Diversa strategia fluidica nei pazienti con addome acuto: il volume sicuro

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E SPECIALITÀ CHIRURGICHE SERVIZIO DI ANESTESIA E RANIMAZIONE UNITÀ DI Terapia Intensiva

Direttore: Prof. M. Girardis

GESTIONE DEL PAZIENTE CON ADDOME ACUTO SOTTOPOSTO A CHIRURGIA ADDOMINALE URGENTE: studio pilota multicentrico randomizzato

INTRODUZIONE L'addome acuto è la manifestazione clinica dell'irritazione del peritoneo, dovuta ad infezione intraddominale generalizzata. La mortalità legata alla peritonite è estremamente elevata e variabile tra il 42% e l'80% se associata ad un quadro sistemico di sepsi grave. Questa variabilità è legata a una serie di fattori di rischio, tra cui l'età avanzata dei pazienti, la presenza di comorbilità, il sesso maschile, uno stato nutrizionale scadente e una serie di reinterventi; nonché caratteristiche specifiche legate al tipo di infezione, ai tempi dell'intervento chirurgico, all'inizio di una adeguata e precoce terapia antibiotica.

Il trattamento post-operatorio del paziente con peritonite influisce in modo significativo sull'esito dello stesso.

I centri coinvolti nello studio saranno tre:

1. Terapia Intensiva Postoperatoria (UTI) - Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena
2. reparto di rianimazione - Ospedale di Carpi
3. unità di terapia intensiva (TI) - Nuovo Ospedale Civile di Modena

OBIETTIVI OBIETTIVI PRIMARI: differenze tra i due gruppi di trattamento con diversa strategia fluidica in termini di mortalità a 30 giorni.

OBIETTIVI SECONDARI: differenze tra i due gruppi di trattamento con diversa strategia fluidica in termini di complicanze chirurgiche, insorgenza di insufficienza d'organo, durata della ventilazione meccanica e durata della degenza in terapia intensiva. Fare riferimento alla Sezione 6 per la definizione degli endpoint/variabili di risposta per gli obiettivi secondari.

PIANO STUDIO Ambiente studio

Lo studio sarà condotto presso le seguenti strutture:

1. Unità di Terapia Intensiva Postoperatoria (UTI) dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena
2. unità di terapia intensiva (ICU) di Modena Baggiovara
3. rianimazione di Carpi Criteri di inclusione Tutti i pazienti con addome acuto sottoposti a chirurgia addominale in urgenza e che presentino all'arrivo in terapia intensiva almeno un segno di cattiva perfusione.

Nella definizione di addome acuto, saranno inclusi i seguenti quadri:

1. peritonite primaria: contaminazione batterica della cavità peritoneale da parte di microrganismi a partire da sedi extraperitoneali (ematogeni nelle sepsi/batteriemie, dalle vie genitali femminili in corso di malattia infiammatoria pelvica (PID), dal retroperitoneo); traslocazione di microrganismi attraverso l'intestino

2. peritonite secondaria: contaminazione batterica della cavità peritoneale a seguito di flogosi o perforazione del tubo digerente o dell'apparato genitale femminile:

   1. infezioni addominali acute (appendicite, diverticolite, colecistite, empiema della colecisti, colangite suppurativa)
   2. altre malattie (occlusione dell'ulcera mesenterica, gastrica o duodenale, ernia strozzata o volvolo, neoplasia colica, megacolon tossico, rottura di ascesso intraperitoneale o viscerale)
   3. varie malattie intestinali (tubercolosi, febbre tifoide, infezione da citomegalovirus (CMV), infezione da Clostridium)
   4. trauma penetrante e non addominale (rottura o perforazione di un organo interno cavo)
   5. intervento chirurgico (stomaco e duodeno, ileo, colon-retto, vie biliari) per deiscenza di anastomosi e/o suture
3. peritonite terziaria o recidivante, intesa come peritonite persistente o ricorrente dopo trattamento medico-chirurgico apparentemente adeguato della peritonite secondaria
4. ischemia intestinale
5. pancreatite con o senza evidenza di aree emorragico-necrotiche

La condizione di ipoperfusione è identificata da:

1. acidosi metabolica perioperatoria non spiegabile con altre condizioni morbose
2. ipotensione arteriosa con PAM <60 mmHg o inferiore al 15% del preoperatorio

Criteri di esclusione

1. Pazienti con insufficienza renale cronica già in trattamento dialitico.
2. Sindrome coronarica acuta (ACS) <12 mesi e classe New York Hearth Classification (NHYA) > 3
3. Pazienti giudicati al momento del ricovero non sottoposti a misure rianimatorie per gravità e comorbidità
4. Pazienti con emorragia massiva in sala operatoria o nell'immediato perioperatorio con necessità di trasfusioni di sangue ed emoderivati ​​abbondanti > 5 unità di Concentrati di Eritrociti (EC)
5. Pazienti in attesa di trapianto di fegato ortotopico (OLT)
6. Pazienti di età inferiore ai 18 anni

Nella definizione di ACS è incluso il dolore toracico di sospetta origine coronarica con o senza sopraslivellamento del tratto ST. Secondo la classificazione accettata dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) e dall'American College of Cardiology (ACC), il dosaggio sierico delle troponine cardiache può fare la diagnosi di infarto del miocardio.

PROCEDURE DI STUDIO Screening e inclusione

All'ingresso in terapia intensiva tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione e non presentano criteri di esclusione saranno valutati per la randomizzazione.

Il medico curante dovrà dare comunicazione al centro coordinatore non appena ritiene di aver individuato un paziente da arruolare. Il centro di coordinamento è presso l'Unità di Terapia Intensiva dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena.

La randomizzazione deve essere effettuata al momento del ricovero in terapia intensiva.

Il metodo di randomizzazione sarà per "gruppo parallelo", il tipo di randomizzazione semplice e la lista di randomizzazione sarà ottenuta mediante l'utilizzo di un generatore di numeri casuali computerizzato in rapporto 1:1. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione vengono assegnati telefonicamente dal coordinatore medico:

1. o al gruppo che riceve il trattamento standard volemico (convenzionale)
2. o al gruppo che riceve il trattamento volemico piccolo (restrittivo) Il numero di contatto per la randomizzazione è sempre 0594224896

Gruppo "convenzionale"

Obiettivi del trattamento:

1. pressione arteriosa media ≥ 65 mmHg o uguale al preoperatorio
2. ritmo diuretico ≥ 1 ml/Kg/h
3. saturazione venosa in vena cava ≥ 70% o saturazione venosa mista come catetere di Swan Ganz (SG) ≥ 65%
4. eccesso di base (BE) > - 3
5. Pressione venosa centrale (PVC) ≥ 8 mmHg; per i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica tale limite può essere elevato a 12-15 mmHg.

Per raggiungere gli obiettivi terapeutici sopra esposti verrà eseguito un riempimento volemico fino al raggiungimento di valori pressori venosi centrali di 8-10 mmHg. Soluzioni di cristalloidi e specificamente bilanciate III, soluzioni di Ringer o in alternativa soluzione di glucosio saranno infuse al 5% in pazienti con sodio sierico ≥ 145 milliequivalenti (mEq)/L.

Per questo gruppo di pazienti il ​​bilancio idrico complessivo non sarà vincolante. Se dopo il corretto riempimento gli obiettivi non sono ancora raggiunti, il paziente inizierà l'infusione di farmaci vasoattivi seguendo la pratica del reparto.

Se non sei in grado di ottenere un valore obiettivo di saturazione venosa puoi considerare:

1. La possibilità di infondere ulteriori volumi di fluidi
2. la possibilità di trasfondere globuli rossi concentrati
3. La possibilità di infondere dobutamina fino a 20 microg/kg/min

Gruppo "restrittivo"

Obiettivi del trattamento:

1. pressione arteriosa media ≥ 60 mmHg o ≥ 10% in meno rispetto ai valori preoperatori
2. ritmo diuretico ≥ 0,5 ml/kg/h
3. saturazione venosa in vena cava ≥ 60% o saturazione venosa mista ≥ 55% tramite SG
4. BE> - 5
5. Porta in PVC non necessaria

Per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici sopra esposti verrà eseguito un riempimento volemico fino a valori di PVC ≤ 5 mmHg o a valori massimi di 2 mmHg superiori a quelli entranti Se dopo un adeguato riempimento gli obiettivi non sono ancora raggiunti, il paziente inizierà l'infusione di farmaci vasoattivi seguendo la pratica del reparto. Se dopo 12 ore dal ricovero il bilancio idrico sarà > 10-15 ml/kg/h si dovrà iniziare un'infusione di furosemide in modo da portare il bilancio del paziente a 10-15 ml/kg nelle 24 ore.

RACCOLTA DATI Programma di raccolta dati

La raccolta dei dati avverrà mediante la compilazione di moduli di raccolta dati. In particolare, verranno compilati i seguenti tipi di formati di raccolta dati:

1. scheda basale e randomizzazione (Record Form 1)
2. card a 6 ore dopo la randomizzazione (Record Form 2)
3. Carta 24 ore (Record Form 3)
4. scheda di prosecuzione giornaliera (fino a quando il paziente è ricoverato in Terapia Intensiva Post-operatoria, scheda di registrazione 4)
5. Scheda conclusiva (modulo di registrazione 5)

La scheda basale conterrà:

1. dati anagrafici del paziente
2. informazioni in accordo con l'anamnesi remota e prossimale
3. parametri vitali del paziente
4. terapia del paziente

La scheda finale raccoglierà i dati fino a quando non saranno verificati:

1. dimissione del paziente dall'ospedale
2. trentesimo giorno di ricovero
3. morte del paziente

PUNTO FINE / RISPOSTA VARIABILE

Punto finale dello studio:

1. Primario: mortalità a 30 giorni

2. Secondario:

   1. Numero di complicanze chirurgiche (deiscenze anastomotiche, necessità di reintervento, necessità di drenaggi percutanei di evacuazione, sviluppo di ipertensione addominale).
   2. Insorgenza di insufficienza respiratoria acuta identificata con scambi respiratori con valori di P/F inferiori a 300 mmHg
   3. Insorgenza di mancanza di circolazione con l'uso di ammine vasoattive nel post-operatorio
   4. Insorgenza di insufficienza renale acuta (numero di trattamenti extracorporei e/o creatinina sierica ≥ 1,9 mg/dl)
   5. Insorgenza di insufficienza epatica con valori di bilirubina totale sierica superiori a 2,0 mg/dl
   6. Giorni di ventilazione meccanica
   7. Giorni di permanenza in terapia intensiva

Nella definizione di complicanze chirurgiche sono incluse tutte le seguenti situazioni:

1. deiscenze anastomotiche
2. la necessità di un nuovo intervento
3. la necessità di posizionare drenaggi percutanei di evacuazione
4. infezione della ferita che richiede toilette chirurgica o con campioni microbiologici positivi

La definizione accettata di ipertensione addominale è l'ipertensione della cavità addominale di origine retroperitoneale, intraperitoneale o parietale. Il sistema di misurazione accettato nello studio è esclusivamente quello del cateterismo vescicale intravescicale. I valori considerati come riferimento sono:

1. lieve ipertensione addominale: 10-20 mmHg
2. moderata ipertensione addominale: 20-40 mmHg
3. ipertensione addominale severa: > 40 mmHg Le variabili numeriche che indicano l'insufficienza d'organo devono essere guidate dal punteggio SOFA per punteggio di gravità ≥ 2. Nei trattamenti extracorporei sono considerate sessioni di emofiltrazione sia con metodica intermittente che continua.

DIMENSIONE DELLO STUDIO E CRITERI DI ANALISI DEI DATI Si tratta di uno studio di fase II, esplorativo e stimativo, che prevede la randomizzazione di tutti i pazienti reclutabili durante il periodo di studio in tutti e tre i centri coinvolti nel lavoro. Lo studio inizierà a gennaio 2010 e durerà 3 anni. La numerosità del campione è stata calcolata sulla base dei dati disponibili presso l'Unità di Terapia Intensiva Post-Operatoria dell'Ospedale nel 2007: tali dati hanno mostrato una mortalità dei pazienti con addome acuto sottoposti a chirurgia addominale in urgenza e che si presentano al momento dell'arrivo alla terapia intensiva postoperatoria almeno un segno di ipoperfusione del 30%. Ipotizzando un livello alfa a due code <0,05 e una potenza dell'80%, abbiamo calcolato che sono necessari 100 pazienti per braccio per rilevare una riduzione assoluta della mortalità del 15%. Questa riduzione sembra essere significativa dal punto di vista clinico considerando i precedenti studi di terapia fluidica in pazienti scioccati. Per i confronti tra le medie verrà utilizzato il test t-student. Per il confronto delle frequenze degli eventi verrà utilizzato il test del χ2 o il test di Fisher - come indicato. Un p <0,05 sarà considerato statisticamente significativo. L'analisi statica verrà eseguita utilizzando la versione 16.0 del software SPSS.