精神疾患の退役軍人における仕事の成功のための認知行動療法：前後の有効性研究

背景と重要性 2010 年には、第二次湾岸戦争退役軍人の 11.5% が失業していました。その数字は 2011 年 1 月に 15.2% に上昇し、最近の戦争からの退役軍人の数が増加するにつれて増加し続けています。 退役軍人の精神疾患の有病率も注目に値します。あらゆる精神疾患の推定値は 31% からほぼ 37% であり、これらの退役軍人の半数以上が複数の精神疾患と診断されています。 さらに、経験的証拠は、一部の精神障害が一般集団よりも退役軍人に多く見られることを示唆しています。 失業と精神疾患を結び付ける最近の研究では、VA ヘルスケアを利用している退役軍人の 65% が失業しており、雇用されている退役軍人と比較して、失業者はうつ病、双極性障害、心的外傷後ストレス障害 (PTSD)、統合失調症、または物質使用障害。 職業機能障害は、統合失調症、PTSD、および物質使用障害を伴う身体障害のある退役軍人で最も頻繁に報告されました。 当然のことながら、この調査では、失業した退役軍人は、雇用されている人よりも収入が大幅に低いこともわかりました。 同様に、特に PTSD の退役軍人に焦点を当てた大規模な研究では、このグループでは職業機能障害が顕著な問題であると結論付けられました。 精神疾患を持つほとんどの個人は正規の競争的雇用で働くことを望んでいるため、精神疾患を持つ退役軍人の失業という全国的な問題は特に厄介です.

VA は、精神疾患を持つ退役軍人に個別の職業支援を提供する精神医学的リハビリテーション アプローチである支援付き雇用 (SE) を実施することで、このニーズに取り組んでいます。 SE モデルは経験的に検証されており、SE プログラムは雇用の成果を改善する上で部分的な成功を収めていることが示されていますが、40% 以上というかなりの割合の個人が失業したままです。 さらなる課題は、雇用維持です。仕事を得る精神疾患の退役軍人は、長期的に仕事を維持するのに苦労することがよくあります。 エビデンスに基づいた高品質の職業サービスの文脈においてさえ、ほとんどの研究は、数ヶ月というささやかな仕事の維持を示しており、その結果、頻繁な失業と一貫性のない職業機能は、実質的かつ未解決の問題のままである. この問題に対応して、患者レベルの障壁に焦点を当てた介入が既存の職業サービスを強化することが提案されています。

理論的根拠 認知行動療法 (CBT) は、さまざまな精神疾患の症状を効果的に軽減します。ただし、機能に対するその利点はあまりよく理解されていません。 CBT が機能的アウトカムにプラスの影響を与えることを証明している研究もあれば、そうでない研究もあります。 研究間でのこれらの不一致の考えられる説明の 1 つは、CBT の介入は、ほとんどの場合、地域社会の機能よりも症状に焦点を当てているということです。 機能に対処するために特別に設計されたいくつかの CBT 介入は、有望な結果を示しています。 非常に重要な機能領域の 1 つは仕事です。これは、精神疾患のある (またはない) ほとんどの退役軍人の中心的な目標です。 ただし、仕事の機能は、CBT ドメインではほとんど経験的な注目を集めていません。 自分自身についての不適応な考えと働く能力への期待が仕事の成功を妨げることを示唆する研究証拠があるにもかかわらず、競争力のある仕事の成果を向上させることを目的として、特に職業テーマを対象とした CBT プログラムは開発されていません。 さらに、最近の論文では、支援された雇用分野における将来の研究に必要な手段が概説されています。 Drake と Bond (2011) は、質の高い職業支援にもかかわらず、職業上の機能障害に苦しんでいる精神疾患を持つ「無反応」の消費者を助けるために、認知戦略が開発すべき有益な分野である可能性があると述べています。 現在のプロジェクトの目標は、この人口の競争力のある仕事の機能を強化するように設計されたCBTプログラムをテストすることにより、精神病の退役軍人におけるこのギャップと失業の深刻な問題に対処することです.

目的 1: プレ/ポスト デザインを利用して、主要な退役軍人の雇用と心理社会的成果に対する CBTw プログラムの予備的な有効性をテストします。

目標 2: 採用、定着率、プログラム参加率など、プログラムの実現可能性をさらに評価します。

目的 3: 定期的な診療環境における CBT プログラムの有効性を調べる大規模なランダム化比較試験に備えて、効果の大きさを測定する

研究デザインと方法 この研究では、「CBT for Work Success (CBTw) プログラム」と呼ばれる、競争力のある雇用結果の改善を目標とする、精神疾患のある人に対する認知行動療法 (CBT) 介入のパイロット テストを行います。この CBT の介入は、VA の既存の支援付き雇用サービスを補完するものとなります。 50 人の参加者が 12 週間のグループベースの CBTw プログラムに参加します。 すべての参加者は、研究中に標準的な SE サービスを受けます。 縦断的デザインは、ベースライン時と 2 つのフォローアップ期間 (CBTw プログラムの終了直後とプログラム終了の 6 か月後) における、競争力のある雇用の結果、重要な心理社会的結果、および背景変数と人口統計学的変数の評価で構成されます。

測定 別段の指定がない限り、研究測定値は、ベースライン、介入後、3 か月のフォローアップの 3 つの時点で収集されます。

背景の特徴。 ベースライン時にのみ収集され、参加者の背景特性には、性別、年齢、民族性、学歴、メンタルヘルス診断、婚姻状況、居住状況、現在の仕事の状況 (雇用/失業)、仕事の履歴 (つまり、前の 6 か月間に働いた週) が含まれます。研究;法的歴史。 調査員は、SE 記録、患者の医療記録 (CPRS)、および参加者の自己報告を組み合わせて、このデータを収集します。

競争力のある雇用の結果。 競争力のある雇用の結果は、2つのフォローアップ時点（介入後と6か月のフォローアップ後）で、参加者の自己報告と利用可能な場合はサポートされた雇用記録を通じて評価されます。 これらの結果は、精神疾患のある人の雇用に関する研究では標準的なものであり、雇用状況 (働いている/働いていない)、就職率、失業の総数、フォローアップ期間中の合計および平均労働週数、雇用期間は、安定した競争力のある仕事の達成として定義されます-フォローアップ期間の少なくとも半分（6か月のフォローアップのみ）、および調査期間とフォローアップ期間全体で獲得した合計および平均賃金。

仕事関連の自己効力感。 仕事に関連する自己効力感は、仕事を遂行する能力と自信と定義されます。 適応されたCBTプログラムがこれらの認識を改善しようとすることを考えると、研究者は仕事関連の自己効力感尺度を使用してこの構造を測定します. 37 項目の自己申告スケールは、合計スコアを生み出し、自己効力感の 4 つのサブドメイン (一般的な仕事のスキル、キャリア計画、仕事を確保するスキル、および仕事関連の社会的スキル) を測定します。 研究によると、この尺度は、地域社会に住む精神疾患のある成人に対して十分な信頼性と妥当性を備えていることが示唆されています。

仕事へのモチベーション：仕事へのモチベーションは、自己決定理論に基づく仕事外因性および内因性モチベーション尺度（WEIMS）によって測定されます。 18 項目の WEIMS は、1) を含む、経験に基づいた 6 つの動機付け領域を測定します。 内発的動機付け（例：「面白いことに挑戦して満足感を得られるように働きたい」） 2)。 統合された規制の動機（例えば、それは私が誰であるかの基本的な部分であるため、働きたい）; 3）特定された規制の動機（例えば、「特定のライフスタイルを達成するために働きたい」）; 4）導入された規制（例えば、 , 「人生の勝者になりたいので働きたい」); 5) 外部からの規制 (例: 安全が確保されるので働きたい); 6) 意欲（例：「なぜ働きたいのかわからない」）。 WEIMS は 1 から 7 のリッカート スケール (「まったく一致しない」から「正確に一致する」まで) でスコア付けされ、スコアが高いほどモチベーションの各領域のレベルが高いことを示します。 WEIMS は強力な予測的妥当性を持ち、仕事の行動と高度に相関することが示されています。

仕事へのグローバルなモチベーションは、「あなたの仕事へのモチベーションはどれくらいですか?」という 1 つの項目で測定されます。 1 から 10 のリッカート スケールで測定、1-「まったくやる気がない」。 10-「非常にやる気がある」.

仕事の効率と仕事の生産性。 仕事と健康のインタビューでは、現在働いている参加者の作業効率と作業生産性を評価します (失業者はこれらの測定を完了しません)。 仕事の効率性は、1 つの自己申告項目で測定されます-"過去 4 週間に働いた日、平均して仕事の効率はどれくらいでしたか? 0 から 100 のスケールで教えてください。0% はまったく効果的ではなかったことを意味し、100% は完全に効果的だったことを意味します。過去 4 週間、仕事でどの程度効果的だったと思いますか? ？」 仕事の生産性は、「まったくない」0 から「いつも」4 までのリッカート尺度で採点された 7 つの自己申告項目によって測定されます (項目の例: 「いつもよりゆっくり仕事をしていますか?」)。 参加者は、過去 2 週間の仕事の生産性について報告します。 仕事と健康に関するインタビューは、慢性疾患の患者に広く使用されており、優れた心理測定特性を示しています。

自尊心: Rosenberg 自尊心尺度 (RSES)、10 項目のリッカート尺度 (1 - 強く同意する、2 - 同意する、3 - 同意しない、4 - 強く同意しない) は、自尊心を調べます。 RSES のスコアが高いほど、一次元の自尊心構造のレベルが高いことを示します。 RSES は、精神疾患の有無にかかわらず、さまざまな民族的および文化的グループ全体で広く使用されており、優れた信頼性と有効性が実証されています。

生活の質。 メンタルヘルス分野の先行研究では、CBT 治療に反応して生活の質が向上することが実証されているため、症状に関して上記で説明したように、仕事の結果への影響に関係なく、CBT 治療に反応して生活の質が向上する可能性があります。 精神科集団向けに特別に開発された生活の質のインタビュー (QOLI) は、退役軍人の生活の質を測定します。 調査員は、主観的な生活の質を評価する 17 の項目を使用します。これには、全体的な生活の満足度と、生活状況、日常の活動と機能、家族関係、社会関係、法律と安全の問題、健康などのサブドメインが含まれます。 QOLI は、成人の外来患者において非常に優れた信頼性と妥当性があることが示されています。

主観的回復: 全体的な回復の認識は、回復評価尺度 (RAS) によって評価されます。これは、精神疾患を持つ人の回復の認識を評価するために設計された 41 項目の尺度です。 回復の認識はCBTに適している可能性があり、雇用を含む主要な機能的結果に関連している可能性があるため、この研究で調べることは適切です. 自己報告 RAS は、「まったく同意しない」から「強く同意する」までの 1 ～ 5 リッカート スケールで採点されます (例: 「成功したいという願望があります」)。 RASには、「自信と希望」、「助けを求める意欲」、「目標と成功志向」、「他人への依存」、「症状による支配がない」の5つの要素があります。 スコアが高いほど、個人の回復に対する認識が強いことを示します。 RAS は、テストの再テストの信頼性、内部の一貫性、および基準に関連する有効性が良好であることを示しています。

症状。 症状は、CBT介入の主な受益者であることが多く、多数の精神医学的状態にわたるランダム化試験で中程度から大きな効果サイズを示しているため、この研究で評価することが不可欠です. したがって、雇用形態の変化に関係なく、CBT治療に反応して症状が改善する可能性があります。

統合失調症スペクトラム障害にしばしば見られる精神症状は、精神医学的リハビリテーションおよび CBT の研究で広く使用されている陽性および陰性症候群スケール (PANSS) によって評価されます。 PANSS は 1 ～ 7 のリッカート スケールでスコア付けされた 30 項目で構成され、合計スコアは 30 項目すべてのスコアを合計することによって得られます (合計スコアの範囲は 30 ～ 240 です)。 PANSS には、陽性症候群 (6 項目)、陰性症候群 (8 項目)、感情的不快感 (4 項目)、敵意 (4 項目)、および認知 (7 項目) を含む因子分析研究によって特定された 5 つのサブスケールがあります。 PANSS には十分な信頼性と有効性があります。

さらに、調査員は、退役軍人によく見られる 2 つの精神疾患であるうつ病と不安神経症を評価します。うつ病と不安神経症は職業機能障害と関連しており、CBT によく反応することが実証されています。 うつ病の現在のレベルは、Beck Depression Inventory、Second Editionを使用して評価されます。 BDI-II には、うつ病のさまざまな気分や身体症状を評価する 21 項目が含まれています。参加者は、過去 2 週間の症状に基づいて回答するよう求められます。 うつ病の重症度の増加を反映して、各項目に 4 つの回答オプションがあります。合計スコアは、各項目 (0 ～ 3) のスコアを合計することによって得られます。 BDI-II は、非臨床集団と精神医学集団の両方でうつ病を評価するためのゴールド スタンダード ツールであり、いくつかの先行研究で優れた信頼性と妥当性があることが示されています。

第三に、ベック不安インベントリーを使用して不安の症状を評価します。 BAI には 21 の項目があり、それぞれが不安の心理的または生理学的症状 (例: 「神経質」) を説明しており、回答者は、どれだけ経験しているかに基づいて 0 ～ 3 リッカート スケール (「まったくない」～「深刻」) で評価します。過去 1 週間以内に症状に悩まされた。 BAI は、精神疾患のある成人の不安を評価するために広く使用されており、強力な心理測定特性を持っていることが実証されています。

現在の物質使用はベースラインで評価されます。これは、活性物質の使用と SE サービスを受けている精神疾患のある退役軍人の仕事を得ることの困難さの間の関連性を示す研究者の以前の研究を考慮したものです。 さらに、薬物乱用は、参加者が CBTw 介入の恩恵を受けるのを妨げる可能性があります。 調査員は、過去 30 日間のさまざまな物質の使用を評価する中毒重症度指数 (ASI) の最近の物質使用セクションを使用します。

実現可能性評価: CBTw プログラムの実現可能性は、CBTw パイロット期間中およびフォローアップ期間中の次の募集、保持、および参加の結果を評価することによって評価されます: (1) 研究に登録されている参加者の数、(2)グループ セッションの 50% 以上に参加した人数。これは、プログラムへの適切な「露出」を示します。(4) 参加したセッションの平均数。 （5）治療後のフォローアップ評価を完了した参加者の数、および（6）6か月のフォローアップ評価を完了した参加者の数。 7) CBTw プログラムを中退した参加者の数。

認知行動療法への忠実度: CBT モデルへの遵守は、修正された形式の改訂認知療法スケール (CTS-R) によって評価されます。 集団療法バージョンは、0 ～ 6 のリッカート スケールで評価された 7 つの項目で構成され、各項目の評価が「3」以上であることは、平均的な熟練した臨床医と比較して十分な能力を備えていることを示します。 CTS-R のグループ療法バージョンを使用した以前の研究では、評価者間の信頼性が良好から優れていることがわかりました。 さらに、忠実度は、CBTw グループごとに 3 つのランダムなセッションの音声録音を使用して評価され、ククラ博士によって CBT 忠実度の訓練を受けた研究チームの盲目のメンバーによって実施されます。

分析 データは、社会科学用統計パッケージ (SPSS) バージョン 20 を使用して分析されます。 最初に、頻度分布とヒストグラムを生成して、サンプリング分布の正規性を判断し、異常値を調べます。 分布が歪んでいる場合は、データ変換と一次分析でのノンパラメトリック検定の使用が考慮されます。 次に、ベースライン、治療後、および治療後 3 か月でのサンプルの人口統計学的および背景構成と結果変数のレベルを特徴付けるために、記述統計が生成されます。 得られたこの平均値と標準偏差の情報は、将来の拡大無作為試験のサンプル サイズの計算に使用されます。

次に、研究結果は、一連の従属グループの T 検定を使用して、ベースラインと 2 つのフォローアップ時点の間で比較されます。 t 検定の有意値は、多重比較による膨張したアルファの影響を考慮して、p<.025 に設定されます。 次に、データのネストされた性質 (すなわち、参加者内にネストされた 3 つの測定ポイント) を説明するランダム効果を含む、混合効果回帰モデルが実施されます。 これらのモデルは、時間の経過に伴う結果の変化の軌跡を特定し、重要な共変量 (ベースラインで評価された職歴など) を含めることを可能にします。 P 値は .05 に設定されます。

この研究からの臨床的意義に関する情報は、今後計画されている研究の指針となるでしょう。 具体的には、これは、定期的なサービス設定に拡張可能なランダム化された制御された設計を使用して、介入をテストする将来の大規模な VA メリット研究につながります。