Hoest en slikrehabilitatie na een beroerte

Onderzoeksopzet en -methoden Aan deze pilotstudie zullen twintig acute (1-14 dagen post-ictus) en subacute (14 dagen - 6 maanden post-ictus) patiënten met een ischemische beroerte tussen de 50 en 80 jaar deelnemen. Eenmaal ingeschreven, zullen de deelnemers een reeks pre-training basislijnmetingen voltooien (onderkopje 'maatregelen') en vervolgens worden gerandomiseerd naar een van de twee groepen: de experimentele EMST-groep of de controlegroep. De training (EMST-groep) of controleperiode duurt 5 weken, waarna er een beoordeling na de training zal plaatsvinden die bestaat uit dezelfde maatregelen die zijn genomen tijdens het eerste baselinebezoek.

Zodra geïnformeerde toestemming is verkregen, zullen medische dossiers worden beoordeeld om te bevestigen dat de patiënt voldoet aan de in- en uitsluitingscriteria. Cognitieve status: Het is bekend dat de cognitieve status bij patiënten met hersenletsel door een beroerte het herstel beïnvloedt en verband houdt met dysfagie, het risico op aspiratie en hoesten. We zullen de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) gebruiken om de ernst van de beroerte te beoordelen (bijlage 1). De NIHSS zal worden behandeld als een onafhankelijke voorspeller van hoest- en/of slikdisfunctie.

Maatregelen

Maximale uitademingsdruk: Maximale uitademingsdruk (MEP) is een indirecte maatstaf voor de uitademingsspierkracht. Het meetapparaat bestaat uit een mondstuk dat is aangesloten op een drukmanometer van 50 cm van 2 mm i.d. slang met een 14-gauge-naald luchtlek. Om MEP te meten, gaat de deelnemer zitten met de neus afgesloten met neusklemmen. Na het inademen tot de totale longcapaciteit plaatst de deelnemer zijn of haar lippen rond het mondstuk en blaast zo krachtig mogelijk uit. Er zullen herhaalde metingen worden uitgevoerd met een rust van één tot twee minuten tussen de pogingen, totdat drie verkregen metingen binnen 5% liggen. Het gemiddelde van deze drie waarden wordt genoteerd.

Longfunctietest: Forced Vital Capacity (FVC) en Force Expiratory Volume at one second (FEV1): De deelnemers wordt gevraagd in te ademen tot hun totale longcapaciteit. De deelnemers wordt vervolgens gevraagd om zo krachtig mogelijk uit te blazen in een computergestuurde spirometer. FEV1 is een maat voor het uitademingsvolume tijdens de eerste uitademingsseconde tijdens de geforceerde vitale capaciteitsmanoeuvre. Als de proefpersoon niet in staat is om de cognitieve vrijwillige spirometrische taak uit te voeren, wordt de bovenste luchtwegweerstand (R5) gemeten met impulsoscillometrie (IOS, Jaeger Instruments). Impulsoscillometrie vereist dat de deelnemer ademt door een mondstuk dat op de computer is aangesloten. Het mondstukapparaat geeft kleine luchtstoten af ​​waarvan de weerkaatsing metingen geeft van de bovenste en onderste luchtwegweerstand. Dit duurt ongeveer 5-10 minuten om te voltooien.

Hoesten: deelnemers worden geinstrumenteerd voor het meten van het ademhalingsluchtstroompatroon tijdens spontane ademhaling, vrijwillige hoest en capsaïcine-geïnduceerde reflexhoest. Een gezichtsmasker dat is aangesloten op een pneumotachograaf zal worden gebruikt om de luchtstroom vast te leggen en de expiratoire spieractiviteit zal worden gemeten met oppervlakte-elektromyografie (sEMG), met elektroden die over de rechte buikspier en over de 8e intercostale ruimte worden geplaatst. Het mondluchtstroomsignaal en het sEMG-signaal worden gedigitaliseerd en opgenomen op een desktopcomputer (Chart, ADInstruments, Inc). De computersignalen worden geanalyseerd om de timing en duur van de inspiratoire, expiratoire en compressiefasen te bepalen, evenals de maximale en gemiddelde expiratoire luchtstroom van elke hoest (figuur 4), en bijbehorende sEMG-amplitudemetingen. Omdat onlangs is gemeld dat acuut beroerte-gerelateerd hersenletsel een verschillende invloed heeft op het motorische patroon van vrijwillige hoest en reflexopgewekte hoest (Ward et al., 2010), is het daarom essentieel om hoest op te wekken met zowel perifere afferente stimulatie (capsaïcine; 'reflexieve' hoest) en vrijwillig opgewekte hoest.

Vrijwillige hoest: deelnemers zitten met een gezichtsmasker aangesloten op een pneumotachograaf. Ze zullen worden geïnstrueerd om drie keer krachtig te hoesten in het gezichtsmasker. Ze zullen een minuut rusten tussen de pogingen. Dit duurt 5 - 10 minuten om te voltooien.

Reflexieve hoest / capsaïcine-toediening: Nadat de deelnemer is geïnstrumenteerd met een gezichtsmasker, gaat hij/zij comfortabel zitten in een stoel voor een zuurkast met luchtstroom. De zuurkast met luchtstroom voorkomt blootstelling van de deelnemer en experimentator aan de vernevelde oplossing, behalve wanneer de deelnemer inhaleert voor de capsaïcine-uitdaging. Deelnemers zullen diep inspireren door de vernevelaar (met de capsaïcine of een voertuigoplossing) gekoppeld aan het gezichtsmasker en de pneumotachograaf. Het uitstroomvernevelingsgas wordt door een isopropylalcoholoplossing geleid om capsaïcine te verwijderen uit de lucht die in de zuurkast wordt afgevoerd. Dr. Davenport heeft een FDA IND # 76866 voor het gebruik van capsaïcine bij de studie van hoestmotoriek. Dit duurt 10 minuten om te voltooien.

Slikevaluatie: Videofluoroscopische maatregelen: Slikken wordt beoordeeld met behulp van een hoge resolutie, dual-modaliteit videofluoroscopisch (VFS) opnameapparaat met signaalacquisitie (gedigitaliseerd op 250 Hz) en digitale opslag en ophalen van ademhalings- en slikgegevens (Digital Swallowing Workstation, model 7100, Lincoln Park, NJ: Kay Elemetrics). Het klinische slikonderzoek omvat: een korte slikgeschiedenis, een oraal motorisch onderzoek, een sliktest van 3 oz en een videofluoroscopisch slikonderzoek (VFSE). Het mondmotorisch onderzoek beoordeelt de kracht, timing en tonus van kaak, lippen, gezicht, strottenhoofd en velopharynx, aangezien deze structuren allemaal bijdragen aan veilig en adequaat slikken. Hun stoornis is voorspellend voor slikafwijkingen. De sliktest van 3 oz vereist dat elke persoon drie ons water doorslikt. Het wordt ook sterk geassocieerd met aspiratie op instrumenteel testen. De VFSE omvat het op video opnemen van de deelnemer in de radiologische suite (Shands radiologieafdeling) met behulp van standaard fluoroscopische systemen met een externe monitor en een standaard zijaanzicht van de orofarynx. Dit zijaanzicht maakt visualisatie mogelijk van alle kritieke orale en faryngeale structuren, inclusief kaak, lippen, tong, zacht gehemelte, strottenhoofd en keelholte. Een videoteller drukt een tijdcode af op elk onderzoek om latere analyse te vergemakkelijken. Elk onderzoek bestaat uit 6 slokken dunne vloeistof van 5 ml en 10 ml, 3 slokken dunne vloeistof van 15 ml, 6 slokken bariumpudding van 5 ml en 10 ml en één dunne vloeistof van 3 oz. Er zullen gestandaardiseerde "bail-out"-criteria worden gebruikt om ernstige ambities te elimineren.

Het Modified Barium Swallow Impairment Profile (MBSImp™) wordt gebruikt om de VFS-opnamen te analyseren en de aanwezigheid van orale en/of faryngeale slikstoornissen vast te stellen. De MBSImp is een gevalideerde tool (B. Martin-Harris et al., 2008) voor het beoordelen van slikproblemen. Zes objectieve componenten van orale en faryngeale stoornissen zijn opgenomen op het scoreformulier en geven zo een algemene indruk van het slikvermogen.

De penetratie-aspiratieschaal (PAS) (Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle, & Wood, 1996) zal worden gebruikt om penetratie of aspiratie te beoordelen; de PAS is een 8-puntsschaal die loopt van 1 (geen penetratie/aspiratie) tot 8 (aspiratie zonder hoestreactie).

EMST-trainingsprocedures Zoals aangegeven in het Informed Consent-formulier, worden de deelnemers na voltooiing van de basislijntests gerandomiseerd naar een experimentele EMST-groep of een controlegroep. Deelnemers aan beide groepen zullen eventuele compenserende strategieën volgen, inclusief dieetaanpassingen en/of houdingsaanpassingen die worden aanbevolen voor veilig slikken op basis van het eerste slikonderzoek. Daarnaast krijgt de EMST-groep 5 weken EMST.

1. De EMST-groep krijgt een expiratoire drukdrempeltrainer, die bestaat uit een plexiglas buis met een variabele trekveer die een "pop-off"-klep aanstuurt. Het drempeltrainingsapparaat dat in dit onderzoek wordt gebruikt, zal een aanpassing zijn van een in de handel verkrijgbaar apparaat vervaardigd door HealthScan, Inc. Door de aanpassing van dit apparaat kan de drukdrempel worden ingesteld op 160 cmH20. Het huidige apparaat staat alleen drukdrempelinstellingen toe tot 20 cmH20. De hogere drukdrempelinstellingen zijn nodig om de drempel op 75% van de MEP van de deelnemer te kunnen zetten.
2. Het trainingsprotocol bestaat uit vijf sets van vijf ademhalingen, vijf dagen per week gedurende vijf weken, waarbij de drukdrempel is ingesteld op 75% van de laatst verworven MEP van de deelnemer. De EMST-deelnemers krijgen schriftelijke (bijlage 2) en mondelinge instructies voor het voltooien van het trainingsprotocol. De deelnemers noteren wekelijks de voltooiing van de trainingssets op een logboekblad (bijlage 3).
3. Elke EMST-deelnemer krijgt tijdens de trainingsperiode van 5 weken eenmaal per week een bezoek aan huis door een getrainde therapeut. Op dit moment wordt de MEP van de deelnemer gemeten. Er zullen drie proeven worden voltooid. De maximale waarde wordt gebruikt in de dataset. Eventuele zorgen van deelnemers met betrekking tot het trainingsprogramma zullen op dit moment worden behandeld.
4. Na de trainingsperiode worden alle hierboven beschreven basismaatregelen voor ademhalen, hoesten en slikken opnieuw geëvalueerd. Dit vormt de nulmeting na de training en vindt plaats binnen een periode na de interventie van 5 weken

Controlegroepprocedures:

Zoals aangegeven in het formulier voor geïnformeerde toestemming, worden de deelnemers na voltooiing van de basislijntests gerandomiseerd naar een experimentele EMST-groep of een controlegroep. Deelnemers gerandomiseerd naar de controlegroep zullen niet betrokken zijn bij enig EMST-behandelingsparadigma of enig ander oefentherapieparadigma, maar net als bij de EMST-groep kunnen deelnemers compenserende strategieën gebruiken volgens de zorgstandaard. Dit zal ervoor zorgen dat ze veilig een adequate voedingsstatus kunnen behouden. Deelnemers in deze groep zullen worden beoordeeld tijdens de pre-trainings- en post-trainingsbezoeken met behulp van hetzelfde protocol als dat van de EMST-groep. Ze krijgen geen wekelijkse huisbezoeken.