Riabilitazione per la tosse e la deglutizione dopo l'ictus

Disegno e metodi della ricerca Questo studio pilota includerà come partecipanti venti pazienti con ictus ischemico acuto (1-14 giorni post-ictus) e subacuto (14 giorni - 6 mesi post-ictus) di età compresa tra 50 e 80 anni. Una volta iscritti, i partecipanti completeranno una batteria di misure di riferimento pre-formazione (sottotitolo "misure" di seguito) e quindi saranno randomizzati in uno dei due gruppi: il gruppo EMST sperimentale o il gruppo di controllo. Il periodo di formazione (gruppo EMST) o di controllo durerà 5 settimane, dopodiché ci sarà una valutazione post-formazione che consisterà nelle stesse misure prese durante la visita di base iniziale.

Una volta ottenuto il consenso informato, le cartelle cliniche saranno riviste per confermare che il paziente soddisfa i criteri di inclusione ed esclusione. Stato cognitivo: è noto che lo stato cognitivo nei pazienti con lesioni cerebrali da ictus influisce sul recupero e si correla a disfagia, rischio di aspirazione e tosse. Useremo la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) per valutare la gravità dell'ictus (Appendice 1). Il NIHSS sarà trattato come un predittore indipendente di tosse e/o disfunzione della deglutizione.

Le misure

Pressione espiratoria massima: le pressioni espiratorie massime (MEP) sono una misura indiretta della forza muscolare espiratoria. L'apparato di misura è costituito da un boccaglio collegato ad un manometro di pressione da 50 cm di 2 mm d.i. tubo con una perdita d'aria dell'ago calibro 14. Per misurare MEP, il partecipante sarà seduto con il naso occluso con fermagli nasali. Dopo aver inalato fino alla capacità polmonare totale, il partecipante metterà le labbra attorno al boccaglio e soffierà il più forte possibile. Verranno prese misurazioni ripetute con uno o due minuti di riposo tra le prove, fino a quando tre misurazioni ottenute non rientrano nel 5%. Verrà registrata la media di questi tre valori.

Test di funzionalità polmonare: capacità vitale forzata (FVC) e volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1): ai partecipanti verrà chiesto di inspirare fino alla loro capacità polmonare totale. Ai partecipanti verrà quindi chiesto di soffiare con la massima forza possibile in uno spirometro computerizzato. Il FEV1 è una misura del volume espiratorio durante il primo secondo di espirazione durante la manovra di capacità vitale forzata. In alternativa, se il soggetto non è in grado di eseguire il compito spirometrico volontario cognitivo, la resistenza respiratoria delle vie aeree superiori (R5) sarà misurata con oscillometria ad impulsi (IOS, Jaeger Instruments). L'oscillometria a impulsi richiede che il partecipante respiri attraverso un boccaglio collegato al computer. L'apparato boccaglio eroga piccoli sbuffi d'aria i cui riverberi forniscono misure di resistenza delle vie aeree superiori e inferiori. Questo richiede circa 5-10 minuti per essere completato.

Tosse: i partecipanti saranno strumentati per la misurazione del pattern del flusso d'aria respiratorio durante la respirazione spontanea, la tosse volontaria e la tosse riflessa indotta dalla capsaicina. Verrà utilizzata una maschera facciale collegata a un pneumotacografo per registrare il flusso d'aria e l'attività dei muscoli espiratori sarà misurata con elettromiografia di superficie (sEMG), con elettrodi posizionati sopra il muscolo retto addominale e sopra l'8 spazio intercostale. Il segnale del flusso d'aria della bocca e il segnale sEMG saranno digitalizzati e registrati su un computer desktop (Chart, ADInstruments, Inc). I segnali del computer verranno analizzati per determinare i tempi e la durata delle fasi inspiratoria, espiratoria e di compressione, nonché il picco e il flusso d'aria espiratorio medio di ciascun colpo di tosse (Figura 4) e le misure di ampiezza sEMG associate. Poiché è stato recentemente riportato che la lesione cerebrale acuta correlata all'ictus influisce in modo differenziale sul pattern motorio della tosse provocata volontaria e riflessa (Ward et al., 2010), quindi è essenziale suscitare la tosse sia con la stimolazione afferente periferica (capsaicina; "riflessivo" tosse) e tosse volontaria indotta.

Tosse volontaria: i partecipanti saranno seduti con una maschera facciale collegata a uno pneumotacografo. Saranno istruiti a produrre una forte tosse tre volte nella maschera facciale. Riposeranno per un minuto tra le prove. Questo richiederà 5 - 10 minuti per essere completato.

Tosse riflessiva / somministrazione di capsaicina: dopo che il partecipante è stato dotato di maschera facciale, sarà seduto comodamente su una sedia davanti a una cappa aspirante a flusso d'aria. La cappa aspirante del flusso d'aria impedisce l'esposizione del partecipante e dello sperimentatore alla soluzione nebulizzata tranne quando il partecipante inala per la sfida della capsaicina. I partecipanti inspireranno profondamente attraverso il nebulizzatore (contenente la capsaicina o una soluzione veicolante) abbinato alla maschera facciale e al pneumotacografo. Il gas del nebulizzatore in uscita verrà fatto passare attraverso una soluzione di alcol isopropilico per rimuovere la capsaicina dall'aria convogliata nella cappa aspirante. Il dottor Davenport detiene un FDA IND # 76866 per l'uso della capsaicina nello studio del pattern motorio della tosse. Questo richiederà 10 minuti per essere completato.

Valutazione della deglutizione: misure videofluoroscopiche: la deglutizione sarà valutata utilizzando un dispositivo di registrazione videofluoroscopico (VFS) a doppia modalità ad alta risoluzione con acquisizione del segnale (digitalizzato a 250 Hz) e archiviazione digitale e recupero dei dati respiratori e della deglutizione (Digital Swallowing Workstation, modello 7100, Lincoln Park, New Jersey: Kay Elemetrics). L'esame clinico della deglutizione comprende: una breve storia della deglutizione, un esame motorio orale, un test della deglutizione da 3 once e un esame videofluoroscopico della deglutizione (VFSE). L'esame motorio orale valuta la forza, i tempi e il tono di mascella, labbra, viso, laringe e velofaringe poiché tutte queste strutture contribuiscono a una deglutizione sicura e adeguata. La loro compromissione è predittiva di anomalie della deglutizione. Il test della deglutizione da 3 once richiede che ogni persona ingerisca tre once di acqua. È anche fortemente associato all'aspirazione sui test strumentali. Il VFSE include la videoregistrazione del partecipante nella suite radiologica (dipartimento di radiologia Shands) utilizzando sistemi fluoroscopici standard con monitor remoto e una vista laterale standard dell'orofaringe. Questa vista laterale consentirà la visualizzazione di tutte le strutture orali e faringee critiche, tra cui mascella, labbra, lingua, palato molle, laringe e faringe. Un contatore video imprimerà un codice temporale su ogni esame per facilitare l'analisi successiva. Ogni esame consisterà in 6 sorsi da 5 ml e 10 ml di liquido sottile, 3 sorsi da 15 ml di liquido sottile, 6 sorsi da 5 ml e 10 ml di budino di bario e un liquido da 3 once. Verranno utilizzati criteri di "salvataggio" standardizzati per eliminare l'aspirazione grave.

Il profilo di alterazione della deglutizione con bario modificato (MBSImp™) verrà utilizzato per analizzare le registrazioni VFS e determinare la presenza di compromissione della deglutizione orale e/o faringea. MBSImp è uno strumento convalidato (B. Martin-Harris et al., 2008) per la valutazione della compromissione della deglutizione. Sei componenti oggettive della compromissione orale e faringea sono incluse nel modulo di punteggio, dando così un'impressione generale delle prestazioni di deglutizione.

La scala di penetrazione-aspirazione (PAS) (Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle, & Wood, 1996) verrà utilizzata per valutare la penetrazione o l'aspirazione; la PAS è una scala a 8 punti che va da 1 (nessuna penetrazione/aspirazione) a 8 (aspirazione senza risposta di tosse).

Procedure di formazione EMST Come indicato nel modulo di consenso informato, dopo il completamento del test di base, i partecipanti verranno randomizzati a un gruppo EMST sperimentale oa un gruppo di controllo. I partecipanti di entrambi i gruppi seguiranno tutte le strategie compensative, comprese le modifiche alla dieta e/o gli aggiustamenti posturali raccomandati per una deglutizione sicura sulla base dell'esame iniziale della deglutizione. Inoltre, il gruppo EMST riceverà 5 settimane di EMST.

1. Al gruppo EMST verrà fornito un trainer per la soglia della pressione espiratoria, che consiste in un tubo di plexiglass con una molla a tensione variabile che controlla una valvola "pop-off". Il dispositivo di allenamento della soglia utilizzato in questo studio sarà una modifica di un dispositivo disponibile in commercio prodotto da HealthScan, Inc. La modifica di questo dispositivo consente di impostare la soglia di pressione fino a 160 cmH20. Il dispositivo attuale consente solo impostazioni della soglia di pressione fino a 20 cmH20. Le impostazioni di soglia di pressione più elevate sono necessarie per consentire l'impostazione della soglia al 75% del MEP del partecipante.
2. Il protocollo di allenamento consisterà in cinque serie di cinque respiri, cinque giorni alla settimana per 5 settimane con la soglia di pressione impostata al 75% del MEP acquisito più di recente dal partecipante. Ai partecipanti EMST verranno fornite istruzioni scritte (Appendice 2) e verbali per il completamento del protocollo di formazione. I partecipanti segneranno il completamento dei set di formazione su un foglio di registro (Appendice 3) ogni settimana.
3. Ogni partecipante EMST sarà visitato a casa da un terapista qualificato una volta alla settimana durante ogni settimana del periodo di formazione di 5 settimane. L'eurodeputato del partecipante verrà misurato in questo momento. Saranno completate tre prove. Il valore massimo verrà utilizzato nel set di dati. Eventuali dubbi dei partecipanti in merito al programma di formazione verranno affrontati in questo momento.
4. Dopo il periodo di formazione, tutte le misure di riferimento sopra descritte per la respirazione, la tosse e la deglutizione saranno rivalutate. Ciò costituirà le misure di riferimento post-allenamento e si verificherà entro uno dopo l'intervento di 5 settimane

Procedure del gruppo di controllo:

Come indicato nel modulo di consenso informato, dopo il completamento del test di base, i partecipanti verranno randomizzati a un gruppo EMST sperimentale o a un gruppo di controllo. I partecipanti randomizzati al gruppo di controllo non saranno coinvolti in alcun paradigma di trattamento EMST o in qualsiasi altro paradigma di trattamento degli esercizi, ma come con il gruppo EMST, i partecipanti potrebbero utilizzare strategie compensative secondo lo standard di cura. Ciò assicurerà che siano in grado di mantenere in sicurezza uno stato nutrizionale adeguato. I partecipanti a questo gruppo saranno valutati durante le visite pre-formazione e post-formazione utilizzando lo stesso protocollo per quello del gruppo EMST. Non riceveranno visite domiciliari settimanali.