Hoste og synke Rehab efter slagtilfælde

Forskningsdesign og -metoder Dette pilotstudie vil omfatte tyve akutte (1-14 dage post-ictus) og subakutte (14 dage - 6 måneder post-ictus) iskæmiske slagtilfældepatienter mellem 50 og 80 år som deltagere. Når de er tilmeldt, vil deltagerne fuldføre et batteri af basislinjemålinger før træning (underoverskriften "mål" nedenfor) og derefter blive randomiseret til en af ​​to grupper: den eksperimentelle EMST-gruppe eller kontrolgruppen. Træningen (EMST-gruppen) eller kontrolperioden vil vare i 5 uger, og der vil derefter være en eftertræningsvurdering, der vil bestå af de samme tiltag, som blev taget under det indledende baseline-besøg.

Når informeret samtykke er opnået, vil lægejournaler blive gennemgået for at bekræfte, at patienten opfylder inklusions- og eksklusionskriterier. Kognitiv status: Kognitiv status hos hjerneskadede patienter med slagtilfælde er kendt for at påvirke helbredelse og relatere til dysfagi, risiko for aspiration og hoste. Vi vil bruge National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) til at vurdere sværhedsgraden af ​​slagtilfælde (bilag 1). NIHSS vil blive behandlet som en uafhængig prædiktor for hoste og/eller synkedysfunktion.

Foranstaltninger

Maksimalt udåndingstryk: Maksimalt udåndingstryk (MEP) er et indirekte mål for ekspiratorisk muskelstyrke. Måleapparatet består af et mundstykke forbundet til et trykmanometer med 50 cm 2 mm i.d. slange med en 14-gauge-nål luftlækage. For at måle MEP vil deltageren sidde med næsen lukket med næseklemmer. Efter indånding til total lungekapacitet vil deltageren placere sine læber omkring mundstykket og blæse ud så kraftigt som muligt. Gentagne foranstaltninger vil blive taget med et til to minutters hvile mellem forsøgene, indtil tre opnåede målinger er inden for 5 %. Gennemsnittet af disse tre værdier vil blive registreret.

Lungefunktionstest: Forceret Vital Capacity (FVC) og Force Expiratory Volume på et sekund (FEV1): Deltagerne vil blive bedt om at trække vejret ind til deres samlede lungekapacitet. Deltagerne vil derefter blive bedt om at blæse så kraftigt ud som muligt i et computerstyret spirometer. FEV1 er et mål for udåndingsvolumen i det første sekund af udånding under den forcerede vitale kapacitetsmanøvre. Alternativt, hvis forsøgspersonen ikke er i stand til at udføre den kognitive frivillige spirometriske opgave, vil øvre luftvejs respirationsmodstand (R5) blive målt med impulsoscillometri (IOS, Jaeger Instruments). Impulsoscillometri kræver, at deltageren trækker vejret gennem et mundstykke tilsluttet computeren. Mundstykkeapparatet afgiver små pust af luft, hvis efterklang giver mål for øvre og nedre luftvejsmodstand. Dette tager cirka 5-10 minutter at gennemføre.

Hoste: Deltagerne vil blive udstyret til måling af det respiratoriske luftstrømsmønster under spontan vejrtrækning, frivillig hoste og capsaicin-induceret reflekshoste. En ansigtsmaske forbundet til en pneumotakograf vil blive brugt til at registrere luftstrømmen, og ekspiratorisk muskelaktivitet vil blive målt med overfladeelektromyografi (sEMG), med elektroder placeret over rectus abdominøs muskel og over det 8. interkostale rum. Mundens luftstrømssignal og sEMG-signalet vil blive digitaliseret og optaget på en stationær computer (Chart, ADInstruments, Inc.). Computersignalerne vil blive analyseret for at bestemme timing og varighed af de inspiratoriske, ekspiratoriske og kompressionsfaser, såvel som den maksimale og gennemsnitlige eksspiratoriske luftstrøm for hver hoste (figur 4) og tilhørende sEMG-amplitudemålinger. Fordi det for nylig er blevet rapporteret, at akut slagtilfælde relateret hjerneskade forskelligt påvirker det motoriske mønster af frivillige og refleksfremkaldte hoste (Ward et al., 2010), er det derfor vigtigt at fremkalde hoste med både perifer afferent stimulation (capsaicin; 'refleksiv' hoste) og frivillig induceret hoste.

Frivillig hoste: Deltagerne vil blive siddende med en ansigtsmaske forbundet til en pneumotakograf. De vil blive instrueret i at producere en kraftig hoste tre gange i ansigtsmasken. De vil hvile i et minut mellem forsøgene. Dette vil tage 5 - 10 minutter at gennemføre.

Refleksiv hoste/capsaicinadministration: Efter at deltageren er udstyret med ansigtsmaske, vil han/hun sidde behageligt i en stol foran et stinkskab med luftstrøm. Luftstrømmens stinkskab forhindrer, at deltageren og forsøgslederen udsættes for den forstøvede opløsning, undtagen når deltageren inhalerer for capsaicin-udfordringen. Deltagerne vil inspirere dybt gennem forstøveren (indeholdende capsaicin eller en vehikelopløsning) koblet til ansigtsmasken og pneumotakografen. Udstrømningsforstøvergassen vil blive ført gennem en isopropylalkoholopløsning for at fjerne capsaicin fra luften, der ventileres ind i stinkskabet. Dr. Davenport har en FDA IND # 76866 for brugen af ​​capsaicin i studiet af hostemotorisk mønster. Dette vil tage 10 minutter at fuldføre.

Synkeevaluering: Videofluoroskopiske foranstaltninger: Synke vil blive vurderet ved hjælp af en høj opløsning, dual modality videofluoroscopic (VFS) optageenhed med signalopsamling (digitaliseret ved 250 Hz) og digital lagring og genfinding af respirations- og synkedata (Digital Swallowing Workstation, model 7100, Lincoln Park, NJ: Kay Elemetrics). Den kliniske synkeundersøgelse omfatter: en kort synkehistorie, en oral motorisk undersøgelse, en 3 oz synketest og en videofluoroskopisk synkeundersøgelse (VFSE). Den mundtlige motoriske undersøgelse vurderer styrken, timingen og tonen af ​​kæbe, læber, ansigt, strubehoved og velopharynx, da disse strukturer alle bidrager til sikker, tilstrækkelig synkning. Deres svækkelse er prædiktiv for synkeabnormitet. 3 oz synketesten kræver, at hver person sluger tre ounce vand. Det er også stærkt forbundet med aspiration ved instrumentel test. VFSE inkluderer videooptagelse af deltageren i den radiologiske suite (Shands radiologisk afdeling) ved hjælp af standard fluoroskopiske systemer med fjernmonitor og en standard lateral visning af oropharynx. Denne sidevisning vil tillade visualisering af alle kritiske orale og svælgstrukturer, herunder kæbe, læber, tunge, blød gane, strubehoved og svælg. En videotæller indprinter en tidskode på hver undersøgelse for at hjælpe med efterfølgende analyse. Hver undersøgelse vil bestå af 6, 5 ml og 10 ml tynde flydende sluger, 3, 15 ml tynde flydende sluger, 6, 5 ml og 10 ml sluger bariumbudding og en 3 oz tynd væske. Standardiserede "bail-out"-kriterier vil blive brugt til at eliminere seriøs aspiration.

Den modificerede Barium Swallow Impairment Profile (MBSImp™) vil blive brugt til at analysere VFS-optagelserne og bestemme tilstedeværelsen af ​​oral og/eller pharyngeal synkefunktion. MBSImp er et valideret værktøj (B. Martin-Harris et al., 2008) til vurdering af svækkelse. Seks objektive komponenter af oral og svælgsvækkelse er inkluderet på scoringsskemaet, hvilket giver et samlet indtryk af synkeevne.

Penetration-aspiration-skalaen (PAS) (Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle, & Wood, 1996) vil blive brugt til at vurdere penetration eller aspiration; PAS er en 8-punkts skala, der går fra 1 (ingen penetration/aspiration) til 8 (aspiration uden hosterespons).

EMST-træningsprocedurer Som angivet i Informed Consent Form vil deltagerne efter afslutning af baselinetestningen blive randomiseret til enten en eksperimentel EMST-gruppe eller en kontrolgruppe. Deltagerne i begge grupper vil følge eventuelle kompenserende strategier, herunder kostændringer og/eller posturale justeringer, der anbefales til sikker synkning baseret på den indledende synkeundersøgelse. Derudover vil EMST-gruppen modtage 5 ugers EMST.

1. EMST-gruppen får udleveret en ekspiratorisk tryktærskeltræner, som består af plexiglasrør med en variabel spændingsfjeder, der styrer en "pop-off"-ventil. Tærskeltræningsenheden, der bruges i denne undersøgelse, vil være en modifikation af en kommercielt tilgængelig enhed fremstillet af HealthScan, Inc. Modifikationen af ​​denne enhed gør det muligt at indstille tryktærsklen til 160 cmH20. Den aktuelle enhed tillader kun tryktærskelindstillinger op til 20 cmH20. De højere tryk-tærskelindstillinger er nødvendige for at tillade, at tærsklen kan indstilles til 75 % af deltagerens MEP.
2. Træningsprotokollen vil bestå af fem sæt af fem vejrtrækninger, fem dage om ugen i 5 uger med tryktærsklen sat til 75 % af deltagerens senest erhvervede MEP. EMST-deltagerne vil blive forsynet med skriftlige (bilag 2) og mundtlige instruktioner til udfyldelse af træningsprotokollen. Deltagerne markerer afslutningen af ​​træningssæt på et logark (bilag 3) hver uge.
3. Hver EMST-deltager vil blive besøgt i deres hjem af en uddannet terapeut en gang om ugen i hver uge af den 5-ugers træningsperiode. Deltagerens MEP vil blive målt på dette tidspunkt. Tre forsøg vil blive gennemført. Den maksimale værdi vil blive brugt i datasættet. Alle deltagernes bekymringer vedrørende træningsprogrammet vil blive behandlet på dette tidspunkt.
4. Efter træningsperioden vil alle de ovenfor beskrevne basislinjeforanstaltninger for vejrtrækning, hoste og synke blive revurderet. Dette vil udgøre basismålene efter træning og vil ske inden for én efter den 5-ugers intervention

Kontrolgruppeprocedurer:

Som angivet i Informed Consent Form vil deltagerne efter afslutning af baselinetestningen blive randomiseret til enten en eksperimentel EMST-gruppe eller en kontrolgruppe. Deltagere, der er randomiseret til kontrolgruppen, vil ikke være involveret i noget EMST-behandlingsparadigme eller noget andet træningsbehandlingsparadigme, men som med EMST-gruppen kan deltagerne bruge kompenserende strategier i henhold til standarden for pleje. Dette vil sikre, at de sikkert er i stand til at opretholde tilstrækkelig ernæringsstatus. Deltagerne i denne gruppe vil blive vurderet ved før- og efteruddannelsesbesøgene ved at bruge den samme protokol for EMST-gruppens. De vil ikke modtage ugentlige hjemmebesøg.