Различные водные стратегии у пациентов с острым абдоминальным синдромом: уверенный объем

ОТДЕЛЕНИЕ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ СЛУЖБА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ

Руководитель: проф. М. Жирардис

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ОСТРОЙ ЖИВОТНОЙ ПОМОЩЬЮ, ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ДЛЯ СРОЧНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ: пилотное рандомизированное многоцентровое исследование

ВВЕДЕНИЕ Острый живот является клиническим проявлением раздражения брюшины вследствие внутрибрюшной генерализованной инфекции. Смертность, связанная с перитонитом, чрезвычайно высока и колеблется от 42% до 80%, когда она связана с системным каркасом тяжелого сепсиса. Эта вариабельность связана с рядом факторов риска, в том числе с пожилым возрастом больных, наличием сопутствующей патологии, мужским полом, неудовлетворительным нутритивным статусом, рядом повторных операций; а также специфические особенности, связанные с типом инфекции, сроками операции, началом адекватной и ранней антибактериальной терапии.

Послеоперационное лечение больного перитонитом существенно влияет на его исход.

Центров, участвующих в исследовании, будет три:

1. послеоперационное отделение интенсивной терапии (ОИТ) - Университетская клиника Модены
2. отделение реанимации - Больница Карпи
3. отделение интенсивной терапии (ОИТ) - Новая гражданская больница Модены

ЗАДАЧИ ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ: различия между двумя группами лечения с различной инфузионной стратегией с точки зрения 30-дневной смертности.

ВТОРИЧНЫЕ ЦЕЛИ: различия между двумя группами лечения с различной инфузионной стратегией с точки зрения хирургических осложнений, возникновения органной недостаточности, продолжительности искусственной вентиляции легких и продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии. Пожалуйста, обратитесь к Разделу 6 для определения конечных точек/переменных ответов для второстепенных целей.

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование будет проводиться на следующих объектах:

1. послеоперационное отделение интенсивной терапии (ОИТ) в Университетской больнице Модены
2. отделение интенсивной терапии (ОИТ) в Модена-Баджовара
3. отделение реанимации в Carpi Критерии включения Все пациенты с острым животом, перенесшие абдоминальную операцию в экстренном порядке и имеющие по прибытии в отделение интенсивной терапии как минимум признаки плохой перфузии.

В определение острого живота будут включены следующие рамки:

1. первичный перитонит: бактериальное обсеменение брюшной полости микроорганизмами, начинающимися из внебрюшинных очагов (гематогенно при сепсисе/бактериемии, из женских половых путей при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ), из забрюшинного пространства); транслокация микроорганизмов через кишечник

2. вторичный перитонит: бактериальное обсеменение брюшной полости в результате флогоза или перфорации пищеварительного тракта или женских половых путей:

   1. острые абдоминальные инфекции (аппендицит, дивертикулит, холецистит, эмпиема желчного пузыря, гнойный холангит)
   2. другие заболевания (окклюзия брыжеечной, желудочной или двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа или заворот, толстокишечная неоплазия, токсический мегаколон, разрыв внутрибрюшинного или висцерального абсцесса)
   3. различные кишечные заболевания (туберкулез, брюшной тиф, цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, инфекция Clostridium)
   4. проникающие и неабдоминальные травмы (разрыв или прободение полого внутреннего органа)
   5. хирургическая операция (желудок и двенадцатиперстная кишка, подвздошная кишка, ободочная - прямая кишка, желчные - протоки) по расхождению анастомозов и/или швов
3. третичный или рецидивирующий перитонит, понимаемый как персистирующий или рецидивирующий перитонит после адекватного медикаментозного и хирургического лечения вторичного перитонита
4. кишечная ишемия
5. панкреатит с признаками геморрагически-некротических участков или без них

Состояние гипоперфузии определяют по:

1. периоперационный метаболический ацидоз, который нельзя объяснить другими патологическими состояниями
2. артериальная гипотензия с PAM <60 мм рт.ст. или менее 15% дооперационного

Критерий исключения

1. Пациенты с хронической почечной недостаточностью, уже получающие лечение диализом.
2. Острый коронарный синдром (ОКС) <12 месяцев и класс по классификации Нью-Йоркского очага (NHYA) > 3
3. Больные, признанные при поступлении не подлежащими реанимационным мероприятиям по степени тяжести и сопутствующей патологии
4. Пациенты с массивным кровотечением в операционной или в ближайшем послеоперационном периоде с потребностью в переливании крови и большом количестве препаратов крови > 5 единиц концентратов эритроцитов (ЭК)
5. Пациенты, которым назначена ортотопическая трансплантация печени (ОТП)
6. Пациенты моложе 18 лет

В определение ОКС включают боль в груди с подозрением на коронарное происхождение с подъемом сегмента ST или без него. Согласно классификации, принятой Европейским обществом кардиологов (ESC) и Американским колледжем кардиологов (ACC), дозировка сердечных тропонинов в сыворотке позволяет поставить диагноз инфаркта миокарда.

ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Скрининг и включение

При поступлении в отделение интенсивной терапии все пациенты, соответствующие критериям включения и не предъявляющие критериев исключения, будут оцениваться для рандомизации.

Лечащий врач должен будет уведомить координирующий центр, как только он сочтет, что он идентифицировал пациента для регистрации. Координационный центр находится в отделении интенсивной терапии Университетской клиники Модены.

Рандомизацию необходимо проводить при поступлении в отделение интенсивной терапии.

Метод рандомизации будет «параллельной группой», тип простой рандомизации и список рандомизации будут получены с использованием генератора случайных чисел, компьютеризированного в соотношении 1:1. Пациенты, отвечающие критериям включения, назначаются по телефону медицинским координатором:

1. или в группу, получающую волемическую стандартную терапию (традиционную)
2. или в группу, получающую волемическое малое лечение (ограничительное) Контактный номер для рандомизации всегда 0594224896

Группа "обычная"

Цели лечения:

1. артериальное давление в среднем ≥ 65 мм рт. ст. или равно предоперационному
2. диуретический ритм ≥ 1 мл/кг/ч
3. венозная сатурация в полой вене ≥ 70% или смешанная венозная сатурация по катетеру Свана-Ганца (SG) ≥ 65%
4. избыток основания (BE) > - 3
5. Центральное венозное давление (ЦВК) ≥ 8 мм рт.ст.; для пациентов, находящихся на ИВЛ, этот предел может быть повышен до 12-15 мм рт.ст.

Для достижения изложенных выше терапевтических целей будет выполняться волемическое наполнение до достижения значений центрального венозного давления 8-10 мм рт.ст. Кристаллоидные растворы и специально сбалансированные растворы III, растворы Рингера или, альтернативно, раствор глюкозы будут вводиться 5% пациентам с уровнем натрия в сыворотке ≥ 145 миллиэквивалентов (мэкв)/л.

Для этой группы пациентов общий водный баланс не будет обязательным. Если после надлежащего наполнения целевые показатели еще не достигнуты, пациенту начинают инфузию вазоактивных препаратов по практике отделения.

Если вы не можете получить целевое значение венозной сатурации, вы можете рассмотреть следующие варианты:

1. Возможность вливания дополнительных объемов жидкости
2. возможность переливания концентрата эритроцитов
3. Возможность инфузии добутамина до 20 мкг/кг/мин.

Группа «ограничительная»

Цели лечения:

1. среднее артериальное давление ≥ 60 мм рт.ст. или ≥ 10% ниже дооперационных значений
2. диуретический ритм ≥ 0,5 мл/кг/ч
3. венозная сатурация в полой вене ≥ 60% или смешанная венозная сатурация ≥ 55% по SG
4. БЭ>- 5
5. Цель из ПВХ не требуется

Для достижения изложенных выше терапевтических целей будет выполнено волемическое наполнение до значений ЖЭ ≤ 5 мм рт.ст. или при максимальных значениях на 2 мм рт.ст. больше входящего. Если после надлежащего наполнения цели еще не достигнуты, пациенту начинают инфузию вазоактивные препараты по практике кафедры. Если через 12 часов после приема водный баланс будет > 10-15 мл/кг/ч, следует начать инфузию фуросемида, чтобы довести бюджет больного до 10-15 мл/кг за 24 часа.

СБОР ДАННЫХ Программа сбора данных

Сбор данных будет осуществляться путем составления форм сбора данных. В частности, будут заполнены следующие виды форматов сбора данных:

1. базальная карта и карта рандомизации (форма записи 1)
2. карты до 6 часов после рандомизации (форма записи 2)
3. Карта на 24 часа (Форма записи 3)
4. ежедневная карта продолжения (пока пациент госпитализирован на послеоперационную интенсивную терапию, форма записи 4)
5. Заключительная карта (Форма записи 5)

Базовая карта будет содержать:

1. личные данные пациента
2. информация по отдаленному и ближайшему анамнезу
3. жизненно важные параметры пациента
4. терапия пациента

Финальная плата будет собирать данные до тех пор, пока они не будут проверены:

1. выписка пациента из стационара
2. тридцатый день госпитализации
3. смерть пациента

КОНЕЧНАЯ ТОЧКА / ПЕРЕМЕННАЯ РЕАКЦИЯ

Конечная точка исследования:

1. Первичный: смертность через 30 дней

2. Вторичный:

   1. Количество хирургических осложнений (несостоятельность анастомозов, необходимость повторной операции, необходимость чрескожного дренирования эвакуации, развитие абдоминальной гипертензии).
   2. Возникновение острой дыхательной недостаточности, выявленной при респираторном обмене со значениями P/F менее 300 мм рт.ст.
   3. Возникновение недостаточности кровообращения при применении вазоактивных аминов в послеоперационном периоде
   4. Возникновение острой почечной недостаточности (количество экстракорпоральных процедур и/или уровень креатинина в сыворотке ≥ 1,9 мг/дл)
   5. Возникновение печеночной недостаточности со значениями общего билирубина в сыворотке выше 2,0 мг/дл
   6. Дни ИВЛ
   7. Дни пребывания в отделении интенсивной терапии

В определение хирургических осложнений включаются все следующие ситуации:

1. расхождения анастомозов
2. необходимость повторной операции
3. необходимость установки чрескожных дренажей эвакуации
4. раневая инфекция, которая требует хирургического туалета или с положительными микробиологическими образцами

Общепринятым определением абдоминальной гипертензии является гипертензия брюшной полости забрюшинного, внутрибрюшинного или париетального происхождения. Система измерения, принятая в исследовании, представляет собой исключительно систему внутрипузырной катетеризации мочевого пузыря. Значения, рассматриваемые в качестве эталонных:

1. легкая абдоминальная гипертензия: 10-20 мм рт.ст.
2. умеренная абдоминальная гипертензия: 20-40 мм рт.ст.
3. тяжелая абдоминальная гипертензия: > 40 мм рт. ст. Числовые переменные, указывающие на органную недостаточность, должны руководствоваться оценкой по шкале SOFA для степени тяжести ≥ 2. При экстракорпоральном лечении рассматриваются сеансы гемофильтрации как с прерывистым, так и с непрерывным методами.

РАЗМЕР ИССЛЕДОВАНИЯ И КРИТЕРИИ АНАЛИЗА ДАННЫХ Это исследование фазы II, которое является исследовательским и оценочным и включает рандомизацию всех рекрутируемых пациентов в течение периода исследования во всех трех центрах, участвующих в работе. Исследование начнется в январе 2010 года и продлится 3 года. Размер выборки был рассчитан на основе имеющихся данных в отделении послеоперационной реанимации больницы в 2007 г.: эти данные показали смертность пациентов с острым животом, перенесших абдоминальную операцию в экстренном порядке и поступивших в момент поступления. до послеоперационной интенсивной терапии как минимум признак гипоперфузии 30%. Предполагая двусторонний альфа-уровень <0,05 и мощность 80%, мы подсчитали, что 100 пациентов в каждой группе необходимы для определения абсолютного снижения смертности на 15%. Это снижение представляется значительным с клинической точки зрения, учитывая предыдущие испытания инфузионной терапии у пациентов с шоком. Для сравнения средних значений будет использоваться критерий Стьюдента. Для сравнения частот событий будет использоваться критерий χ2 или критерий Фишера, как указано. Значение p<0,05 будет считаться статистически значимым. Статический анализ будет выполняться с использованием программного обеспечения SPSS версии 16.0.