Odlišná strategie tekutin u pacientů s akutním břichem: jistý objem

KLINIKA VŠEOBECNÉ CHIRURGIE A CHIRURGICKÝCH OBORŮ SLUŽBA Anesteziologické a reanimační jednotky intenzivní péče

Vedoucí: Prof. M. Girardis

MANAGEMENT PACIENTA S AKUTNÍM BŘIŠNÍM PODVEZENÝM K URGENTNÍ OPERACI BŘIŠNÍHO: pilotní studie randomizovaná multicentrická

ÚVOD Akutní břicho je klinickým projevem podráždění pobřišnice v důsledku intraabdominální generalizované infekce. Mortalita spojená s peritonitidou je extrémně vysoká a pohybuje se mezi 42 % a 80 %, pokud je spojena se systémovým rámcem těžké sepse. Tato variabilita je spojena s řadou rizikových faktorů, včetně pokročilého věku pacientů, přítomnosti komorbidity, mužského pohlaví, špatného nutričního stavu a řady reoperací; stejně jako specifické charakteristiky související s typem infekce, načasováním operace, zahájením vhodné a časné antibiotické terapie.

Pooperační léčba pacienta s peritonitidou významně ovlivňuje její výsledek.

Do studie se zapojí tři centra:

1. pooperační jednotka intenzivní péče (JIP) - Fakultní nemocnice Modena
2. reanimační jednotka – Carpi Hospital
3. jednotka intenzivní péče (JIP) - Modena New Civil Hospital

CÍLE PRIMÁRNÍ CÍLE: rozdíly mezi dvěma léčebnými skupinami s různou fluidní strategií, pokud jde o 30denní mortalitu.

SEKUNDÁRNÍ CÍLE: rozdíly mezi dvěma léčebnými skupinami s odlišnou fluidní strategií z hlediska chirurgických komplikací, výskytu orgánového selhání, délky mechanické ventilace a délky pobytu na JIP. Viz oddíl 6 pro definici koncových bodů / proměnných odezvy pro sekundární cíle.

PLAN STUDY Nastavení studia

Studie bude probíhat v následujících zařízeních:

1. pooperační jednotka intenzivní péče (JIP) ve Fakultní nemocnici Modena
2. jednotka intenzivní péče (JIP) v Modena Baggiovara
3. reanimační jednotka na Carpi Kritéria pro zařazení Všichni pacienti s akutním břišním chirurgickým zákrokem na pohotovosti a vykazující při příjezdu na JIP alespoň známky špatné perfuze.

V definici akutního břicha budou zahrnuty následující rámce:

1. primární peritonitida: bakteriální kontaminace peritoneální dutiny mikroorganismy počínaje extraperitoneálními místy (hematogenní při sepsi / bakteriémii, z ženského genitálního traktu v průběhu zánětlivého onemocnění pánve (PID), z retroperitonea); translokace mikroorganismů střevem

2. sekundární peritonitida: bakteriální kontaminace dutiny pobřišnice v důsledku flogózy nebo perforace trávicího traktu nebo ženského pohlavního ústrojí:

   1. akutní břišní infekce (apendicitida, divertikulitida, cholecystitida, empyém žlučníku, hnisavá cholangitida)
   2. jiná onemocnění (okluze mezenterického, žaludečního nebo duodenálního vředu, strangulovaná kýla nebo volvulus, koliková neoplazie, toxické megakolon, ruptura intraperitoneálního nebo viscerálního abscesu)
   3. různá střevní onemocnění (tuberkulóza, břišní tyfus, cytomegalovirová (CMV) infekce, infekce Clostridium)
   4. penetrující a nikoli břišní trauma (ruptura nebo perforace dutého vnitřního orgánu)
   5. chirurgický zákrok (žaludek a duodenum, ileum, tlusté střevo - konečník, žlučovody) pro dehiscenci anastomózy a/nebo stehů
3. terciární nebo recidivující zánět pobřišnice, chápaný jako přetrvávající nebo recidivující zánět pobřišnice po zjevně adekvátní lékařské a chirurgické léčbě sekundární peritonitidy
4. střevní ischemie
5. pankreatitida se známkami hemoragicko-nekrotických oblastí nebo bez nich

Stav hypoperfuze je identifikován:

1. perioperační metabolickou acidózu, kterou nelze vysvětlit jinými chorobnými stavy
2. arteriální hypotenze s PAM < 60 mmHg nebo méně než 15 % předoperační

Kritéria vyloučení

1. Pacienti s chronickým selháním ledvin, kteří již dostávají dialyzační léčbu.
2. Akutní koronární syndrom (ACS) <12 měsíců a třída New York Hearth Classification (NHYA) > 3
3. Pacienti posuzováni při příjmu nepodléhali resuscitačním opatřením pro závažnost a komorbiditu
4. Pacienti s masivním krvácením na operačním sále nebo bezprostředně po operaci s potřebou krevních transfuzí a velkého množství krevních produktů > 5 jednotek koncentrátů erytrocytů (EC)
5. Pacienti plánovaní na ortotopickou transplantaci jater (OLT)
6. Pacienti mladší 18 let

V definici AKS jsou zahrnuty bolesti na hrudi suspektního koronárního původu s elevací ST segmentu nebo bez něj. Podle klasifikace přijaté Evropskou kardiologickou společností (ESC) a American College of Cardiology (ACC) může sérová dávka srdečních troponinů stanovit diagnózu infarktu myokardu.

POSTUPY STUDIE Screening a zařazení

Při vstupu na JIP budou všichni pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení a nesplňují kritéria pro vyloučení, hodnoceni pro randomizaci.

Ošetřující lékař bude muset informovat koordinační centrum, jakmile bude mít za to, že identifikoval pacienta, který má být zařazen. Koordinační centrum je na jednotce intenzivní péče Fakultní nemocnice v Modeně.

Randomizace musí být provedena v době přijetí na JIP.

Metoda randomizace bude podle "paralelní skupiny", typ jednoduché randomizace a seznam randomizace budou získány pomocí generátoru náhodných čísel počítačově řízeného v poměru 1:1. Pacientům, kteří splňují kritéria pro zařazení, přidělí po telefonu lékařský koordinátor:

1. nebo do skupiny, která dostává standardní volemickou léčbu (konvenční)
2. nebo do skupiny, která dostává volemickou malou léčbu (omezující) Kontaktní číslo pro randomizaci je vždy 0594224896

Skupina "konvenční"

Cíle léčby:

1. průměr arteriálního tlaku ≥ 65 mmHg nebo rovný předoperačnímu
2. diuretický rytmus ≥ 1 ml / kg / h
3. saturace žil v duté žíle ≥ 70 % nebo smíšená venózní saturace jako Swan Ganzův katétr (SG) ≥ 65 %
4. přebytek báze (BE) > - 3
5. Centrální venózní tlak (PVC) ≥ 8 mmHg; u pacientů podstupujících mechanickou ventilaci může být tento limit zvýšen na 12-15 mmHg.

K dosažení výše uvedených terapeutických cílů bude provedena volemická výplň až do dosažení hodnot centrálního žilního tlaku 8-10 mmHg. U pacientů se sérovým sodíkem ≥ 145 miliekvivalentů (mEq) / L budou podávány krystaloidní roztoky a specificky vyvážené III, Ringerovy roztoky nebo alternativně roztok glukózy v koncentraci 5 %.

Pro tuto skupinu pacientů nebude celková vodní bilance závazná. Pokud po řádném naplnění cíle ještě není dosaženo, pacient zahájí infuzi vazoaktivních léků podle praxe oddělení.

Pokud nejste schopni získat cílovou hodnotu žilní saturace, můžete zvážit:

1. Možnost infuze dodatečných objemů tekutin
2. možnost transfuze koncentrátu červených krvinek
3. Možnost infuze dobutaminu až 20 mikrog/kg/min

Skupina "omezující"

Cíle léčby:

1. průměr arteriálního tlaku ≥ 60 mmHg nebo ≥ 10 % nižší než předoperační hodnoty
2. diuretický rytmus ≥ 0,5 ml/kg/h
3. saturace žil v duté žíle ≥ 60 % nebo smíšená venózní saturace ≥ 55 % podle SG
4. BE> - 5
5. PVC branka není nutná

K dosažení výše uvedených terapeutických cílů bude provedena volemická výplň až do hodnot PVC ≤ 5 mmHg nebo při maximálních hodnotách o 2 mmHg více incoming. vazoaktivní léky navazující na praxi odd. Pokud po 12 hodinách od přijetí bude vodní bilance > 10-15 ml / kg / h, měla by být zahájena infuze furosemidu, aby se rozpočet pacienta zvýšil na 10-15 ml / kg za 24 hodin.

SBĚR DAT Program sběru dat

Sběr dat bude probíhat sestavením formulářů pro sběr dat. Budou vyplněny zejména následující typy formátů sběru dat:

1. bazální a randomizační karta (záznamový formulář 1)
2. kartu do 6 hodin po randomizaci (záznamový formulář 2)
3. 24hodinová karta (záznamový formulář 3)
4. denní pokračovací karta (pokud je pacient přijat k pooperační intenzivní terapii, záznamový formulář 4)
5. Závěrečná karta (záznamový formulář 5)

Bazální karta bude obsahovat:

1. osobní údaje pacienta
2. informace podle vzdálené a proximální anamnézy
3. vitální parametry pacienta
4. terapie pacienta

Finální deska bude shromažďovat data, dokud nebudou ověřena:

1. propuštění pacienta z nemocnice
2. třicátý den hospitalizace
3. smrt pacienta

KONCOVÝ BOD / VARIABILNÍ ODPOVĚĎ

Koncový bod studie:

1. Primární: Úmrtnost po 30 dnech

2. Sekundární:

   1. Počet chirurgických komplikací (dehiscence anastomózy, nutnost reoperace, nutnost perkutánních drenáží evakuace, rozvoj abdominální hypertenze).
   2. Výskyt akutního respiračního selhání identifikovaného s respiračními výměnami s hodnotami P/F nižšími než 300 mmHg
   3. Výskyt nedostatečné cirkulace při použití vazoaktivních aminů v pooperačním období
   4. Výskyt akutního selhání ledvin (počet mimotělních ošetření a/nebo sérový kreatinin ≥ 1,9 mg/dl)
   5. Výskyt jaterní insuficience s hodnotami celkového bilirubinu v séru vyššími než 2,0 mg/dl
   6. Dny mechanické ventilace
   7. Dny pobytu na JIP

V definici chirurgických komplikací jsou zahrnuty všechny následující situace:

1. anastomotické dehiscence
2. nutnost reoperace
3. nutnost umístění perkutánních drenáží evakuace
4. infekce rány, která vyžaduje chirurgickou toaletu nebo s pozitivními mikrobiologickými vzorky

Přijatá definice abdominální hypertenze je hypertenze břišní dutiny retroperitoneálního, intraperitoneálního nebo parietálního původu. Systém měření akceptovaný ve studii je výhradně systém intravezikální katetrizace močového měchýře. Hodnoty považované za referenční jsou:

1. mírná abdominální hypertenze: 10-20 mmHg
2. střední abdominální hypertenze: 20-40 mmHg
3. těžká abdominální hypertenze: > 40 mmHg Číselné proměnné, které indikují selhání orgánu, se řídí skórem SOFA pro skóre závažnosti ≥ 2. Při mimotělní léčbě se zvažují hemofiltrační sezení jak s intermitentními, tak s kontinuálními metodami.

VELIKOST STUDIE A KRITÉRIA ANALÝZY DAT Toto je studie fáze II, která je průzkumná a odhadující a která zahrnuje randomizaci všech náborových pacientů během období studie ve všech třech centrech zapojených do práce. Studium bude zahájeno v lednu 2010 a bude trvat 3 roky. Velikost vzorku byla vypočtena na základě dostupných dat na pooperační jednotce intenzivní péče nemocnice v roce 2007: tato data ukazují úmrtnost pacientů s akutním břišním chirurgickým zákrokem na pohotovosti a přítomní v okamžiku příjezdu do pooperační intenzivní terapie alespoň známka hypoperfuze 30 %. Za předpokladu hladiny dvoustranného alfa < 0,05 a síly 80 % jsme vypočítali, že k detekci absolutního snížení úmrtnosti o 15 % je zapotřebí 100 pacientů na rameno. Toto snížení se zdá být významné z klinického hlediska s ohledem na předchozí studie fluidní terapie u šokovaných pacientů. Pro srovnání průměrů bude použit t-studentský test. Pro srovnání frekvencí událostí se použije χ2 test nebo Fisherův test - jak je uvedeno -. A p < 0,05 bude považováno za statisticky významné. Statická analýza bude provedena pomocí softwaru SPSS verze 16.0.