Różne strategie płynów u pacjentów z ostrym brzuchem: pewna objętość

ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ I SPECJALNOŚCI CHIRURGICZNYCH ODDZIAŁ ANESTEZJOLOGII I REANIMACJI ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI

Kierownik: prof. M. Girardis

POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM Z OSTREM BRZUCHA ZGŁOSZONYM NA PILNĄ OPERACJĘ BRZUCHA: badanie pilotażowe, randomizowane, wieloośrodkowe

WPROWADZENIE Ostry brzuch jest kliniczną manifestacją podrażnienia otrzewnej, wywołanego uogólnionym zakażeniem wewnątrzbrzusznym. Śmiertelność związana z zapaleniem otrzewnej jest niezwykle wysoka i waha się od 42% do 80%, gdy jest powiązana z ogólnoustrojowymi ramami ciężkiej sepsy. Ta zmienność jest związana z szeregiem czynników ryzyka, w tym z zaawansowanym wiekiem pacjentów, obecnością chorób współistniejących, płcią męską, złym stanem odżywienia oraz liczbą reoperacji; a także specyficzne cechy związane z rodzajem zakażenia, terminem operacji, rozpoczęciem odpowiedniej i wczesnej antybiotykoterapii.

Leczenie pooperacyjne chorego z zapaleniem otrzewnej istotnie wpływa na jego wynik.

W badaniu będą brały udział trzy ośrodki:

1. oddział intensywnej opieki pooperacyjnej (OIOM) - Szpital Uniwersytecki w Modenie
2. oddział reanimacyjny - Szpital Carpi
3. oddział intensywnej terapii (OIOM) - Modena New Civil Hospital

CELE GŁÓWNE CELE: różnice między dwiema leczonymi grupami z różną strategią płynową pod względem 30-dniowej śmiertelności.

CELE DRUGORZĘDNE: różnice między dwiema grupami leczonymi o różnej strategii płynowej pod względem powikłań chirurgicznych, występowania niewydolności narządowej, czasu trwania wentylacji mechanicznej i długości pobytu na OIT. Proszę zapoznać się z sekcją 6, aby zapoznać się z definicją punktów końcowych/zmiennych odpowiedzi dla celów drugorzędnych.

PLANUJ STUDIUM Ustawienie nauki

Badania będą prowadzone w następujących obiektach:

1. oddział intensywnej opieki pooperacyjnej (OIOM) Szpitala Uniwersyteckiego w Modenie
2. oddział intensywnej terapii (OIOM) w Modenie Baggiovara
3. oddział reanimacyjny w Carpi Kryteria włączenia Wszyscy pacjenci z ostrym brzuchem poddawani zabiegom chirurgicznym w jamie brzusznej w trybie pilnym i zgłaszający po przybyciu na OIOM przynajmniej oznaki złej perfuzji.

W definicji ostrego brzucha uwzględnione zostaną następujące ramy:

1. pierwotne zapalenie otrzewnej: skażenie bakteryjne jamy otrzewnej przez mikroorganizmy wychodzące z ognisk pozaotrzewnowych (krwiopochodne w sepsie/bakteremii, z żeńskich narządów płciowych w przebiegu zapalenia narządów miednicy mniejszej (PID), z przestrzeni zaotrzewnowej); translokacji mikroorganizmów przez jelita

2. wtórne zapalenie otrzewnej: zanieczyszczenie bakteryjne jamy otrzewnej w wyniku flogozy lub perforacji przewodu pokarmowego lub żeńskich narządów płciowych:

   1. ostre infekcje jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropniak pęcherzyka żółciowego, ropne zapalenie dróg żółciowych)
   2. inne choroby (niedrożność wrzodu krezki, żołądka lub dwunastnicy, przepuklina uduszona lub skręt, nowotwór okrężnicy, toksyczne rozszerzenie okrężnicy, pęknięcie ropnia śródotrzewnowego lub trzewnego)
   3. różne choroby jelit (gruźlica, dur brzuszny, zakażenie wirusem cytomegalii (CMV), zakażenie Clostridium)
   4. uraz penetrujący, a nie jamy brzusznej (pęknięcie lub perforacja wydrążonego narządu wewnętrznego)
   5. operacja chirurgiczna (żołądka i dwunastnicy, jelita krętego, okrężnicy – ​​odbytnicy, dróg żółciowych) rozejścia się zespoleń i/lub szwów
3. trzeciorzędowe lub nawracające zapalenie otrzewnej, rozumiane jako uporczywe lub nawracające zapalenie otrzewnej po pozornie odpowiednim leczeniu farmakologicznym i chirurgicznym wtórnego zapalenia otrzewnej
4. niedokrwienie jelit
5. zapalenie trzustki z objawami krwotoczno-martwiczymi lub bez nich

Stan hipoperfuzji rozpoznaje się poprzez:

1. okołooperacyjna kwasica metaboliczna, której nie można wytłumaczyć innymi stanami chorobowymi
2. niedociśnienie tętnicze z PAM <60 mmHg lub poniżej 15% wartości przedoperacyjnej

Kryteria wyłączenia

1. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek już leczeni dializą.
2. Ostry zespół wieńcowy (ACS) <12 miesięcy i klasa New York Hearth Classification (NHYA) > 3
3. Pacjenci oceniani przy przyjęciu niepodlegający resuscytacji ze względu na ciężkość i choroby współistniejące
4. Chorzy z masywnym krwotokiem na sali operacyjnej lub w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym wymagającym transfuzji krwi i obfitych preparatów krwiopochodnych > 5 jednostek koncentratu erytrocytów (EC)
5. Pacjenci zakwalifikowani do ortotopowego przeszczepu wątroby (OLT)
6. Pacjenci w wieku poniżej 18 lat

Definicja OZW obejmuje ból w klatce piersiowej z podejrzeniem pochodzenia wieńcowego z uniesieniem odcinka ST lub bez. Zgodnie z klasyfikacją przyjętą przez European Society of Cardiology (ESC) oraz American College of Cardiology (ACC), surowicze dawkowanie troponin sercowych pozwala na rozpoznanie zawału mięśnia sercowego.

PROCEDURY BADANIA Badanie przesiewowe i włączanie

Przy wejściu na OIT wszyscy pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia i nie spełniają kryteriów wykluczenia - zostaną poddani ocenie w celu randomizacji.

Lekarz prowadzący będzie musiał powiadomić ośrodek koordynujący, gdy tylko uzna, że ​​zidentyfikował pacjenta do zapisania. Centrum koordynujące znajduje się na Oddziale Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Modenie.

Randomizację należy przeprowadzić w momencie przyjęcia na OIOM.

Metodą losowania będzie „grupa równoległa”, rodzaj losowania prostego, a lista losowania zostanie uzyskana za pomocą generatora liczb losowych skomputeryzowanego w stosunku 1:1. Pacjenci spełniający kryteria włączenia są przypisywani telefonicznie przez koordynatora medycznego:

1. lub do grupy otrzymującej standardowe leczenie wolemiczne (konwencjonalne)
2. lub do grupy otrzymującej małe leczenie wolemiczne (restrykcyjne) Numer kontaktowy do randomizacji to zawsze 0594224896

Grupa „konwencjonalna”

Cele zabiegu:

1. średnie ciśnienie tętnicze ≥ 65 mmHg lub równe wartości przedoperacyjnej
2. rytm moczopędny ≥ 1 ml / kg / godz
3. saturacja żylna w żyle głównej ≥ 70% lub saturacja żył mieszanych jako cewnik Swana Ganza (SG) ≥ 65%
4. nadmiar zasady (BE) > - 3
5. Centralne ciśnienie żylne (PVC) ≥ 8 mmHg; dla pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej limit ten można podnieść do 12-15 mmHg.

Dla osiągnięcia wyżej wymienionych celów terapeutycznych wykonywane będzie wypełnienie wolemiczne aż do uzyskania wartości centralnego ciśnienia żylnego 8-10 mmHg. Roztwory krystaloidów i specjalnie zbilansowane roztwory III, Ringera lub alternatywnie roztwór glukozy będą podawane we wlewie o stężeniu 5% u pacjentów ze stężeniem sodu w surowicy ≥ 145 miliekwiwalentów (mEq) / l.

Dla tej grupy pacjentów ogólny bilans wodny nie będzie wiążący. Jeśli po prawidłowym wypełnieniu cele nie zostaną jeszcze osiągnięte, pacjent rozpocznie wlew leków wazoaktywnych zgodnie z praktyką oddziału.

Jeśli nie możesz uzyskać docelowej wartości saturacji żylnej, możesz rozważyć:

1. Szansa na podanie dodatkowych objętości płynów
2. możliwość przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych
3. Szansa na wlew dobutaminy do 20 mikrog/kg/min

Grupa „restrykcyjna”

Cele zabiegu:

1. średnie ciśnienie tętnicze ≥ 60 mmHg lub ≥ 10% mniejsze niż wartości przedoperacyjne
2. rytm moczopędny ≥ 0,5 ml/kg/godz
3. saturacja żylna w żyle głównej ≥ 60% lub saturacja żył mieszanych ≥ 55% wg SG
4. BYĆ> - 5
5. Bramka PVC nie jest konieczna

Dla osiągnięcia wyżej wymienionych celów terapeutycznych zostanie wykonane wypełnienie wolumiczne do wartości PVC ≤ 5 mmHg lub przy maksymalnych wartościach 2 mmHg więcej napływającego Jeśli po prawidłowym wypełnieniu cele nie zostaną jeszcze osiągnięte, pacjent rozpocznie wlew leki wazoaktywne zgodnie z praktyką działu. Jeżeli po 12 godzinach od przyjęcia bilans wodny będzie > 10-15 ml/kg/h należy rozpocząć wlew furosemidu w celu sprowadzenia budżetu chorego do 10-15 ml/kg w ciągu 24 godzin.

GROMADZENIE DANYCH Program gromadzenia danych

Zbieranie danych będzie odbywać się poprzez opracowywanie formularzy zbierania danych. W szczególności wypełnione zostaną następujące typy formatów zbierania danych:

1. karta bazy i randomizacji (Formularz zapisu 1)
2. kartę do 6 godzin po randomizacji (Formularz zapisu 2)
3. Karta 24-godzinna (formularz zapisu 3)
4. karta dziennej kontynuacji (dopóki pacjentka jest przyjęta na Intensywną Terapię Pooperacyjną, Formularz 4)
5. Karta wniosków (formularz zapisu 5)

Karta bazy zawiera:

1. dane osobowe pacjenta
2. informacje zgodne z odległą i bliższą historią medyczną
3. parametry życiowe pacjenta
4. terapia pacjenta

Ostateczna tablica będzie zbierać dane do czasu ich weryfikacji:

1. wypis pacjenta ze szpitala
2. trzydziesty dzień hospitalizacji
3. śmierć pacjenta

PUNKT KOŃCOWY / ZMIENNA ODPOWIEDŹ

Punkt końcowy badania:

1. Podstawowe: śmiertelność po 30 dniach

2. Wtórny:

   1. Liczba powikłań chirurgicznych (rozejścia się zespoleń, konieczność reoperacji, konieczność przezskórnego drenażu ewakuacji, rozwój nadciśnienia brzusznego).
   2. Występowanie ostrej niewydolności oddechowej stwierdzonej wymianą oddechową o wartościach P/F mniejszych niż 300 mmHg
   3. Występowanie braku krążenia po zastosowaniu amin wazoaktywnych w okresie pooperacyjnym
   4. Wystąpienie ostrej niewydolności nerek (liczba zabiegów pozaustrojowych i/lub stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 1,9 mg/dl)
   5. Występowanie niewydolności wątroby z wartościami bilirubiny całkowitej w surowicy powyżej 2,0 mg/dl
   6. Dni wentylacji mechanicznej
   7. Dni pobytu na OIOM-ie

Definicja powikłań chirurgicznych obejmuje wszystkie następujące sytuacje:

1. rozejścia zespoleń
2. konieczność reoperacji
3. konieczność założenia przezskórnych drenów ewakuacyjnych
4. infekcja rany wymagająca toalety chirurgicznej lub z pozytywnym wynikiem próbek mikrobiologicznych

Przyjętą definicją nadciśnienia brzusznego jest nadciśnienie jamy brzusznej pochodzenia zaotrzewnowego, śródotrzewnowego lub ciemieniowego. Przyjętym w pracy systemem pomiarowym jest wyłącznie system dopęcherzowego cewnikowania pęcherza moczowego. Wartości uważane za odniesienia to:

1. łagodne nadciśnienie brzuszne: 10-20 mmHg
2. umiarkowane nadciśnienie brzuszne: 20-40 mmHg
3. ciężkie nadciśnienie brzuszne: > 40 mmHg Zmienne liczbowe wskazujące na niewydolność narządową należy kierować się punktacją SOFA dla stopnia ciężkości ≥ 2. W leczeniu pozaustrojowym rozważa się sesje hemofiltracji zarówno metodą przerywaną, jak i ciągłą.

WIELKOŚĆ BADANIA I KRYTERIA ANALIZY DANYCH Jest to badanie fazy II, które ma charakter eksploracyjny i szacunkowy i obejmuje randomizację wszystkich kwalifikujących się pacjentów w okresie badania we wszystkich trzech ośrodkach zaangażowanych w pracę. Badanie rozpocznie się w styczniu 2010 roku i potrwa 3 lata. Liczebność próby obliczono na podstawie dostępnych danych Oddziału Pooperacyjnego Intensywnej Terapii Szpitala w 2007 roku: dane te wykazały śmiertelność pacjentów z ostrym brzuchem poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej w trybie nagłym i zgłaszających się w momencie przybycia do Intensywnej Terapii Pooperacyjnej przynajmniej oznaki hipoperfuzji na poziomie 30%. Zakładając dwustronny poziom alfa <0,05 i moc 80%, obliczyliśmy, że potrzeba 100 pacjentów na ramię, aby wykryć bezwzględną redukcję śmiertelności o 15%. Redukcja ta wydaje się być istotna z klinicznego punktu widzenia, biorąc pod uwagę wcześniejsze próby terapii płynowej u pacjentów we wstrząsie. Do porównania średnich zostanie użyty test t-studenta. Do porównania częstości zdarzeń wykorzystany zostanie test χ2 lub - jak wskazano - test Fishera. p <0,05 będzie uważane za statystycznie istotne. Analiza statyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 16.0.