Rehabilitace při kašli a polykání po mrtvici

Návrh a metody výzkumu Tato pilotní studie bude zahrnovat dvacet pacientů s akutní (1-14 dní po iktu) a subakutní (14 dní - 6 měsíců po iktu) ischemickou cévní mozkovou příhodou ve věku od 50 do 80 let jako účastníky. Jakmile se zaregistrují, účastníci dokončí sadu předtréninkových základních měření (podnadpis „opatření“ níže) a poté budou randomizováni do jedné ze dvou skupin: experimentální skupiny EMST nebo kontrolní skupiny. Školení (skupina EMST) nebo kontrolní období bude trvat 5 týdnů a poté bude následovat hodnocení po školení, které se bude skládat ze stejných opatření, která byla přijata během úvodní základní návštěvy.

Jakmile je získán informovaný souhlas, lékařské záznamy budou zkontrolovány, aby se potvrdilo, že pacient splňuje kritéria pro zařazení a vyloučení. Kognitivní stav: Je známo, že kognitivní stav u pacientů s mozkovou mrtvicí má vliv na zotavení a souvisí s dysfagií, rizikem aspirace a kašlem. Závažnost cévní mozkové příhody budeme hodnotit pomocí škály National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (Příloha 1). S NIHSS se bude zacházet jako s nezávislým prediktorem dysfunkce kašle a/nebo polykání.

Opatření

Maximální exspirační tlak: Maximální exspirační (MEP) tlaky jsou nepřímým měřítkem exspirační svalové síly. Měřicí přístroj se skládá z náustku připojeného k tlakovému manometru o 50 cm vnitřního průměru 2 mm. hadička s 14-gauge-jehlovým únikem vzduchu. Za účelem měření MEP bude účastník sedět s nosem uzavřeným nosními svorkami. Po nádechu do celkové kapacity plic účastník přiloží rty kolem náustku a vyfoukne co nejsilněji. Opakovaná měření budou provedena s jedno až dvouminutovou přestávkou mezi zkouškami, dokud tři získaná měření nebudou v rozmezí 5 %. Zaznamená se průměr těchto tří hodnot.

Test funkce plic: Forced Vital Capacity (FVC) a Forced Expiratory Volume za jednu sekundu (FEV1): Účastníci budou požádáni, aby se nadechli do své celkové kapacity plic. Účastníci pak budou požádáni, aby co nejsilněji vyfoukli do počítačového spirometru. FEV1 je míra výdechového objemu během první sekundy výdechu během manévru nucené vitální kapacity. Alternativně, pokud subjekt není schopen provést kognitivní dobrovolný spirometrický úkol, bude měřen odpor horních dýchacích cest (R5) pomocí impulsní oscilometrie (IOS, Jaeger Instruments). Impulzní oscilometrie vyžaduje, aby účastník dýchal náustkem připojeným k počítači. Náustkový přístroj dodává malé obláčky vzduchu, jejichž dozvuky poskytují měření odporu horních a dolních dýchacích cest. Dokončení trvá přibližně 5–10 minut.

Kašel: Účastníci budou vybaveni přístroji pro měření vzoru respiračního proudění vzduchu během spontánního dýchání, dobrovolného kašle a reflexního kašle vyvolaného kapsaicinem. Pro záznam proudění vzduchu bude použita obličejová maska ​​napojená na pneumotachograf a aktivita výdechového svalu bude měřena povrchovou elektromyografií (sEMG), s elektrodami umístěnými nad přímým břišním svalem a nad 8. mezižeberním prostorem. Signál proudění vzduchu ústy a signál sEMG budou digitalizovány a zaznamenány na stolním počítači (Chart, ADInstruments, Inc). Počítačové signály budou analyzovány za účelem stanovení načasování a trvání inspirační, exspirační a kompresní fáze, jakož i maximálního a průměrného výdechového průtoku vzduchu každého kašle (obrázek 4) a souvisejících měření amplitudy sEMG. Protože bylo nedávno hlášeno, že akutní poranění mozku související s mrtvicí odlišně ovlivňuje motorický vzorec dobrovolného a reflexně vyvolaného kašle (Ward et al., 2010), je proto nezbytné vyvolat kašel jak periferní aferentní stimulací (kapsaicin; „reflexivní“ kašel) a dobrovolně vyvolaný kašel.

Dobrovolný kašel: Účastníci budou usazeni s obličejovou maskou napojenou na pneumotachograf. Budou instruováni, aby do obličejové masky třikrát silně zakašlali. Mezi zkouškami budou jednu minutu odpočívat. Dokončení bude trvat 5–10 minut.

Reflexní podání kašle / kapsaicinu: Poté, co je účastník vybaven obličejovou maskou, bude pohodlně usazen na židli před digestoří. Digestoř s prouděním vzduchu zabraňuje vystavení účastníka a experimentátora nebulizovanému roztoku, s výjimkou případů, kdy účastník inhaluje kvůli kapsaicinu. Účastníci budou hluboce inspirovat prostřednictvím nebulizéru (obsahujícího kapsaicin nebo roztok vehikula) propojeného s obličejovou maskou a pneumotachografem. Odtokový plyn z nebulizátoru bude procházet roztokem isopropylalkoholu, aby se odstranil kapsaicin ze vzduchu odvětrávaného do digestoře. Dr. Davenport je držitelem FDA IND # 76866 pro použití kapsaicinu při studiu motorického vzoru kašle. Dokončení bude trvat 10 minut.

Vyhodnocení polykání: Videofluoroskopická měření: Polykání bude hodnoceno pomocí videofluoroskopického (VFS) záznamového zařízení s vysokým rozlišením a duální modalitou se získáváním signálu (digitalizovaným při 250 Hz) a digitálním ukládáním a získáváním dat o dýchání a polykání (Digital Swallowing Workstation, model 7100, Lincoln Park, NJ: Kay Elemetrics). Klinické vyšetření polykání zahrnuje: krátkou historii polykání, orální motorické vyšetření, test polykání 3 oz a videofluoroskopické vyšetření polykání (VFSE). Orální motorické vyšetření hodnotí sílu, načasování a tonus čelisti, rtů, obličeje, hrtanu a velofaryngu, protože všechny tyto struktury přispívají k bezpečnému a přiměřenému polykání. Jejich poškození je prediktivní pro abnormalitu polykání. 3 oz polykací test vyžaduje, aby každá osoba spolkla tři unce vody. Je také silně spojena s aspirací na instrumentální testování. VFSE zahrnuje videonahrávku účastníka v radiologickém apartmá (oddělení Shandsovy radiologie) pomocí standardních skiaskopických systémů se vzdáleným monitorem a standardním bočním pohledem na orofarynx. Tento laterální pohled umožní vizualizaci všech kritických ústních a faryngálních struktur, včetně čelisti, rtů, jazyka, měkkého patra, hrtanu a hltanu. Video počítadlo vytiskne na každé vyšetření časový kód, který napomůže následné analýze. Každé vyšetření se bude skládat z 6, 5 ml a 10 ml řídké vlaštovky, 3, 15 ml řídké tekutiny, 6, 5 ml a 10 ml pudingu barnatého a jedné 3 oz řídké tekutiny. K eliminaci vážných aspirací budou použita standardizovaná kritéria „bail-out“.

K analýze záznamů VFS a stanovení přítomnosti orálního a/nebo faryngeálního poškození polykání bude použit Modifikovaný profil zhoršení polykání barya (MBSImp™). MBSImp je ověřený nástroj (B. Martin-Harris et al., 2008) pro posouzení poruchy polykání. Na bodovacím formuláři je zahrnuto šest objektivních složek postižení dutiny ústní a hltanu, což dává celkový dojem o polykací výkonnosti.

K posouzení penetrace nebo aspirace bude použita škála penetrace-aspirace (PAS) (Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle, & Wood, 1996); PAS je 8-bodová stupnice, která se pohybuje od 1 (žádná penetrace/aspirace) do 8 (aspirace bez reakce na kašel).

Tréninkové postupy EMST Jak je uvedeno ve formuláři informovaného souhlasu, po dokončení základního testování budou účastníci randomizováni buď do experimentální skupiny EMST, nebo do kontrolní skupiny. Účastníci v obou skupinách budou dodržovat jakékoli kompenzační strategie, včetně úpravy stravy a/nebo úpravy držení těla doporučené pro bezpečné polykání na základě vstupního vyšetření polykání. Skupina EMST navíc obdrží 5 týdnů EMST.

1. Skupina EMST dostane trenažér prahu výdechového tlaku, který se skládá z plexisklové trubice s variabilní tažnou pružinou ovládající „pop-off“ ventil. Prahové tréninkové zařízení použité v této studii bude modifikací komerčně dostupného zařízení vyrobeného společností HealthScan, Inc. Modifikace tohoto zařízení umožňuje nastavit práh tlaku až na 160 cmH20. Současné zařízení umožňuje nastavení prahu tlaku pouze do 20 cmH20. Vyšší nastavení tlakového prahu je nutné k tomu, aby bylo možné nastavit prahovou hodnotu na 75 % MEP účastníka.
2. Tréninkový protokol se bude skládat z pěti sad po pěti dechových cyklech, pět dní v týdnu po dobu 5 týdnů s tlakovým prahem nastaveným na 75 % posledního získaného MEP účastníka. Účastníkům EMST budou poskytnuty písemné (Příloha 2) a ústní instrukce k vyplnění protokolu o školení. Účastníci si každý týden zaznamenají dokončení tréninkových sad do protokolu (příloha 3).
3. Každý účastník EMST bude navštěvován u něj doma vyškoleným terapeutem jednou týdně během každého týdne 5týdenního tréninkového období. V tuto chvíli bude změřena poslankyně EP účastníka. Budou dokončeny tři pokusy. V datové sadě bude použita maximální hodnota. Případné obavy účastníků týkající se školícího programu budou v tuto chvíli řešeny.
4. Po tréninkovém období budou všechna výše popsaná základní opatření pro dýchání, kašel a polykání přehodnocena. To bude představovat základní opatření po školení a dojde k němu do jednoho po 5týdenním zásahu

Postupy kontrolní skupiny:

Jak je uvedeno ve formuláři informovaného souhlasu, po dokončení základního testování budou účastníci randomizováni buď do experimentální skupiny EMST, nebo do kontrolní skupiny. Účastníci randomizovaní do kontrolní skupiny nebudou zapojeni do žádného léčebného paradigmatu EMST ani do jiného paradigmatu cvičební léčby, ale stejně jako u skupiny EMST mohou účastníci používat kompenzační strategie podle standardní péče. To zajistí, že budou schopni bezpečně udržovat odpovídající nutriční stav. Účastníci této skupiny budou posouzeni na návštěvách před a po školení s použitím identického protokolu pro skupinu EMST. Nebudou přijímat týdenní domácí návštěvy.