Когнитивно-поведенческая терапия для достижения успеха в работе у ветеранов с психическими заболеваниями: исследование эффективности до и после

Предыстория и значение В 2010 г. 11,5% всех ветеранов войны в Персидском заливе были безработными; эта цифра выросла до 15,2% в январе 2011 года и продолжает расти по мере увеличения числа ветеранов недавних войн. Примечательна также распространенность психических заболеваний среди ветеранов; оценки варьируются от 31% до почти 37% для любого психического расстройства, и более чем у половины этих ветеранов диагностировано более одного психического расстройства. Кроме того, эмпирические данные свидетельствуют о том, что некоторые психические расстройства более распространены среди ветеранов, чем среди населения в целом. Недавнее исследование, связывающее безработицу и психические заболевания, показало, что 65% ветеранов, обращающихся за медицинской помощью по делам ветеранов, были безработными, и по сравнению с работающими ветеранами безработные чаще страдали депрессией, биполярным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), шизофренией или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. О профессиональной дисфункции чаще всего сообщалось у ветеранов-инвалидов с шизофренией, посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Неудивительно, что это исследование также показало, что у безработных ветеранов доход значительно ниже, чем у работающих. Точно так же большое исследование, посвященное ветеранам с посттравматическим стрессовым расстройством, пришло к выводу, что профессиональная дисфункция является заметной проблемой среди этой группы, поскольку вероятность их трудоустройства после участия в рабочих программах VA значительно ниже, чем у участников без расстройства. Поскольку большинство людей с психическими заболеваниями желают работать на постоянной конкурентной основе, общенациональная проблема безработицы среди ветеранов с психическими заболеваниями вызывает особую тревогу.

VA удовлетворяет эту потребность, внедряя поддерживаемую занятость (SE), подход к психиатрической реабилитации, который предоставляет индивидуальную профессиональную помощь ветеранам с психическими заболеваниями. Хотя модель SE подтверждена эмпирически, и было показано, что программы SE достигают частичного успеха в улучшении результатов занятости, значительная часть людей, 40% и более, остается безработной. Еще одной проблемой является сохранение работы; Ветераны с психическими заболеваниями, получившие работу, часто изо всех сил пытаются сохранить ее в долгосрочной перспективе. Даже в контексте высококачественных, основанных на фактических данных профессиональных услуг, большинство исследований показывают лишь незначительное сохранение работы в течение нескольких месяцев, и, следовательно, частая потеря работы и непоследовательное профессиональное функционирование остаются серьезной и нерешенной проблемой. В ответ на эту проблему было предложено, чтобы вмешательства, направленные на преодоление барьеров на уровне пациентов, дополняли существующие профессиональные услуги.

Обоснование Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективно уменьшает симптомы целого ряда психических заболеваний; однако его польза для функционирования остается менее понятной. Некоторые исследования показали положительное влияние когнитивно-поведенческой терапии на функциональные результаты, тогда как другие нет. Одно из возможных объяснений этих несоответствий между исследованиями заключается в том, что вмешательства КПТ чаще всего сосредоточены на симптомах, а не на функционировании сообщества. Несколько вмешательств КПТ, которые были специально разработаны для улучшения функционирования, показали многообещающие результаты. Одной из критически важных функциональных областей является работа — центральная цель большинства ветеранов с психическими заболеваниями (и без них). Тем не менее, в области когнитивно-поведенческой терапии рабочему функционированию уделялось мало эмпирического внимания. Несмотря на данные исследований, свидетельствующие о том, что неадекватные мысли о себе и ожидания в отношении способности работать мешают успеху в работе, не было разработано никаких программ CBT, специально ориентированных на профессиональные темы с целью улучшения результатов конкурентной работы. Кроме того, в недавнем документе изложены необходимые направления будущих исследований в области поддерживаемой занятости; Дрейк и Бонд (2011) заявляют, что когнитивные стратегии могут быть полезной областью для разработки, чтобы помочь «неотвечающим» потребителям с психическими заболеваниями, которые борются с профессиональной дисфункцией, несмотря на высококачественную профессиональную помощь. Цель текущего проекта состоит в том, чтобы устранить этот пробел и решить серьезную проблему безработицы среди ветеранов с психическими заболеваниями путем тестирования программы CBT, предназначенной для повышения конкурентоспособности этой группы населения.

Цель 1: Проверить предварительную эффективность программы CBTw в отношении ключевых результатов трудоустройства ветеранов и психосоциальных результатов с использованием схемы «до/после».

Цель 2: Дальнейшая оценка осуществимости программы, включая найм, коэффициент удержания и уровень участия в программе.

Цель 3: Оценить величину эффекта при подготовке к более крупному рандомизированному контролируемому исследованию, изучающему эффективность программы когнитивно-поведенческой терапии в условиях обычной практики.

Дизайн и методы исследования В этом исследовании будет проведена экспериментальная проверка вмешательства когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для лиц с психическими заболеваниями с целью улучшения конкурентоспособных результатов трудоустройства, называемого «программой КПТ для успеха в работе (КПТв)»; это вмешательство CBT будет служить дополнением к существующим поддерживаемым службам занятости в VA. Пятьдесят участников примут участие в 12-недельной групповой программе CBTw. Все участники получат стандартные услуги SE во время исследования. Лонгитюдный дизайн будет состоять из оценок конкурентных результатов трудоустройства, важных психосоциальных результатов, а также фоновых и демографических переменных на исходном уровне и в течение двух последующих периодов — сразу после завершения программы CBTw и через шесть месяцев после завершения программы.

Показатели Если не указано иное, показатели исследования будут собираться в трех временных точках: исходный уровень, после вмешательства, последующее наблюдение через 3 месяца.

Фоновые характеристики. Базовые характеристики участников, собранные только на исходном уровне, будут включать пол, возраст, этническую принадлежность, уровень образования, диагноз психического здоровья, семейное положение, статус проживания, текущий статус работы (работающий/безработный), трудовой стаж (т. исследование, история права. Исследователи будут собирать эти данные с помощью комбинации записей SE, медицинских карт пациентов (например, CPRS) и самоотчетов участников.

Конкурентоспособные результаты занятости. Конкурентные результаты трудоустройства будут оцениваться в два контрольных момента времени (после вмешательства и через 6 месяцев) с помощью самоотчетов участников и подтвержденных трудовых книжек, если таковые имеются. Эти результаты являются стандартными для исследований трудоустройства лиц с психическими заболеваниями и будут включать статус занятости (работает/не работает), уровень трудоустройства, общее количество потерянных рабочих мест, общее и среднее количество отработанных недель за период наблюдения, стаж работы, определяемый как достижение стабильной конкурентоспособной работы - работа не менее половины периода наблюдения (только 6 месяцев наблюдения), а также общая и средняя заработная плата, полученная за период исследования и наблюдения.

Самоэффективность, связанная с работой. Самоэффективность, связанная с работой, определяется как воспринимаемая способность и уверенность в выполнении трудовой деятельности. Учитывая, что адаптированная программа когнитивно-поведенческой терапии будет направлена ​​на улучшение этого восприятия, исследователи будут измерять этот конструкт с помощью Шкалы самоэффективности, связанной с работой. Шкала самооценки из 37 пунктов дает общий балл и измеряет четыре подобласти самоэффективности: общие рабочие навыки, планирование карьеры, навыки сохранения работы и социальные навыки, связанные с работой. Исследования показывают, что шкала имеет адекватную или хорошую надежность и валидность для взрослых с психическими заболеваниями, проживающих в сообществе.

Мотивация к работе: Мотивация к работе будет измеряться Шкалой внешней и внутренней мотивации (WEIMS), основанной на теории самоопределения; WEIMS из 18 пунктов измеряет шесть эмпирически обоснованных областей мотивации, включая 1). внутренняя мотивация (например, «Я хочу работать ради удовольствия, которое получаю от решения интересных задач»); 2). интегрированная регулирующая мотивация (например, я хочу работать, потому что это фундаментальная часть того, кто я есть»); 3) идентифицированная регулирующая мотивация (например, «я хочу работать, чтобы вести определенный образ жизни»; 4) интроецированная регуляция (например, , «Я хочу работать, потому что хочу быть победителем в жизни.»); 5) внешнее регулирование (например, я хочу работать, потому что это обеспечивает мне безопасность»); 6) амотивация (например, «Я не знаю, почему я хочу работать»). WEIMS оценивается по шкале Лайкерта от 1 до 7 («Совсем не соответствует» «Точно соответствует»), при этом более высокие баллы указывают на более высокие уровни каждой области мотивации. Было показано, что WEIMS обладает высокой прогностической достоверностью и сильно коррелирует с рабочим поведением.

Глобальная мотивация к работе будет измеряться одним пунктом: «Насколько вы мотивированы к работе?» оценивается по шкале Лайкерта от 1 до 10, 1 — «Совсем не мотивирован»; 10-'Чрезвычайно мотивирован'.

Эффективность труда и производительность труда. Интервью по работе и здоровью оценит эффективность работы и производительность труда для участников, которые в настоящее время работают (безработные участники не будут выполнять эти измерения). Эффективность работы будет измеряться одним пунктом самоотчета: «В дни, когда вы работали в течение последних 4 недель, насколько эффективно вы выполняли свою работу в среднем?» Скажите, пожалуйста, по шкале от 0 до 100, где 0% означает, что вы совсем не были эффективны, а 100 % означает, что вы были полностью эффективны, насколько эффективно, по вашему мнению, вы выполняли свою работу в течение последних 4 недель? ?" Производительность труда будет измеряться с помощью 7 пунктов самоотчета, оцениваемых по шкале Лайкерта в диапазоне от 0 («никогда» до 4 («все время») (пример пункта: «Работать медленнее, чем обычно?»). Участники отчитаются о продуктивности работы за последние две недели. Интервью о работе и здоровье широко используется у пациентов с хроническими заболеваниями, демонстрируя хорошие психометрические характеристики.

Самооценка: шкала самооценки Розенберга (RSES), шкала Лайкерта из 10 пунктов (1-полностью согласен, 2-согласен, 3-не согласен, 4-полностью не согласен) исследует самооценку; более высокие баллы по RSES указывают на более высокие уровни одномерной конструкции самооценки. RSES широко использовался в выборках людей с психическими заболеваниями и без них, а также в различных этнических и культурных группах, демонстрируя хорошую надежность и достоверность.

Качество жизни. Предыдущие исследования в области психического здоровья продемонстрировали, что качество жизни улучшается в ответ на лечение КПТ, поэтому, как обсуждалось выше в отношении симптомов, качество жизни может быть улучшено в ответ на лечение КПТ, независимо от влияния на результаты работы. Интервью о качестве жизни (QOLI), разработанное специально для психиатрической популяции, будет измерять качество жизни ветеранов. Исследователи будут использовать 17 пунктов, которые оценивают субъективное качество жизни, включая общую удовлетворенность жизнью и следующие поддомены: жизненная ситуация, повседневная деятельность и функционирование, семейные отношения, социальные отношения, правовые вопросы и вопросы безопасности, а также здоровье. Было показано, что QOLI имеет очень хорошую надежность и достоверность у взрослых амбулаторных пациентов.

Субъективное выздоровление: общее восприятие выздоровления будет оцениваться по Шкале оценки выздоровления (RAS), шкале из 41 пункта, предназначенной для оценки восприятия выздоровления людьми с психическими заболеваниями. Поскольку восприятие выздоровления может поддаваться когнитивно-поведенческой терапии и связано с ключевыми функциональными результатами, в том числе с трудоустройством, целесообразно рассмотреть это в данном исследовании. Самоотчет RAS оценивается по шкале Лайкерта от 1 до 5 от «полностью не согласен» до «полностью согласен» (например, «У меня есть желание добиться успеха»). У РАС есть пять факторов, включая «уверенность и надежду», «готовность обратиться за помощью», «ориентацию на цель и успех», «зависимость от других» и «отсутствие доминирования симптомов». Более высокие баллы указывают на более сильное восприятие личного выздоровления. RAS продемонстрировал хорошую надежность при повторном тестировании, внутреннюю согласованность и валидность, связанную с критериями.

Симптомы. Симптомы имеют важное значение для оценки в этом исследовании, поскольку они часто являются основными бенефициарами вмешательства когнитивно-поведенческой терапии, демонстрируя умеренные или большие размеры эффекта в рандомизированных исследованиях при многочисленных психических состояниях. Таким образом, возможно, что симптомы могут улучшиться в ответ на лечение КПТ, независимо от изменения статуса занятости.

Психиатрические симптомы, часто присутствующие при расстройствах шизофренического спектра, будут оцениваться по Шкале позитивного и негативного синдрома (PANSS), которая широко используется в исследованиях психиатрической реабилитации и когнитивно-поведенческой терапии. PANSS состоит из 30 пунктов, оцениваемых по шкале Лайкерта от 1 до 7, в которой общий балл получается путем сложения баллов по всем 30 пунктам (общий балл варьируется от 30 до 240). PANSS имеет пять подшкал, определенных с помощью факторных аналитических исследований, включая положительный синдром (6 пунктов), отрицательный синдром (8 пунктов), эмоциональный дискомфорт (4 пункта), враждебность (4 пункта) и когнитивный (7 пунктов). PANSS имеет достаточную надежность и достоверность.

Кроме того, исследователи будут оценивать депрессию и тревогу, два часто встречающихся психических состояния у ветеранов; депрессия и тревога связаны с профессиональной дисфункцией и хорошо реагируют на КПТ. Текущие уровни депрессии будут оцениваться с использованием опросника депрессии Бека, второе издание. BDI-II содержит 21 пункт, которые оценивают различные настроения и телесные симптомы депрессии; участников просят ответить на основе симптомов в течение последних двух недель. По каждому пункту есть четыре варианта ответа, отражающие нарастание тяжести депрессии; общий балл получается путем суммирования баллов по каждому пункту (0-3). BDI-II является золотым стандартом для оценки депрессии как в неклинических, так и в психиатрических популяциях, и в нескольких предыдущих исследованиях было показано, что он обладает превосходной надежностью и достоверностью.

В-третьих, симптомы тревоги будут оцениваться с помощью опросника Бека. В BAI есть 21 пункт, каждый из которых описывает психологический или физиологический симптом тревоги (например, «Нервность»), который респонденты оценивают по шкале Лайкерта от 0 до 3 («совсем нет» до «сильно») в зависимости от того, насколько сильно они беспокоились. беспокоил симптом в течение последней недели. BAI широко используется для оценки тревожности у взрослых с психическими заболеваниями, и было продемонстрировано, что он обладает сильными психометрическими свойствами.

Текущее употребление психоактивных веществ будет оцениваться на исходном уровне; это с учетом предыдущей работы исследователей, демонстрирующей связь между употреблением активного вещества и трудностями с получением работы для ветеранов с психическими заболеваниями, получающих услуги SE. Кроме того, злоупотребление психоактивными веществами может помешать участникам получить пользу от вмешательства CBTw. Исследователи будут использовать раздел «Недавнее употребление психоактивных веществ» Индекса серьезности зависимости (ASI), который оценивает употребление различных веществ в течение предыдущих 30 дней.

Оценка осуществимости: Осуществимость программы CBTw будет оцениваться путем оценки следующих результатов набора, удержания и участия во время пилотного CBTw и в последующие периоды: (1) количество участников, включенных в исследование, (2) число тех, кто посещает 50% или более групповых занятий, что указывает на адекватное «воздействие» на программу, (4) среднее количество посещенных занятий; (5) количество участников, завершивших последующее наблюдение после лечения, и (6) количество участников, прошедших 6-месячное последующее наблюдение; 7) количество участников, выбывших из программы ТОС.

Верность когнитивно-поведенческой терапии. Приверженность модели когнитивно-поведенческой терапии будет оцениваться с помощью адаптированной формы пересмотренной шкалы когнитивной терапии (CTS-R). Версия групповой терапии состоит из семи пунктов, оцениваемых по шкале Лайкерта от 0 до 6, с оценкой «3» или выше по каждому пункту, что указывает на полностью компетентную практику по сравнению со средним квалифицированным клиницистом. Предыдущие исследования с использованием версии CTS-R для групповой терапии показали надежность между группами от хорошей до превосходной. Кроме того, верность будет оцениваться с использованием аудиозаписей трех случайных сеансов в каждой группе КПТ, которые будут проводиться ослепленным членом исследовательской группы, обученным верности КПТ доктором Кукла.

Анализ Данные будут проанализированы с использованием Статистического пакета для социальных наук (SPSS), версия 20. Во-первых, будут созданы частотные распределения и гистограммы, чтобы определить нормальность выборочного распределения и проверить наличие выбросов. Если распределение асимметрично, будут рассмотрены преобразования данных и использование непараметрических тестов в первичном анализе. Во-вторых, будет создана описательная статистика, чтобы охарактеризовать демографический и фоновый состав выборки и уровни переменных результатов на исходном уровне, после лечения и через три месяца после лечения. Полученная информация о среднем значении и стандартном отклонении будет использоваться для расчета размера выборки для будущего расширенного рандомизированного исследования.

Затем результаты исследования будут сравниваться между исходным уровнем и двумя последующими временными точками с использованием серии Т-тестов зависимых групп. Значения значимости для t-тестов будут установлены на уровне p<0,025, чтобы учесть эффект завышенного альфа из-за множественных сравнений. Далее будут проводиться регрессионные модели со смешанными эффектами, включая случайный эффект для учета вложенного характера данных (т. е. три точки измерения, вложенные в участника). Эти модели будут определять траектории изменения результатов с течением времени и позволят включать важные ковариаты (например, трудовой стаж, оцененный на исходном уровне). Значения P будут установлены на 0,05.

Клиническая значимость Информация, полученная в ходе этого исследования, поможет направить деятельность в будущих запланированных исследованиях. В частности, это приведет к будущему более крупному исследованию достоинств VA, в котором будет проверяться вмешательство с использованием рандомизированного контролируемого дизайна, который можно масштабировать до стандартных условий обслуживания.