Unterschiedliche Flüssigkeitsstrategie bei Patienten mit akutem Abdomen: Das sichere Volumen

ABTEILUNG FÜR ALLGEMEINE CHIRURGIE UND CHIRURGISCHE SPEZIALITÄTEN DIENST FÜR ANÄSTHESIOLOGIE UND REANIMATION INTENSIVSTATION

Leitung: Prof. M. Girardis

VERWALTUNG DES PATIENTEN MIT AKUTEM ABDOMEN, DER EINER DRINGENDEN BAUCHCHIRURGIE EINGEREICHT WURDE: randomisierte multizentrische Pilotstudie

EINFÜHRUNG Ein akutes Abdomen ist die klinische Manifestation einer Reizung des Peritoneums aufgrund einer intraabdominalen generalisierten Infektion. Die Sterblichkeit im Zusammenhang mit der Peritonitis ist extrem hoch und schwankt zwischen 42 % und 80 %, wenn sie mit einem systemischen Rahmen einer schweren Sepsis verbunden ist. Diese Variabilität ist mit einer Reihe von Risikofaktoren verbunden, darunter fortgeschrittenes Alter der Patienten, das Vorhandensein von Komorbidität, männliches Geschlecht, ein schlechter Ernährungszustand und eine Reihe von Reoperationen; sowie Besonderheiten in Bezug auf die Art der Infektion, den Zeitpunkt der Operation, den Beginn einer angemessenen und frühzeitigen Antibiotikatherapie.

Die postoperative Behandlung des Patienten mit Peritonitis beeinflusst das Ergebnis derselben erheblich.

An der Studie sind drei Zentren beteiligt:

1. Postoperative Intensivstation (ICU) - Universitätsklinikum Modena
2. Reanimationseinheit - Carpi Hospital
3. Intensivstation (ICU) - Modena New Civil Hospital

ZIELE HAUPTZIELE: Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen mit unterschiedlicher Flüssigkeitsstrategie in Bezug auf die 30-Tage-Sterblichkeit.

NEBENZIELE: Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen mit unterschiedlicher fluidischer Strategie in Bezug auf chirurgische Komplikationen, Auftreten von Organversagen, Dauer der mechanischen Beatmung und Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation. Zur Definition der Endpunkte / Reaktionsvariablen für die sekundären Ziele wird auf Abschnitt 6 verwiesen.

PLANSTUDIE Studieneinstellung

Die Studie wird an folgenden Einrichtungen durchgeführt:

1. Postoperative Intensivstation (ICU) am Universitätsklinikum Modena
2. Intensivstation (ICU) in Modena Baggiovara
3. Reanimationseinheit bei Carpi Einschlusskriterien Alle Patienten mit akutem Abdomen, die sich einer Notfalloperation am Abdomen unterziehen und bei Ankunft auf der Intensivstation mindestens Anzeichen einer schlechten Durchblutung aufweisen.

In die Definition des akuten Abdomens werden die folgenden Rahmen einbezogen:

1. primäre Peritonitis: bakterielle Kontamination der Bauchhöhle durch Mikroorganismen ausgehend von extraperitonealen Stellen (hämatogen bei Sepsis / Bakteriämie, aus dem weiblichen Genitaltrakt im Zuge einer entzündlichen Beckenerkrankung (PID), aus dem Retroperitoneum); Translokation von Mikroorganismen durch den Darm

2. sekundäre Peritonitis: bakterielle Kontamination der Bauchhöhle infolge einer Phlogose oder Perforation des Verdauungstraktes oder des weiblichen Genitaltraktes:

   1. akute abdominale Infektionen (Appendizitis, Divertikulitis, Cholezystitis, Gallenblasenempyem, eitrige Cholangitis)
   2. andere Erkrankungen (Verschluss des Mesenterial-, Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs, strangulierte Hernie oder Volvulus, Kolik-Neoplasie, toxisches Megakolon, Ruptur eines intraperitonealen oder viszeralen Abszesses)
   3. verschiedene Darmerkrankungen (Tuberkulose, Typhus, Cytomegalovirus (CMV)-Infektion, Infektion mit Clostridium)
   4. penetrierendes und nicht abdominelles Trauma (Ruptur oder Perforation eines inneren Hohlorgans)
   5. chirurgischer Eingriff (Magen und Zwölffingerdarm, Ileum, Kolon - Rektum, Gallengänge) zur Dehiszenz von Anastomose und / oder Nähten
3. Tertiäre oder rezidivierende Peritonitis, verstanden als persistierende oder rezidivierende Peritonitis nach scheinbar adäquater medizinischer und chirurgischer Behandlung einer sekundären Peritonitis
4. intestinale Ischämie
5. Pankreatitis mit oder ohne Anzeichen von hämorrhagisch-nekrotischen Bereichen

Der Zustand der Hypoperfusion wird identifiziert durch:

1. perioperative metabolische Azidose, die nicht durch andere krankhafte Zustände erklärt werden kann
2. arterielle Hypotonie mit PAM < 60 mmHg oder weniger als 15 % des präoperativen Wertes

Ausschlusskriterien

1. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, die bereits eine Dialysebehandlung erhalten.
2. Akutes Koronarsyndrom (ACS) < 12 Monate und New York Hearth Classification (NHYA) Klasse > 3
3. Patienten, die bei der Aufnahme keinen Wiederbelebungsmaßnahmen für Schweregrad und Komorbidität unterzogen wurden
4. Patienten mit massiven Blutungen im Operationssaal oder unmittelbar perioperativ mit Bedarf an Bluttransfusionen und reichlich Blutprodukten > 5 Einheiten Erythrozytenkonzentrate (EC)
5. Patienten, die für eine orthotope Lebertransplantation (OLT) vorgesehen sind
6. Patienten unter 18 Jahren

In der Definition von ACS sind Brustschmerzen vermuteten koronaren Ursprungs mit oder ohne ST-Strecken-Hebung eingeschlossen. Gemäß der von der European Society of Cardiology (ESC) und dem American College of Cardiology (ACC) akzeptierten Klassifikation kann die Serumdosierung von kardialen Troponinen die Diagnose eines Myokardinfarkts stellen.

STUDIENVERFAHREN Screening und Inklusion

Am Eingang zur Intensivstation werden alle Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen und keine Ausschlusskriterien aufweisen, für die Randomisierung bewertet.

Der behandelnde Arzt muss das koordinierende Zentrum benachrichtigen, sobald er davon ausgeht, dass er einen aufzunehmenden Patienten identifiziert hat. Das koordinierende Zentrum befindet sich auf der Intensivstation des Universitätsklinikums Modena.

Die Randomisierung muss zum Zeitpunkt der Aufnahme auf der Intensivstation erfolgen.

Die Methode der Randomisierung erfolgt durch "Parallelgruppe", die Art der einfachen Randomisierung und die Randomisierungsliste werden durch die Verwendung eines computerisierten Zufallszahlengenerators im Verhältnis 1: 1 erhalten. Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden telefonisch vom medizinischen Koordinator zugeteilt:

1. oder an die Gruppe, die eine volämische Standardbehandlung (konventionell) erhält
2. oder an die Gruppe, die eine volämische kleine Behandlung erhält (restriktiv). Die Kontaktnummer für die Randomisierung ist immer 0594224896

Gruppe "konventionell"

Ziele der Behandlung:

1. arterieller Druckmittelwert ≥ 65 mmHg oder gleich dem vor der Operation
2. diuretischer Rhythmus ≥ 1 ml / kg / h
3. venöse Sättigung in V. cava ≥ 70 % oder gemischte venöse Sättigung als Swan-Ganz-Katheter (SG) ≥ 65 %
4. Basenüberschuss (BE) > - 3
5. Zentralvenöser Druck (PVC) ≥ 8 mmHg; für Patienten, die sich einer mechanischen Beatmung unterziehen, kann dieser Grenzwert auf 12–15 mmHg angehoben werden.

Um die oben genannten Therapieziele zu erreichen, wird eine volämische Füllung bis zum Erreichen von zentralvenösen Druckwerten von 8-10 mmHg durchgeführt. Kristalloide Lösungen und speziell ausgewogene III-, Ringer-Lösungen oder alternativ Glukoselösung werden bei Patienten mit Serum-Natrium ≥ 145 Milliäquivalent (mEq) / L mit 5 % infundiert.

Für diese Patientengruppe ist die Gesamtwasserbilanz nicht bindend. Wenn nach ordnungsgemäßer Füllung die Ziele noch nicht erreicht sind, beginnt der Patient mit der Infusion von vasoaktiven Medikamenten nach der Praxis der Abteilung.

Wenn Sie keinen Zielwert für die venöse Sättigung erhalten können, können Sie Folgendes in Betracht ziehen:

1. Die Möglichkeit, zusätzliche Flüssigkeitsmengen zu infundieren
2. die Chance, konzentrierte rote Blutkörperchen zu transfundieren
3. Die Möglichkeit, Dobutamin bis zu 20 Mikrogramm / kg / min zu infundieren

Gruppe "restriktiv"

Ziele der Behandlung:

1. arterieller Druck im Mittel ≥ 60 mmHg oder ≥ 10 % unter den präoperativen Werten
2. diuretischer Rhythmus ≥ 0,5 ml / kg / h
3. venöse Sättigung in Vena cava ≥ 60 % oder gemischte venöse Sättigung ≥ 55 % nach SG
4. BE> - 5
5. PVC-Tor nicht erforderlich

Um die oben genannten therapeutischen Ziele zu erreichen, wird eine volämische Auffüllung bis zu Werten von PVC ≤ 5 mmHg oder bei Maximalwerten von 2 mmHg darüber durchgeführt. Wenn nach ordnungsgemäßer Füllung die Ziele noch nicht erreicht sind, beginnt der Patient mit der Infusion vasoaktive Medikamente nach der Praxis der Abteilung. Wenn nach 12 Stunden Aufnahme der Wasserhaushalt > 10-15 ml/kg/h beträgt, sollte eine Infusion mit Furosemid eingeleitet werden, um das Budget des Patienten in 24 Stunden auf 10-15 ml/kg zu bringen.

DATENSAMMLUNG Datenerfassungsprogramm

Die Datenerhebung erfolgt durch die Erstellung von Datenerhebungsformularen. Insbesondere werden folgende Arten von Datenerhebungsformaten ausgefüllt:

1. Basal- und Randomisierungskarte (Aufzeichnungsformular 1)
2. Karte bis 6 Stunden nach Randomisierung (Erfassungsformular 2)
3. 24-Stunden-Karte (Aufzeichnungsformular 3)
4. tägliche Fortsetzungskarte (solange der Patient in die postoperative Intensivtherapie aufgenommen wird, Formular 4)
5. Abschlusskarte (Aufzeichnungsformular 5)

Die Basalkarte enthält:

1. persönliche Daten des Patienten
2. Informationen nach entfernter und naher Krankengeschichte
3. Vitalparameter des Patienten
4. Therapie des Patienten

Das endgültige Board sammelt Daten, bis es verifiziert ist:

1. Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus
2. dreißigster Tag des Krankenhausaufenthalts
3. Tod des Patienten

ENDPUNKT / VARIABLE REAKTION

Endpunkt der Studie:

1. Primär: Sterblichkeit nach 30 Tagen

2. Sekundär:

   1. Anzahl der chirurgischen Komplikationen (Anastomosendehiszenzen, Notwendigkeit einer erneuten Operation, Notwendigkeit perkutaner Drainagen zur Evakuierung, Entwicklung von abdominaler Hypertonie).
   2. Auftreten eines akuten respiratorischen Versagens identifiziert mit respiratorischen Austauschvorgängen mit P/F-Werten von weniger als 300 mmHg
   3. Auftreten von Durchblutungsstörungen bei der Verwendung von vasoaktiven Aminen in der Post-OP
   4. Auftreten von akutem Nierenversagen (Anzahl der extrakorporalen Behandlungen und/oder Serumkreatinin ≥ 1,9 mg/dl)
   5. Auftreten einer Leberinsuffizienz mit Serumgesamtbilirubinwerten über 2,0 mg/dl
   6. Tage der mechanischen Beatmung
   7. Tage auf der Intensivstation

In der Definition von chirurgischen Komplikationen sind alle folgenden Situationen enthalten:

1. Anastomosendehiszenzen
2. die Notwendigkeit einer erneuten Operation
3. die Notwendigkeit, perkutane Evakuierungsdrainagen zu platzieren
4. Wundinfektion, die eine chirurgische Toilette erfordert, oder mit positiven mikrobiologischen Proben

Die akzeptierte Definition von abdominaler Hypertonie ist Hypertonie der Bauchhöhle retroperitonealen, intraperitonealen oder parietalen Ursprungs. Das in der Studie akzeptierte Messsystem ist ausschließlich das der intravesikalen Blasenkatheterisierung. Als Referenzwerte gelten:

1. leichte abdominale Hypertonie: 10-20 mmHg
2. mäßige abdominale Hypertonie: 20-40 mmHg
3. schwere abdominale Hypertonie: > 40 mmHg Die numerischen Variablen, die auf Organversagen hinweisen, müssen sich an der SOFA-Bewertung für Schweregrade ≥ 2 orientieren. Bei extrakorporalen Behandlungen werden Hämofiltrationssitzungen sowohl mit intermittierenden als auch kontinuierlichen Methoden in Betracht gezogen.

UMFANG DER STUDIE UND KRITERIEN FÜR DIE DATENANALYSE Dies ist eine Phase-II-Studie, die explorativ und abschätzend ist und die Randomisierung aller rekrutierbaren Patienten während des Studienzeitraums in allen drei an der Arbeit beteiligten Zentren umfasst. Die Studie beginnt im Januar 2010 und dauert 3 Jahre. Die Stichprobengröße wurde auf der Grundlage der verfügbaren Daten auf der postoperativen Intensivstation des Krankenhauses im Jahr 2007 berechnet: Diese Daten zeigten eine Sterblichkeit der Patienten mit akutem Abdomen, die sich im Notfall einer Bauchoperation unterziehen und sich zum Zeitpunkt der Ankunft vorstellen bis zur postoperativen Intensivtherapie mindestens ein Anzeichen einer Minderdurchblutung von 30 %. Unter der Annahme eines zweiseitigen Alpha-Niveaus < 0,05 und einer Power von 80 % haben wir berechnet, dass 100 Patienten pro Arm erforderlich sind, um eine absolute Reduktion der Sterblichkeit von 15 % festzustellen. Diese Reduktion scheint aus klinischer Sicht signifikant zu sein, wenn man frühere Studien zur Flüssigkeitstherapie bei geschockten Patienten berücksichtigt. Für Vergleiche zwischen den Mittelwerten wird der t-Student-Test verwendet. Zum Vergleich der Ereignishäufigkeiten wird der χ2-Test oder der Fisher-Test – wie angegeben – verwendet. Ein p < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen. Die statische Analyse wird mit Version 16.0 der SPSS-Software durchgeführt.