Yskä- ja nielemishoito aivohalvauksen jälkeen

Tutkimuksen suunnittelu ja menetelmät Tähän pilottitutkimukseen osallistuu kaksikymmentä akuuttia (1-14 päivää ictuksen jälkeen) ja subakuuttia (14 päivää - 6 kuukautta ictuksen jälkeen) iskeemistä aivohalvauspotilasta iältään 50-80-vuotiaita. Ilmoittautuessaan osallistujat suorittavat joukon harjoittelua edeltäviä perusmittauksia (alaotsikko "toimenpiteet" alla) ja satunnaistetaan sitten johonkin kahdesta ryhmästä: kokeelliseen EMST-ryhmään tai kontrolliryhmään. Koulutus (EMST-ryhmä) tai kontrollijakso kestää 5 viikkoa, minkä jälkeen suoritetaan koulutuksen jälkeinen arviointi, joka koostuu samoista toimenpiteistä, jotka tehtiin alkuperäisen peruskäynnin aikana.

Kun tietoinen suostumus on saatu, potilastiedot tarkistetaan sen varmistamiseksi, että potilas täyttää sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit. Kognitiivinen tila: Aivohalvauksen saaneiden aivovammapotilaiden kognitiivisen tilan tiedetään vaikuttavan toipumiseen ja liittyvän dysfagiaan, aspiraatioriskiin ja yskään. Käytämme National Institutes of Health Stroke Scalea (NIHSS) arvioimaan aivohalvauksen vakavuutta (Liite 1). NIHSS:ää käsitellään riippumattomana yskän ja/tai nielemishäiriön ennustajana.

Toimenpiteet

Suurin uloshengityspaine: Maksimi uloshengityspaineet (MEP) ovat epäsuora mitta uloshengityslihasten voimasta. Mittauslaite koostuu suukappaleesta, joka on liitetty painemanometriin 50 cm:llä 2 mm:n sisähalkaisijalla. letku, jossa on 14 gaugen neulanen ilmavuoto. MEP:n mittaamista varten osallistuja istuu niin, että nenä on suljettu nenäklipsien avulla. Hengitettyään keuhkojen kokonaiskapasiteettiin osallistuja asettaa huulensa suukappaleen ympärille ja puhaltaa ulos mahdollisimman voimakkaasti. Toistuvat mittaukset tehdään 1-2 minuutin taukolla kokeiden välillä, kunnes kolme saatua mittausta ovat 5 prosentin sisällä. Näiden kolmen arvon keskiarvo kirjataan.

Keuhkojen toimintatesti: Forced Vital Capacity (FVC) ja Force Expiratory Volume yhden sekunnin kohdalla (FEV1): Osallistujia pyydetään hengittämään sisään keuhkojen kokonaiskapasiteettiin asti. Osallistujia pyydetään sitten puhaltamaan mahdollisimman voimakkaasti tietokoneistettuun spirometriin. FEV1 on uloshengityksen tilavuuden mitta uloshengityksen ensimmäisen sekunnin aikana pakotetun vitaalikapasiteettiliikkeen aikana. Vaihtoehtoisesti, jos koehenkilö ei pysty suorittamaan kognitiivista vapaaehtoista spirometriatehtävää, ylempien hengitysteiden hengitysresistanssi (R5) mitataan impulssioskilometrialla (IOS, Jaeger Instruments). Impulssioskilometria edellyttää, että osallistuja hengittää tietokoneeseen kytketyn suukappaleen kautta. Suukappalelaite tuottaa pieniä ilmahuippuja, joiden jälkikaiunta mittaa ylempien ja alempien hengitysteiden vastusta. Tämä kestää noin 5-10 minuuttia.

Yskä: Osallistujat mittaavat hengitysilman virtauskuvion spontaanin hengityksen, vapaaehtoisen yskän ja kapsaisiinin aiheuttaman refleksiyskän aikana. Ilmavirran tallentamiseen käytetään pneumotakografiin liitettyä kasvonaamaria, ja uloshengityslihasten aktiivisuus mitataan pintaelektromyografialla (sEMG) siten, että elektrodit asetetaan suoran vatsalihaksen päälle ja 8. kylkiluiden väliseen tilaan. Suun ilmavirran signaali ja sEMG-signaali digitoidaan ja tallennetaan pöytätietokoneelle (Chart, ADInstruments, Inc). Tietokoneen signaalit analysoidaan sisäänhengitys-, uloshengitys- ja puristusvaiheiden ajoituksen ja keston sekä kunkin yskän huippu- ja keskimääräisen uloshengitysilmavirran määrittämiseksi (kuva 4) sekä niihin liittyvät sEMG-amplitudimitat. Koska äskettäin on raportoitu, että akuutti aivohalvaukseen liittyvä aivovamma vaikuttaa eri tavalla tahdonalaisen ja refleksin aiheuttaman yskän motoriseen malliin (Ward et al., 2010), siksi on välttämätöntä saada aikaan yskä molemmilla perifeerisellä afferentilla stimulaatiolla (kapsaisiini; "refleksiivinen"). yskä) ja vapaaehtoisesti aiheutettu yskä.

Vapaaehtoinen yskä: Osallistujat istuutuvat kasvonaamion kanssa, joka on yhdistetty pneumotakografiin. Heitä neuvotaan tuottamaan voimakas yskä kolme kertaa kasvonaamioon. He lepäävät yhden minuutin kokeiden välillä. Tämä kestää 5–10 minuuttia.

Refleksiivinen yskä/kapsaisiinianto: Kun osallistujalle on instrumentoitu kasvonaamio, hän istuu mukavasti tuolilla ilmavirtauksen vetokuvun edessä. Ilmavirtauksen vetokupu estää osallistujaa ja kokeilijaa altistumasta sumutetulle liuokselle paitsi silloin, kun osallistuja hengittää kapsaisiinihaastetta varten. Osallistujat inspiroivat syvästi sumuttimen (sisältää kapsaisiinia tai vehikkeliliuosta) kautta, joka on yhdistetty kasvonaamioon ja pneumotakografiin. Ulosvirtaussumutinkaasu johdetaan isopropyylialkoholiliuoksen läpi kapsaisiinin poistamiseksi vetokuppiin tulevasta ilmasta. Tohtori Davenportilla on FDA:n IND # 76866 kapsaisiinin käytöstä yskän motorisen kuvion tutkimuksessa. Tämä kestää 10 minuuttia.

Nielemisen arviointi: Videofluoroskooppiset toimenpiteet: Nieleminen arvioidaan käyttämällä korkearesoluutioista, kaksimodaalista videofluoroskopiaa (VFS) varustettua tallennuslaitetta, jossa on signaalinkeruu (digitoitu 250 Hz:llä) sekä hengitys- ja nielemistietojen digitaalinen tallennus ja haku (Digital Swallowing Workstation, malli 7100, Lincoln Park, NJ: Kay Elometrics). Kliininen nielemistutkimus sisältää: lyhyen nielemishistorian, suun motorisen tutkimuksen, 3 unssin nielemistestin ja videofluoroskooppisen nielemistutkimuksen (VFSE). Suun motorisessa tutkimuksessa arvioidaan leuan, huulten, kasvojen, kurkunpään ja nielun voimakkuutta, ajoitusta ja sävyä, koska nämä rakenteet edistävät turvallista ja riittävää nielemistä. Niiden heikkeneminen ennustaa nielemishäiriötä. 3 unssin nielemistesti vaatii jokaisen henkilön nielemään kolme unssia vettä. Se liittyy myös vahvasti instrumentaalisen testauksen pyrkimykseen. VFSE sisältää radiologisen yksikön (Shandsin radiologian osasto) osallistujan videonauhoituksen käyttämällä tavallisia fluoroskopiajärjestelmiä, joissa on etämonitori ja standardi sivuttaiskuva suunielun alueelta. Tämä sivunäkymä mahdollistaa kaikkien tärkeiden suun ja nielun rakenteiden visualisoinnin, mukaan lukien leuan, huulet, kielen, pehmeä kitalaen, kurkunpään ja nielun. Videolaskuri painaa jokaiseen tutkimukseen aikakoodin myöhemmän analyysin helpottamiseksi. Jokainen tutkimus koostuu 6, 5 ml ja 10 ml:n ohuesta nestemäisestä nielestä, 3, 15 ml:n ohuesta nestemäisestä nielestä, 6, 5 ml ja 10 ml:n nielestä bariumvanukasta ja yhdestä 3 unssin ohuesta nesteestä. Vakavien pyrkimysten poistamiseksi käytetään standardoituja "pelastus"-kriteerejä.

Modified Barium Swallow Impairment Profile (MBSImp™) -profiilia käytetään VFS-tallenteiden analysointiin ja suun ja/tai nielun nielemisen heikkenemisen määrittämiseen. MBSImp on validoitu työkalu (B. Martin-Harris et al., 2008) nielemisen vajaatoiminnan arvioimiseksi. Pisteytyslomakkeessa on kuusi objektiivista suun ja nielun vajaatoimintaa, mikä antaa kokonaisvaikutelman nielemissuorituskyvystä.

Läpäisy-aspiraatioasteikkoa (PAS) (Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle ja Wood, 1996) käytetään tunkeutumisen tai aspiraation arvioimiseen; PAS on 8-pisteinen asteikko, joka vaihtelee 1:stä (ei tunkeutumista/aspiraatiota) 8:aan (aspiraatio ilman yskävastetta).

EMST-koulutusmenettelyt Kuten Ilmoitettu suostumuslomakkeessa mainitaan, osallistujat satunnaistetaan perustestauksen jälkeen joko kokeelliseen EMST-ryhmään tai kontrolliryhmään. Molempien ryhmien osallistujat noudattavat kaikkia kompensaatiostrategioita, mukaan lukien ruokavaliomuutokset ja/tai asennon muutokset, joita suositellaan turvalliseen nielemiseen alkuperäisen nielemistutkimuksen perusteella. Lisäksi EMST-ryhmä saa 5 viikkoa EMST:tä.

1. EMST-ryhmälle annetaan uloshengityspaineen kynnysharjoitus, joka koostuu pleksiputkesta, jossa on säädettävä jännitysjousi, joka ohjaa "pop-off"-venttiiliä. Tässä tutkimuksessa käytetty kynnysharjoituslaite on muunnos kaupallisesti saatavasta laitteesta, jonka valmistaa HealthScan, Inc. Tämän laitteen modifikaatio mahdollistaa painekynnyksen asettamisen 160 cmH20 asti. Nykyinen laite sallii vain painekynnyksen asetukset 20 cmH20 asti. Korkeammat painekynnysasetukset ovat tarpeen, jotta kynnys voidaan asettaa 75 prosenttiin osallistujan MEP:stä.
2. Harjoitusprotokolla koostuu viidestä viiden hengen hengityksen sarjasta, viisi päivää viikossa 5 viikon ajan, ja painekynnys on asetettu 75 %:iin osallistujan viimeksi hankkimasta MEP:stä. EMST:n osallistujille annetaan kirjalliset (Liite 2) ja suulliset ohjeet koulutusprotokollan suorittamiseen. Osallistujat merkitsevät harjoitussarjojen valmistumisen viikoittain lokipaperille (Liite 3).
3. Koulutettu terapeutti vierailee jokaisella EMST-osallistujalla kotonaan kerran viikossa viiden viikon koulutusjakson jokaisena viikon aikana. Osallistujan MEP mitataan tällä hetkellä. Kolme koetta valmistuu. Tietojoukossa käytetään enimmäisarvoa. Kaikki osallistujien koulutusohjelmaa koskevat huolenaiheet käsitellään tässä vaiheessa.
4. Harjoittelujakson jälkeen kaikki yllä kuvatut hengityksen, yskimisen ja nielemisen perustoimenpiteet arvioidaan uudelleen. Tämä muodostaa koulutuksen jälkeiset perustoimenpiteet ja tapahtuu yhden 5 viikon toimenpiteen jälkeen

Kontrolliryhmän menettelyt:

Kuten Ilmoitettu suostumuslomakkeessa mainitaan, osallistujat satunnaistetaan perustestauksen jälkeen joko kokeelliseen EMST-ryhmään tai kontrolliryhmään. Kontrolliryhmään satunnaistetut osallistujat eivät ole mukana missään EMST-hoitoparadigmassa tai muussa harjoitteluhoidon paradigmassa, mutta kuten EMST-ryhmässä, osallistujat voivat käyttää hoidon standardien mukaisia ​​korvaavia strategioita. Näin varmistetaan, että he voivat turvallisesti ylläpitää riittävää ravitsemustilaa. Tämän ryhmän osallistujat arvioidaan koulutusta edeltävillä ja sen jälkeisillä vierailuilla käyttäen samaa protokollaa kuin EMST-ryhmässä. He eivät saa viikoittaisia ​​kotikäyntejä.