Verschillende vloeistofstrategieën bij patiënten met acute buik: het zekere volume

AFDELING ALGEMENE CHIRURGIE EN CHIRURGISCHE SPECIALITEITEN DIENST ANESTHESIOLOGIE EN REANIMATIE INTENSIVE CARE EENHEID

Hoofd: Prof. M. Girardis

MANAGEMENT VAN DE PATIËNT MET EEN ACUTE BUIK DIE EEN DRINGEND BUIKCHIRURGIE WORDT ONDERWORPEN: pilootstudie gerandomiseerd multicenter

INLEIDING Acute buik is de klinische manifestatie van irritatie van het peritoneum als gevolg van intra-abdominale gegeneraliseerde infectie. Sterfte in verband met peritonitis is extreem hoog en variabel tussen 42% en 80% wanneer geassocieerd met een systemisch kader van ernstige sepsis. Deze variabiliteit is gekoppeld aan een aantal risicofactoren, waaronder een gevorderde leeftijd van de patiënten, de aanwezigheid van comorbiditeit, mannelijk geslacht, een slechte voedingstoestand en een aantal heroperaties; evenals specifieke kenmerken met betrekking tot het type infectie, de timing van de operatie, het begin van een geschikte en vroege antibiotische therapie.

De postoperatieve behandeling van de patiënt met peritonitis heeft een significante invloed op de uitkomst daarvan.

De centra die bij de studie betrokken zijn, zijn drie:

1. postoperatieve intensive care (ICU) - Universitair Ziekenhuis van Modena
2. reanimatie-eenheid - Carpi Hospital
3. intensive care (ICU) - Modena New Civil Hospital

DOELSTELLINGEN BELANGRIJKSTE DOELSTELLINGEN: verschillen tussen de twee behandelingsgroepen met een verschillende vloeistofstrategie in termen van mortaliteit na 30 dagen.

SECUNDAIRE DOELSTELLINGEN: verschillen tussen de twee behandelingsgroepen met verschillende fluïdische strategie in termen van chirurgische complicaties, optreden van orgaanfalen, duur van mechanische beademing en verblijfsduur op de IC. Zie hoofdstuk 6 voor de definitie van de eindpunten/responsvariabelen voor de secundaire doelen.

PLAN STUDIE Studiesetting

Het onderzoek vindt plaats in de volgende faciliteiten:

1. postoperatieve intensive care (ICU) in het Universitair Ziekenhuis van Modena
2. intensive care (ICU) in Modena Baggiovara
3. reanimatie-eenheid bij Carpi Inclusiecriteria Alle patiënten met een acuut abdomen die een buikoperatie ondergaan met spoed en die bij aankomst op de IC ten minste een teken van slechte perfusie vertonen.

In de definitie van acuut abdomen worden de volgende kaders opgenomen:

1. primaire peritonitis: bacteriële besmetting van de peritoneale holte door micro-organismen uitgaande van extra-peritoneale plaatsen (hematogeen bij sepsis / bacteriëmie, van het vrouwelijke geslachtsorgaan tijdens bekkenontsteking (PID), van het retroperitoneum); translocatie van micro-organismen door de darm

2. secundaire peritonitis: bacteriële besmetting van de peritoneale holte als gevolg van flologose of perforatie van het spijsverteringskanaal of de vrouwelijke geslachtsorganen:

   1. acute abdominale infecties (appendicitis, diverticulitis, cholecystitis, galblaasempyeem, etterende cholangitis)
   2. andere ziekten (occlusie van het mesenterium, maagzweer of zweer van de twaalfvingerige darm, beknelde hernia of volvulus, koliekneoplasie, toxisch megacolon, gescheurd intraperitoneaal of visceraal abces)
   3. verschillende darmziekten (tuberculose, buiktyfus, cytomegalovirus (CMV) infectie, infectie met Clostridium)
   4. penetrerend en niet abdominaal trauma (ruptuur of perforatie van een hol inwendig orgaan)
   5. chirurgische ingreep (maag en twaalfvingerige darm, ileum, colon - rectum, gal - kanalen) voor dehiscentie van anastomose en/of hechtingen
3. tertiaire of recidiverende peritonitis, begrepen als aanhoudende of terugkerende peritonitis na ogenschijnlijk adequate medische en chirurgische behandeling van secundaire peritonitis
4. intestinale ischemie
5. pancreatitis met of zonder tekenen van hemorragische necrotische gebieden

De toestand van hypoperfusie wordt geïdentificeerd door:

1. perioperatieve metabole acidose die niet kan worden verklaard door andere ziekelijke aandoeningen
2. arteriële hypotensie met PAM <60 mmHg of minder dan 15% van de preoperatieve

Uitsluitingscriteria

1. Patiënten met chronisch nierfalen die al een dialysebehandeling ondergaan.
2. Acuut Coronair Syndroom (ACS) <12 maanden en New York Hearth Classification (NHYA) klasse > 3
3. Patiënten beoordeeld bij de opname niet onderworpen aan reanimatiemaatregelen voor ernst en comorbiditeit
4. Patiënten met massale bloeding in de operatiekamer of in de onmiddellijke perioperatieve met behoefte aan bloedtransfusies en overvloedige bloedproducten > 5 eenheden erytrocytenconcentraten (EC)
5. Patiënten gepland voor orthotope levertransplantatie (OLT)
6. Patiënten jonger dan 18 jaar

De definitie van ACS omvat pijn op de borst met vermoedelijke coronaire oorsprong met of zonder ST-segmentelevatie. Volgens de classificatie die is aanvaard door de European Society of Cardiology (ESC) en door het American College of Cardiology (ACC), kan de serumdosering van cardiale troponinen de diagnose van een hartinfarct stellen.

STUDIEPROCEDURES Screening en inclusie

Bij de ingang van de IC worden alle patiënten die voldoen aan de criteria voor inclusie en geen exclusiecriteria hebben, beoordeeld op randomisatie.

De behandelende arts zal het coördinatiecentrum moeten verwittigen zodra hij een patiënt heeft geïdentificeerd die moet worden ingeschreven. Het coördinatiecentrum bevindt zich op de Intensive Care van het Universitair Ziekenhuis van Modena.

Randomisatie moet plaatsvinden op het moment van opname op de IC.

De methode van randomisatie zal zijn door middel van "parallelle groep", het type eenvoudige randomisatie en de randomisatielijst zal worden verkregen door het gebruik van een generator van willekeurige getallen die is gecomputeriseerd in een verhouding van 1:1. Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, worden telefonisch door de medisch coördinator toegewezen:

1. of aan de groep die de volemische standaardbehandeling krijgt (conventioneel)
2. of aan de groep die volemische kleine behandeling krijgt (restrictief) Het contactnummer voor randomisatie is altijd 0594224896

Groep "conventioneel"

Doelen van de behandeling:

1. arteriële druk gemiddeld ≥ 65 mmHg of gelijk aan preoperatief
2. diuretisch ritme ≥ 1 ml / Kg / uur
3. veneuze verzadiging in vena cava ≥ 70% of gemengde veneuze verzadiging als Swan Ganz-katheter (SG) ≥ 65%
4. basisoverschot (BE) > - 3
5. Centrale veneuze druk (PVC) ≥ 8 mmHg; voor patiënten die mechanische beademing ondergaan, kan deze limiet worden verhoogd tot 12-15 mmHg.

Om de hierboven uiteengezette therapeutische doelen te bereiken, zal een volemische vulling worden uitgevoerd totdat centrale veneuze drukwaarden van 8-10 mmHg worden bereikt. Kristalloïde-oplossingen en specifiek gebalanceerde III-, Ringer-oplossingen of als alternatief glucose-oplossing zullen worden geïnfundeerd met 5% bij patiënten met serumnatrium ≥ 145 milli-equivalent (mEq) / L.

Voor deze groep patiënten is de totale waterbalans niet bindend. Als na correct vullen de doelen nog niet zijn bereikt, zal de patiënt beginnen met de infusie van vasoactieve geneesmiddelen volgens de praktijk van de afdeling.

Als u geen streefwaarde voor veneuze saturatie kunt krijgen, kunt u het volgende overwegen:

1. De kans om extra hoeveelheden vloeistof te infunderen
2. de kans om geconcentreerde rode bloedcellen te transfunderen
3. De kans om dobutamine te infunderen tot 20 microg/kg/min

Groep "beperkend"

Doelen van de behandeling:

1. arteriële druk gemiddeld ≥ 60 mmHg of ≥ 10% lager dan de preoperatieve waarden
2. diuretisch ritme ≥ 0,5 ml / kg / uur
3. veneuze verzadiging in vena cava ≥ 60% of gemengde veneuze verzadiging ≥ 55% volgens SG
4. BE> - 5
5. PVC doel niet nodig

Om de hierboven beschreven therapeutische doelen te bereiken, zal een volemische vulling worden uitgevoerd tot waarden van PVC ≤ 5 mmHg of bij maximale waarden van 2 mmHg meer dan de inkomende. vasoactieve medicijnen volgens de praktijk van de afdeling. Als na 12 uur opname de waterbalans > 10-15 ml/kg/uur is, moet een infuus met furosemide worden gestart om het budget van de patiënt binnen 24 uur op 10-15 ml/kg te brengen.

GEGEVENSVERZAMELING Programma voor gegevensverzameling

Het verzamelen van gegevens vindt plaats door het opstellen van gegevensverzamelingsformulieren. In het bijzonder zullen de volgende typen gegevensverzamelingsformaten worden gevuld:

1. basaal- en randomisatiekaart (registratieformulier 1)
2. kaart tot 6 uur na randomisatie (Record Form 2)
3. 24-uurskaart (registratieformulier 3)
4. dagelijkse vervolgkaart (zolang de patiënt is opgenomen in postoperatieve intensieve therapie, registratieformulier 4)
5. Conclusiekaart (Recordformulier 5)

De basiskaart bevat:

1. persoonlijke gegevens van de patiënt
2. informatie volgens de externe en proximale medische geschiedenis
3. vitale parameters van de patiënt
4. therapie van de patiënt

Het uiteindelijke bord verzamelt gegevens totdat het is geverifieerd:

1. het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis
2. dertigste dag van ziekenhuisopname
3. overlijden van de patiënt

EINDPUNT / VARIABELE RESPONS

Studie eindpunt:

1. Primair: mortaliteit na 30 dagen

2. Ondergeschikt:

   1. Aantal chirurgische complicaties (dehiscenties van de anastomose, noodzaak van heroperatie, noodzaak van percutane drainage van evacuatie, de ontwikkeling van abdominale hypertensie).
   2. Optreden van acuut respiratoir falen geïdentificeerd met respiratoire uitwisselingen met waarden van P / F van minder dan 300 mmHg
   3. Optreden van gebrek aan circulatie met het gebruik van vasoactieve amines in de postoperatieve
   4. Optreden van acuut nierfalen (aantal extracorporale behandelingen en/of serumcreatinine ≥ 1,9 mg/dl)
   5. Optreden van leverinsufficiëntie met serumwaarden voor totaal bilirubine hoger dan 2,0 mg / dl
   6. Dagen mechanische ventilatie
   7. Dagen IC-verblijf

Onder de definitie van chirurgische complicaties vallen alle volgende situaties:

1. anastomose dehiscenties
2. de noodzaak van heroperatie
3. de noodzaak om percutane drainages van evacuatie te plaatsen
4. wondinfectie waarvoor een chirurgisch toilet nodig is of met microbiologische monsters positief

De geaccepteerde definitie van abdominale hypertensie is hypertensie van de buikholte van retroperitoneale, intraperitoneale of pariëtale oorsprong. Het meetsysteem dat in het onderzoek is geaccepteerd, is exclusief dat van de intravesicale blaaskatheterisatie. De waarden die als referentie worden beschouwd, zijn:

1. milde abdominale hypertensie: 10-20 mmHg
2. matige abdominale hypertensie: 20-40 mmHg
3. ernstige abdominale hypertensie: > 40 mmHg De numerieke variabelen die orgaanfalen aangeven, worden geleid door de SOFA-score voor ernstscore ≥ 2. Bij extracorporale behandelingen worden hemofiltratiesessies met zowel intermitterende als continue methoden overwogen.

GROOTTE VAN DE STUDIE EN GEGEVENSANALYSECRITERIA Dit is een fase II-studie, die verkennend en schattingsgericht is en waarbij alle rekruteerbare patiënten gedurende de studieperiode willekeurig worden verdeeld over de drie centra die bij het werk betrokken zijn. De studie start in januari 2010 en duurt 3 jaar. De steekproefomvang is berekend op basis van de beschikbare gegevens op de Postoperatieve Intensive Care van het ziekenhuis in 2007: deze gegevens toonden een mortaliteit aan van de patiënten met een acute buik die een buikoperatie ondergingen bij spoedeisende hulp en zich presenteerden op het moment van aankomst tot Postoperatieve Intensieve Therapie ten minste een teken van hypoperfusie van 30%. Uitgaande van een tweezijdig alfaniveau <0,05 en een power van 80%, hebben we berekend dat er 100 patiënten per arm nodig zijn om een ​​absolute reductie in mortaliteit van 15% te detecteren. Deze vermindering lijkt significant te zijn vanuit klinisch oogpunt gezien eerdere onderzoeken met vloeistoftherapie bij patiënten in shocktoestand. Voor vergelijkingen tussen de gemiddelden wordt de t-studenttoets gebruikt. Voor vergelijking van gebeurtenisfrequenties zal de χ2-test of Fisher's test - zoals aangegeven - worden gebruikt. Een p <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Statische analyse wordt uitgevoerd met behulp van versie 16.0 van SPSS-software.