Реабилитация при кашле и глотании после инсульта

Дизайн и методы исследования В этом пилотном исследовании примут участие двадцать пациентов с острым (1-14 дней после инсульта) и подострым (14 дней - 6 месяцев после инсульта) ишемическим инсультом в возрасте от 50 до 80 лет. После регистрации участники выполнят набор предварительных базовых показателей (подзаголовок «меры» ниже), а затем будут рандомизированы в одну из двух групп: экспериментальную группу EMST или контрольную группу. Обучение (группа EMST) или контрольный период продлится 5 недель, а затем будет проведена оценка после обучения, которая будет состоять из тех же мер, которые были приняты во время первоначального исходного визита.

После получения информированного согласия медицинские записи будут проверены на предмет подтверждения того, что пациент соответствует критериям включения и исключения. Когнитивный статус: известно, что когнитивный статус у пациентов с инсультом влияет на выздоровление и связан с дисфагией, риском аспирации и кашлем. Мы будем использовать шкалу инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS) для оценки тяжести инсульта (Приложение 1). NIHSS будет рассматриваться как независимый предиктор кашля и/или нарушения глотания.

Меры

Максимальное давление выдоха: максимальное давление выдоха (МВД) является косвенным показателем силы мышц выдоха. Измерительный прибор состоит из мундштука, соединенного с манометром через 50 см внутреннего диаметра 2 мм. трубка с иглой 14-го калибра для утечки воздуха. Чтобы измерить MEP, участник будет сидеть с закрытым носом носовыми зажимами. Вдохнув до полной емкости легких, участник обхватывает губами мундштук и выдыхает как можно сильнее. Повторные измерения будут проводиться с перерывом в одну-две минуты между испытаниями, пока три полученных измерения не окажутся в пределах 5%. Будет записано среднее из этих трех значений.

Тест функции легких: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и объем принудительного выдоха за одну секунду (ОФВ1): участников попросят вдохнуть до полной емкости легких. Затем участников попросят как можно сильнее выдохнуть в компьютеризированный спирометр. ОФВ1 — это показатель объема выдоха в течение первой секунды выдоха во время пробы форсированной жизненной емкости легких. В качестве альтернативы, если субъект не может выполнить когнитивную произвольную спирометрическую задачу, дыхательное сопротивление верхних дыхательных путей (R5) будет измерено с помощью импульсной осциллометрии (IOS, Jaeger Instruments). Импульсная осциллометрия требует, чтобы участник дышал через мундштук, подключенный к компьютеру. Мундштук подает небольшие струи воздуха, реверберация которых обеспечивает измерение сопротивления верхних и нижних дыхательных путей. Это занимает примерно 5-10 минут.

Кашель: участники будут оснащены приборами для измерения схемы дыхательного потока во время спонтанного дыхания, произвольного кашля и рефлекторного кашля, вызванного капсаицином. Лицевая маска, соединенная с пневмотахографом, будет использоваться для регистрации воздушного потока, а активность экспираторных мышц будет измеряться с помощью поверхностной электромиографии (пЭМГ) с электродами, размещенными над прямой мышцей живота и над 8-м межреберьем. Сигнал потока воздуха через рот и сигнал sEMG будут оцифрованы и записаны на настольном компьютере (Chart, ADInstruments, Inc). Компьютерные сигналы будут проанализированы для определения времени и продолжительности фаз вдоха, выдоха и компрессии, а также пикового и среднего экспираторного потока воздуха при каждом кашле (рис. 4) и соответствующих измерений амплитуды сЭМГ. Поскольку недавно сообщалось, что острая травма головного мозга, связанная с инсультом, по-разному влияет на моторику произвольного и рефлекторного кашля (Ward et al., 2010), поэтому важно вызывать кашель как с помощью периферической афферентной стимуляции (капсаицин, так и «рефлекторная» стимуляция). кашель) и произвольно вызванный кашель.

Добровольный кашель: участники будут сидеть с маской для лица, подключенной к пневмотахографу. Они будут проинструктированы произвести сильный кашель три раза в лицевую маску. Они будут отдыхать в течение одной минуты между испытаниями. Это займет 5-10 минут.

Рефлекторный кашель/администрация капсаицина: после того, как участник оснащен маской для лица, он/она будет удобно сидеть в кресле перед вытяжным шкафом. Вытяжной шкаф с воздушным потоком предотвращает воздействие распыляемого раствора на участника и экспериментатора, за исключением случаев, когда участник вдыхает капсаицин. Участники будут глубоко вдохнуть через небулайзер (содержащий раствор капсаицина или растворителя), соединенный с лицевой маской и пневмотахографом. Выходящий из распылителя газ будет проходить через раствор изопропилового спирта для удаления капсаицина из воздуха, поступающего в вытяжной шкаф. Д-р Дэвенпорт имеет FDA IND # 76866 для использования капсаицина в изучении двигательной модели кашля. Это займет 10 минут.

Оценка глотания: Видеофлюороскопические измерения: Глотание будет оцениваться с использованием двухрежимного видеофлюороскопического (VFS) записывающего устройства высокого разрешения с регистрацией сигнала (оцифрованным с частотой 250 Гц) и цифровым хранением и извлечением данных о дыхании и глотании (Цифровая рабочая станция для глотания, модель 7100, Линкольн-Парк, Нью-Джерси: Кей Элеметрикс). Клиническое обследование глотания включает: краткий анамнез глотания, орально-моторное исследование, тест на глотание на 3 унции и видеофлюороскопическое исследование глотания (VFSE). Орально-моторное обследование оценивает силу, синхронизацию и тонус челюсти, губ, лица, гортани и небно-глотки, поскольку все эти структуры способствуют безопасному и адекватному глотанию. Их нарушение является прогностическим признаком нарушения глотания. Тест на 3 унции глотания требует, чтобы каждый человек проглотил три унции воды. Это также тесно связано с стремлением к инструментальному тестированию. VFSE включает видеосъемку участника в рентгенологическом отделении (радиологическое отделение Shands) с использованием стандартных рентгеноскопических систем с удаленным монитором и стандартным боковым обзором ротоглотки. Этот боковой вид позволит визуализировать все важные структуры полости рта и глотки, включая челюсть, губы, язык, мягкое небо, гортань и глотку. Видеосчетчик впечатывает временной код в каждое исследование, чтобы облегчить последующий анализ. Каждое исследование будет состоять из 6, 5-мл и 10-мл глотков жидкой жидкости, 3-х, 15-мл глотков жидкой жидкости, 6, 5-мл и 10-мл глотков пудинга бария и одного глотка жидкой жидкости на 3 унции. Для устранения серьезной аспирации будут использоваться стандартные критерии «спасения».

Модифицированный профиль нарушений глотания с барием (MBSImp™) будет использоваться для анализа записей VFS и определения наличия нарушений орального и/или глоточного глотания. MBSImp — это проверенный инструмент (B. Martin-Harris et al., 2008) для оценки нарушения глотания. В оценочную форму включены шесть объективных компонентов нарушений полости рта и глотки, что дает общее представление о глотании.

Шкала проникновения-аспирации (PAS) (Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle, & Wood, 1996) будет использоваться для оценки проникновения или аспирации; PAS представляет собой 8-балльную шкалу, которая варьируется от 1 (нет пенетрации/аспирации) до 8 (аспирация без кашлевой реакции).

Процедуры обучения EMST Как указано в Форме информированного согласия, после завершения базового тестирования участники будут рандомизированы либо в экспериментальную группу EMST, либо в контрольную группу. Участники обеих групп будут следовать любым компенсаторным стратегиям, включая модификации диеты и/или корректировку положения тела, рекомендованные для безопасного глотания на основе первоначального исследования глотания. Кроме того, группа EMST получит 5 недель EMST.

1. Группе EMST будет предоставлен тренажер порога давления выдоха, который состоит из трубки из плексигласа с пружиной переменного натяжения, управляющей «открывающимся» клапаном. Устройство пороговой тренировки, используемое в этом исследовании, будет модификацией имеющегося в продаже устройства производства HealthScan, Inc. Модификация этого устройства позволяет установить порог давления до 160 см вод. ст. Текущее устройство позволяет устанавливать пороговое значение давления только до 20 см H20. Более высокие настройки порога давления необходимы, чтобы порог можно было установить на уровне 75% MEP участника.
2. Протокол обучения будет состоять из пяти подходов по пять вдохов, пять дней в неделю в течение 5 недель с порогом давления, установленным на уровне 75% от последнего МВП участника. Участникам EMST будут предоставлены письменные (Приложение 2) и устные инструкции по заполнению протокола обучения. Участники будут отмечать завершение тренировочных подходов в журнале (Приложение 3) каждую неделю.
3. Каждого участника EMST будет посещать дома обученный терапевт один раз в неделю в течение каждой недели 5-недельного периода обучения. В это время будет измеряться MEP участника. Три испытания будут завершены. Максимальное значение будет использоваться в наборе данных. Любые опасения участников относительно программы обучения будут рассмотрены в это время.
4. После периода обучения все базовые показатели дыхания, кашля и глотания, описанные выше, будут переоценены. Это будет представлять собой базовые меры после обучения и произойдет в течение одной после 5-недельного вмешательства.

Процедуры контрольной группы:

Как указано в Форме информированного согласия, после завершения базового тестирования участники будут рандомизированы либо в экспериментальную группу EMST, либо в контрольную группу. Участники, рандомизированные в контрольную группу, не будут участвовать в какой-либо парадигме лечения EMST или любой другой парадигме лечения физическими упражнениями, но, как и в группе EMST, участники могут использовать компенсаторные стратегии в соответствии со стандартом лечения. Это гарантирует, что они смогут безопасно поддерживать адекватный статус питания. Участники этой группы будут оцениваться во время визитов до и после тренировки с использованием того же протокола, что и в группе EMST. Они не будут получать еженедельные посещения на дому.