją sygnału (przetwarzanego cyfrowo przy 250 Hz) oraz cyfrowym przechowywaniem i pobieraniem danych dotyczących oddychania i połykania (Digital Swallowing Workstation, model 7100, Lincoln Park, NJ: Kay Elemetrics). Kliniczne badanie połykania obejmuje: krótką historię połykania, badanie motoryki jamy ustnej, test połykania 3 uncji oraz wideofluoroskopowe badanie połykania (VFSE). Badanie motoryki jamy ustnej ocenia siłę, wyczucie czasu i napięcie szczęki, warg, twarzy, krtani i podniebienia gardła, ponieważ wszystkie te struktury przyczyniają się do bezpiecznego i odpowiedniego połykania. Ich upośledzenie jest predyktorem zaburzeń połykania. Test połknięcia 3 uncji wymaga, aby każda osoba połknęła trzy uncje wody. Jest to również silnie związane z aspiracjami do badań instrumentalnych. VFSE obejmuje nagrywanie wideo uczestnika w gabinecie radiologicznym (oddział radiologii Shands) przy użyciu standardowych systemów fluoroskopowych ze zdalnym monitorem i standardowym bocznym widokiem części ustnej gardła. Ten widok boczny pozwoli na wizualizację wszystkich krytycznych struktur jamy ustnej i gardła, w tym szczęki, warg, języka, podniebienia miękkiego, krtani i gardła. Licznik wideo odciśnie kod czasowy na każdym badaniu, aby ułatwić późniejszą analizę. Każde badanie będzie składało się z 6, 5-ml i 10-ml cienkich jaskółek płynnych, 3, 15-ml cienkich jaskółek płynnych, 6, 5-ml i 10-ml łyków budyniu barowego i jednego, 3 uncje rzadkiego płynu. W celu wyeliminowania poważnych aspiracji zostaną zastosowane ujednolicone kryteria „dofinansowania”.

Zmodyfikowany profil zaburzeń połykania baru (MBSImp™) zostanie wykorzystany do analizy zapisów VFS i określenia obecności zaburzeń połykania ustnego i/lub gardłowego. MBSImp to sprawdzone narzędzie (B. Martin-Harris i in., 2008) do oceny zaburzeń połykania. Sześć obiektywnych elementów upośledzenia jamy ustnej i gardła jest uwzględnionych w formularzu punktacji, co daje ogólne wrażenie sprawności połykania.

Skala penetracji-aspiracji (PAS) (Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle i Wood, 1996) zostanie wykorzystana do oceny penetracji lub aspiracji; PAS to 8-punktowa skala, która waha się od 1 (brak penetracji/aspiracji) do 8 (aspiracja bez odpowiedzi kaszlowej).

Procedury treningowe EMST Jak wskazano w formularzu świadomej zgody, po zakończeniu testów podstawowych uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy eksperymentalnej EMST lub grupy kontrolnej. Uczestnicy w obu grupach zastosują wszelkie strategie kompensacyjne, w tym modyfikacje diety i/lub korekty postawy zalecane dla bezpiecznego połykania na podstawie wstępnego badania połykania. Ponadto grupa EMST otrzyma 5 tygodni EMST.

1. Grupa EMST otrzyma trenażer progów ciśnienia wydechowego, który składa się z rurki z pleksiglasu ze sprężyną o zmiennym napięciu kontrolującą zawór „pop-off”. Urządzenie do treningu progów użyte w tym badaniu będzie modyfikacją dostępnego na rynku urządzenia wyprodukowanego przez HealthScan, Inc. Modyfikacja tego urządzenia pozwala na ustawienie progu ciśnienia do 160 cmH2O. Obecne urządzenie pozwala na ustawienie progu ciśnienia tylko do 20 cmH20. Wyższe wartości progowe ciśnienia są niezbędne do ustawienia progu na poziomie 75% MEP uczestnika.
2. Protokół treningowy będzie składał się z pięciu zestawów po pięć oddechów, pięć dni w tygodniu przez 5 tygodni z progiem ciśnienia ustawionym na 75% ostatnio uzyskanego MEP uczestnika. Uczestnicy EMST otrzymają pisemną (załącznik nr 2) i ustną instrukcję wykonania protokołu szkolenia. Uczestnicy będą co tydzień zaznaczać ukończenie zestawów treningowych w dzienniku (Załącznik 3).
3. Każdy uczestnik EMST będzie odwiedzany w domu przez przeszkolonego terapeutę raz w tygodniu w każdym tygodniu 5-tygodniowego okresu szkoleniowego. W tym czasie zostanie zmierzony MEP uczestnika. Zakończą się trzy próby. W zbiorze danych zostanie użyta maksymalna wartość. Wszelkie uwagi uczestników dotyczące programu szkoleniowego zostaną w tym czasie rozpatrzone.
4. Po okresie szkolenia wszystkie opisane powyżej środki podstawowe dotyczące oddychania, kaszlu i połykania zostaną ponownie ocenione. Będzie to stanowiło podstawowe pomiary po treningu i nastąpi w ciągu jednego następującego po 5-tygodniowej interwencji

Procedury grupy kontrolnej:

Jak wskazano w formularzu świadomej zgody, po zakończeniu testów podstawowych uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy eksperymentalnej EMST lub grupy kontrolnej. Uczestnicy przydzieleni losowo do grupy kontrolnej nie będą zaangażowani w żaden paradygmat leczenia EMST ani żaden inny paradygmat leczenia wysiłkowego, ale podobnie jak w przypadku grupy EMST, uczestnicy mogą stosować strategie kompensacyjne zgodnie ze standardem opieki. Dzięki temu będą w stanie bezpiecznie utrzymać odpowiedni stan odżywienia. Uczestnicy tej grupy będą oceniani na wizytach przed i potreningowych według identycznego protokołu jak dla grupy EMST. Nie będą mieli cotygodniowych wizyt domowych.