急性腹症患者における異なる輸液戦略 : The Sure Volume

一般外科および外科専門分野 麻酔科および蘇生集中治療室のサービス

所長: M.ジラルディス教授

緊急腹部手術に提出された急性腹症患者の管理: パイロット研究無作為多施設

はじめに 急性腹症は、腹腔内の全身感染による腹膜の炎症の臨床症状です。 腹膜炎に関連する死亡率は非常に高く、重度の敗血症の全身的枠組みに関連する場合、42% から 80% の間で変動します。 この変動性は、患者の高齢、併存疾患の存在、男性性、栄養状態の悪さ、再手術の回数など、多くの危険因子に関連しています。感染の種類、手術のタイミング、適切で早期の抗生物質療法の開始に関連する特定の特性と同様に。

腹膜炎患者の手術後の治療は、その結果に大きく影響します。

研究に関与するセンターは3つになります。

1. 術後集中治療室 (ICU) - モデナ大学病院
2. 蘇生ユニット - カルピ病院
3. 集中治療室 (ICU) - モデナ新市民病院

目的 主な目的: 30 日死亡率の点で異なる輸液戦略を持つ 2 つの治療グループ間の違い。

副次的な目的: 外科的合併症、臓器不全の発生、人工呼吸器の使用期間、ICU 滞在期間に関して、流体戦略が異なる 2 つの治療群の違い。 二次目標のエンドポイント/応答変数の定義については、セクション 6 を参照してください。

PLAN STUDY 学習設定

研究は次の施設で実施されます。

1. モデナ大学病院の術後集中治療室 (ICU)
2. モデナ・バッジョヴァラの集中治療室 (ICU)
3. Carpi の蘇生ユニット 包含基準 緊急で腹部手術を受け、ICU 到着時に少なくとも灌流不良の徴候を示す急性腹症のすべての患者。

急性腹症の定義には、次のフレームワークが含まれます。

1. 原発性腹膜炎：腹膜外部位（敗血症/菌血症の血行性、骨盤内炎症性疾患（PID）の経過中の女性生殖管、後腹膜）から始まる微生物による腹腔の細菌汚染;腸を通る微生物の移動

2. 続発性腹膜炎: 消化管または女性生殖管の炎症または穿孔の結果としての腹腔の細菌汚染:

   1. 急性腹部感染症（虫垂炎、憩室炎、胆嚢炎、胆嚢膿胸、化膿性胆管炎）
   2. その他の疾患（腸間膜潰瘍、胃潰瘍または十二指腸潰瘍の閉塞、絞扼性ヘルニアまたは軸捻転、疝痛腫瘍、中毒性巨大結腸症、腹腔内または内臓膿瘍の破裂）
   3. 各種腸疾患（結核、腸チフス、サイトメガロウイルス（CMV）感染症、クロストリジウム感染症）
   4. 腹部外傷ではなく穿通性（中空の内臓の破裂または穿孔）
   5. 吻合および/または縫合の裂開のための外科手術（胃および十二指腸、回腸、結腸 - 直腸、胆管）
3. 三次または再発性腹膜炎、二次性腹膜炎の明らかに適切な医学的および外科的治療後の持続性または再発性腹膜炎として理解される
4. 腸虚血
5. 出血性壊死領域の証拠を伴うまたは伴わない膵炎

低灌流の状態は、以下によって識別されます。

1. 他の病的状態では説明できない周術期の代謝性アシドーシス
2. PAM <60 mmHg または術前の 15% 未満の動脈性低血圧

除外基準

1. すでに透析治療を受けている慢性腎不全患者。
2. -急性冠症候群（ACS）<12か月およびニューヨークハース分類（NHYA）クラス> 3
3. -入院時に重症度および併存疾患の蘇生措置の対象ではないと判断された患者
4. -手術室または周術期に大量の出血があり、輸血と豊富な血液製剤が必要な患者 > 5単位の赤血球濃縮物（EC）
5. 同所性肝移植（OLT）が予定されている患者
6. 18歳未満の患者

ACS の定義には、ST 上昇を伴う、または伴わない冠動脈起源が疑われる胸痛が含まれます。 欧州心臓病学会 (ESC) および米国心臓病学会 (ACC) によって承認された分類によると、心筋トロポニンの血清投与量によって心筋梗塞の診断を下すことができます。

研究手順 スクリーニングと包含

ICU の入り口で、包含基準を満たし、除外基準を示さないすべての患者が無作為化のために評価されます。

主治医は、登録する患者を特定したとみなされ次第、調整センターに通知する必要があります。 調整センターは、モデナ大学病院の集中治療室にあります。

無作為化は、ICU への入院時に行う必要があります。

ランダム化の方法は「並列グループ」によるものであり、単純なランダム化のタイプであり、ランダム化リストは、1:1 の比率でコンピュータ化された乱数発生器を使用して取得されます。 選択基準を満たす患者は、医療コーディネーターによって電話で割り当てられます。

1. または大量の標準治療を受けているグループ（従来）
2. または大量の少量治療を受けているグループ (制限あり) 無作為化の連絡先は常に 0594224896 です

グループ「従来」

治療の目標:

1. -動脈圧平均≥65 mmHgまたは術前に等しい
2. 利尿リズム ≥ 1 ml / Kg / h
3. 大静脈の静脈飽和度が 70% 以上、またはスワン ガンツ カテーテル (SG) の混合静脈飽和度が 65% 以上
4. 塩基過剰 (BE) > - 3
5. -中心静脈圧（PVC）≥8 mmHg;人工呼吸を受けている患者の場合、この制限を 12 ～ 15 mmHg に引き上げることができます。

上記の治療目標を達成するために、中心静脈圧値が 8 ～ 10 mmHg に達するまで大量注入が実行されます。 クリスタロイド溶液および特にバランスの取れたIII、リンゲル溶液、または代わりにグルコース溶液は、血清ナトリウムが145ミリ当量（mEq）/ L以上の患者に5％注入されます.

このグループの患者の場合、全体的な水分バランスは拘束力がありません。 適切な充填後、目標がまだ達成されていない場合、患者は部門の実践に従って血管作用薬の注入を開始します。

静脈飽和度の目標値を取得できない場合は、次のことを考慮することができます。

1. 追加の量の液体を注入するチャンス
2. 濃縮赤血球を輸血するチャンス
3. 最大 20 μg/kg/分のドブタミンを注入するチャンス

グループ「限定」

治療の目標:

1. 動脈圧平均≧60mmHgまたは術前値より≧10%低い
2. 利尿リズム ≥ 0.5 ml/kg/h
3. -大静脈の静脈飽和度が60%以上、またはSGによる混合静脈飽和度が55%以上
4. BE> - 5
5. PVCゴールは不要

上記の治療目標を達成するために、PVC ≤ 5 mmHg の値まで、または最大値 2 mmHg 以上の大量注入が実行されます。適切な充填後も目標がまだ達成されていない場合、患者は部門の実践に続く血管作用薬。 入院の 12 時間後に水分バランスが > 10-15 ml/kg/h になる場合は、患者の予算を 24 時間で 10-15 ml/kg にするために、フロセミドの注入を開始する必要があります。

データ収集 データ収集プログラム

データ収集は、データ収集フォームをコンパイルすることによって行われます。 特に、次のタイプのデータ収集形式が入力されます。

1. 基礎および無作為化カード (記録フォーム 1)
2. 無作為化から 6 時間後までのカード (Record Form 2)
3. 24時間カード（記録票3）
4. 毎日の継続カード (患者が手術後の集中治療に入院している限り、記録フォーム 4)
5. 結論カード（記録様式5）

基礎カードには以下が含まれます。

1. 患者の個人情報
2. 遠隔および近位の病歴に基づく情報
3. 患者の重要なパラメータ
4. 患者の治療

最終的なボードは、検証されるまでデータを収集します。

1. 患者の退院
2. 入院30日目
3. 患者の死

エンドポイント/可変応答

研究の終点:

1. プライマリ: 30 日での死亡率

2. セカンダリ:

   1. 外科的合併症の数（吻合部裂開、再手術の必要性、避難のための経皮ドレナージの必要性、腹部高血圧の発症）。
   2. P / Fの値が300 mmHg未満の呼吸交換で特定される急性呼吸不全の発生
   3. 術後の血管作動性アミンの使用による循環不全の発生
   4. -急性腎不全の発生（体外治療の回数および/または血清クレアチニン≥1.9 mg / dl）
   5. -血清総ビリルビン値が2.0 mg / dlを超える肝不全の発生
   6. 機械換気の日数
   7. ICU滞在日数

外科的合併症の定義には、次のすべての状況が含まれます。

1. 吻合部裂開
2. 再手術の必要性
3. 避難の経皮ドレナージを配置する必要性
4. 外科用トイレを必要とする、または微生物学的サンプルが陽性の創傷感染

腹部高血圧の一般的な定義は、後腹膜、腹腔内、または頭頂部由来の腹腔の高血圧です。 この研究で受け入れられた測定システムは、膀胱内膀胱カテーテル法の 1 つだけです。 参考値は次のとおりです。

1. 軽度の腹部高血圧: 10-20 mmHg
2. 中等度の腹部高血圧: 20-40 mmHg
3. 重度の腹部高血圧: > 40 mmHg 臓器不全を示す数値変数は、重症度スコア ≥ 2 の SOFA スコアによって導かれるものとします。

研究の規模とデータ分析基準 これは第 II 相研究であり、探索的かつ推定的であり、研究期間中に研究に関与する 3 つのセンター全体で募集可能なすべての患者を無作為化することを含みます。 この調査は 2010 年 1 月に開始され、3 年間続きます。 サンプルサイズは、2007 年に病院の術後集中治療室で入手可能なデータに基づいて計算されています。これらのデータは、緊急時に腹部手術を受け、到着時に提示された急性腹症の患者の死亡率を示しています。集中手術後の治療には、少なくとも 30% の低灌流の徴候があります。 両側アルファ レベルが 0.05 未満で検出力が 80% であると仮定すると、15% の死亡率の絶対的減少を検出するには、アームあたり 100 人の患者が必要であると計算されました。 この減少は、ショックを受けた患者における輸液療法の以前の試験を考慮すると、臨床的観点から有意であるように思われます。 平均間の比較には、t-スチューデント検定が使用されます。 イベント頻度の比較には、示されているように、χ2 検定またはフィッシャーの検定が使用されます。 p <0.05 は統計的に有意と見なされます。 静的分析は、SPSS ソフトウェアのバージョン 16.0 を使用して実行されます。