急腹症患者的不同流体策略：确定体积

普通外科和外科专科麻醉科和重症监护病房服务处

负责人：M. Girardis 教授

接受紧急腹部手术的急性腹部患者的治疗：随机多中心试点研究

引言 急腹症是由于腹腔内全身感染引起的腹膜刺激的临床表现。 当与严重脓毒症的系统性框架相关时，与腹膜炎相关的死亡率极高，并且在 42% 和 80% 之间变化。 这种可变性与许多风险因素有关，包括患者的高龄、合并症的存在、男性、营养状况不佳以及多次再次手术；以及与感染类型、手术时机、适当和早期抗生素治疗的开始相关的具体特征。

腹膜炎患者的术后治疗显着影响其结果。

参与研究的中心将是三个：

1. 术后重症监护病房 (ICU) - 摩德纳大学医院
2. 复苏单元 - Carpi Hospital
3. 重症监护室 (ICU) - Modena New Civil Hospital

目标 主要目标：采用不同流体策略的两个治疗组在 30 天死亡率方面的差异。

次要目标：采用不同流体策略的两个治疗组在手术并发症、器官衰竭发生率、机械通气持续时间和 ICU 停留时间方面的差异。 请参阅第 6 节以了解次要目标的端点/响应变量的定义。

计划学习 学习环境

该研究将在以下设施进行：

1. 摩德纳大学医院的术后重症监护病房 (ICU)
2. Modena Baggiovara 的重症监护病房 (ICU)
3. Carpi 的复苏单元 纳入标准 所有急腹症患者均在紧急情况下接受腹部手术，并在到达 ICU 时至少出现灌注不良的迹象。

在急腹症的定义中，将包括以下框架：

1. 原发性腹膜炎：从腹膜外部位开始的微生物对腹膜腔的细菌污染（败血症/菌血症中的血源性，盆腔炎（PID）过程中的女性生殖道，腹膜后）;微生物通过肠道的转移

2. 继发性腹膜炎：由于消化道或女性生殖道的炎症或穿孔而导致的腹膜腔细菌污染：

   1. 急性腹部感染（阑尾炎、憩室炎、胆囊炎、胆囊脓胸、化脓性胆管炎）
   2. 其他疾病（肠系膜、胃或十二指肠溃疡闭​​塞、绞窄疝或肠扭转、绞痛瘤、中毒性巨结肠、腹膜内或内脏脓肿破裂）
   3. 各种肠道疾病（肺结核、伤寒、巨细胞病毒（CMV）感染、梭菌感染）
   4. 穿透性而非腹部创伤（中空内脏器官破裂或穿孔）
   5. 用于吻合裂开和/或缝合的外科手术（胃和十二指肠、回肠、结肠-直肠、胆管）
3. 三发性或复发性腹膜炎，理解为继发性腹膜炎明显充分的药物和手术治疗后持续或复发性腹膜炎
4. 肠缺血
5. 伴有或不伴有出血-坏死区域证据的胰腺炎

灌注不足的情况可通过以下方式确定：

1. 不能用其他病态情况解释的围手术期代谢性酸中毒
2. PAM <60 mmHg 或低于术前 15% 的动脉低血压

排除标准

1. 已经接受透析治疗的慢性肾功能衰竭患者。
2. 急性冠状动脉综合征 (ACS) <12 个月和纽约炉灶分类 (NHYA) 类 > 3
3. 在入院时判断为不接受复苏措施的严重程度和合并症的患者
4. 手术室大出血或围手术期即刻需要输血和大量血液制品的患者 > 5 个单位的浓缩红细胞 (EC)
5. 计划进行原位肝移植 (OLT) 的患者
6. 18岁以下患者

在 ACS 的定义中，包括伴或不伴 ST 段抬高的疑似冠状动脉起源的胸痛。 根据欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）接受的分类，心肌肌钙蛋白的血清剂量可以做出心肌梗死的诊断。

研究程序 筛选和纳入

在进入 ICU 时，所有符合纳入标准且不存在排除标准的患者都将接受随机化评估。

主治医师必须在认为已确定要登记的患者后尽快通知协调中心。 协调中心位于摩德纳大学医院的重症监护室。

随机化必须在入住 ICU 时进行。

随机化的方法将采用“平行组”，简单随机化的类型和随机化列表将通过使用计算机化的随机数发生器以1：1的比例获得。 符合纳入标准的患者由医疗协调员通过电话分配：

1. 或接受容量标准治疗（常规）的组
2. 或接受体积小的治疗组（限制性）随机化的联系电话始终是 0594224896

组“常规”

治疗目标：

1. 平均动脉压 ≥ 65 mmHg 或等于术前
2. 利尿节律≥1 ml/Kg/h
3. 腔静脉的静脉饱和度 ≥ 70% 或 Swan Ganz 导管 (SG) 的混合静脉饱和度 ≥ 65%
4. 碱过剩 (BE) > - 3
5. 中心静脉压 (PVC) ≥ 8 mmHg；对于接受机械通气的患者，该限值可能会提高到 12-15 mmHg。

为实现上述治疗目标，将进行容量填充，直至达到 8-10 mmHg 的中心静脉压值。 血清钠≥ 145 毫当量 (mEq) / L 的患者将输注 5% 的晶体溶液和特别平衡的 III、林格溶液或葡萄糖溶液。

对于这组患者，总体水平衡不会有约束力。 如果适当填充后仍未达到目标，则患者将按照科室的做法开始输注血管活性药物。

如果您无法获得静脉饱和度的目标值，您可以考虑：

1. 输注更多液体的机会
2. 输注浓缩红细胞的机会
3. 输注多巴酚丁胺的机会高达 20 微克/千克/分钟

组“限制”

治疗目标：

1. 平均动脉压 ≥ 60 mmHg 或比术前值低 ≥ 10%
2. 利尿节律 ≥ 0.5 ml/kg/h
3. 通过 SG，腔静脉的静脉饱和度 ≥ 60% 或混合静脉饱和度 ≥ 55%
4. 是> - 5
5. 不需要 PVC 目标

为实现上述治疗目标，将执行容量填充，直至 PVC 值 ≤ 5 mmHg 或最大值为 2 mmHg 以上 如果在适当填充后仍未达到目标，则患者将开始输注以下系血管活性药物的做法。 如果入院 12 小时后水平衡将 > 10-15 毫升/公斤/小时，则应开始输注呋塞米，以便在 24 小时内将患者的预算降至 10-15 毫升/公斤。

数据收集数据收集计划

数据收集将通过编制数据收集表格来完成。 具体将填写以下类型的数据收集格式：

1. 基础和随机化卡（记录表 1）
2. 卡到随机分组后 6 小时（记录表 2）
3. 24小时卡（记录表3）
4. 每日延续卡（只要患者入院接受术后强化治疗，记录表 4）
5. 结论卡（记录表 5）

基本卡将包含：

1. 病人的个人资料
2. 根据远近病史的信息
3. 患者生命参数
4. 病人的治疗

最终板将收集数据，直到它被验证：

1. 病人出院
2. 住院第三十天
3. 病人死亡

终点/可变响应

研究终点：

1. 主要：30 天时的死亡率

2. 中学：

   1. 手术并发症的数量（吻合口裂开、需要再次手术、需要经皮引流排空、出现腹高压）。
   2. P / F 值小于 300 mmHg 的呼吸交换确定的急性呼吸衰竭的发生
   3. 术后使用血管活性胺会导致血液循环不足
   4. 发生急性肾功能衰竭（体外治疗次数和/或血清肌酐≥1.9 mg / dl）
   5. 发生肝功能不全且血清总胆红素值大于 2.0 mg / dl
   6. 机械通气天数
   7. ICU住几天

在手术并发症的定义中，包括以下所有情况：

1. 吻合口裂开
2. 需要再次手术
3. 需要经皮引流引流
4. 需要手术厕所或微生物样本呈阳性的伤口感染

腹部高血压的公认定义是腹膜后、腹膜内或壁层起源的腹腔高血压。 研究中接受的测量系统是膀胱内导尿术中唯一的一种。 被视为参考的值是：

1. 轻度腹压：10-20 mmHg
2. 中度腹部高血压：20-40 mmHg
3. 重度腹部高血压：> 40 mmHg 表示器官衰竭的数值变量应以严重程度评分 ≥ 2 的 SOFA 评分为指导。在体外治疗中，考虑采用间歇和连续方法进行血液滤过治疗。

研究规模和数据分析标准 这是一项 II 期研究，具有探索性和估计性，涉及在研究期间对参与该工作的三个中心的所有可招募患者进行随机化。 该研究将于 2010 年 1 月开始，并将持续 3 年。 样本量是根据 2007 年医院术后重症监护病房的可用数据计算得出的：这些数据显示了在紧急情况下接受腹部手术并在到达时就诊的急腹症患者的死亡率到术后强化治疗至少有 30% 低灌注的迹象。 假设双尾 alpha 水平 <0.05 和 80% 的功效，我们计算出每组需要 100 名患者才能检测到死亡率的绝对降低 15%。 考虑到之前对休克患者进行的液体治疗试验，从临床角度来看，这种减少似乎很重要。 对于均值之间的比较，将使用 t 学生检验。 为了比较事件频率，将使用 χ2 检验或 Fisher 检验（如所示）。 p <0.05 将被认为具有统计学意义。 将使用 SPSS 软件 16.0 版进行静态分析。