患有精神疾病的退伍军人工作成功的认知行为疗法：事前效能研究

背景和意义 2010 年，所有二战海湾战争退伍军人中有 11.5% 失业；这个数字在 2011 年 1 月上升到 15.2%，并且随着最近战争中退伍军人人数的增加而继续增长。 退伍军人中精神疾病的流行也值得注意。任何精神疾病的估计范围从 31% 到近 37%，并且这些退伍军人中有一半以上被诊断出患有不止一种精神疾病。 此外，经验证据表明，一些精神障碍在退伍军人中比在普通人群中更为普遍。 将失业与精神疾病联系起来，最近的一项研究发现，使用 VA 医疗保健服务的退伍军人中有 65% 处于失业状态，与就业退伍军人相比，失业者更有可能患有抑郁症、双相情感障碍、创伤后应激障碍 (PTSD)、精神分裂症或物质使用障碍。 职业功能障碍最常见于患有精神分裂症、创伤后应激障碍和物质使用障碍的残疾退伍军人中。 毫不奇怪，这项研究还发现，失业退伍军人的收入明显低于就业人员。 同样，一项专门针对患有 PTSD 的退伍军人的大型研究得出结论，职业功能障碍是这一群体中的一个显着问题，因为与没有这种疾病的参与者相比，他们在参加 VA 工作计划后就业的可能性要小得多。 由于大多数患有精神疾病的人都希望从事正规的竞争性工作，因此全国范围内患有精神疾病的退伍军人失业问题尤其令人不安。

VA 正在通过实施支持性就业 (SE) 来解决这一需求，这是一种精神病康复方法，可为患有精神疾病的退伍军人提供个人职业援助。 虽然 SE 模型经过实证验证，并且 SE 计划已被证明在改善就业成果方面取得了部分成功，但仍有相当一部分人（40% 或更多）处于失业状态。 另一个挑战是保留工作；获得工作的患有精神疾病的退伍军人经常难以长期维持工作。 即使在高质量、以证据为基础的职业服务的背景下，大多数研究表明仅能适度保留几个月的工作，因此，频繁的失业和不一致的职业功能仍然是一个重大且未解决的问题。 针对这个问题，有人建议以患者层面的障碍为重点的干预措施可以增强现有的职业服务。

基本原理 认知行为疗法 (CBT) 可有效减轻一系列精神疾病的症状；然而，它对功能的好处仍然鲜为人知。 一些研究证明 CBT 对功能结果有积极影响，而其他研究则没有。 对这些跨研究不一致的一种可能解释是，CBT 干预通常侧重于症状而不是社区功能。 少数专门设计用于解决功能问题的 CBT 干预措施已显示出可喜的结果。 一个至关重要的功能领域是工作——这是大多数患有（和未患有）精神疾病的退伍军人的中心目标。 然而，工作功能在 CBT 领域很少受到实证关注。 尽管研究证据表明对自己的适应不良想法和对工作能力的期望会影响工作成功，但尚未开发出专门针对职业主题以提高竞争性工作成果为目标的 CBT 计划。 此外，最近的一篇论文概述了未来在支持性就业领域进行研究所需的途径； Drake 和 Bond（2011 年）指出，认知策略可能是一个富有成效的发展领域，可以帮助患有精神疾病的“无反应”消费者，尽管提供了高质量的职业援助，但他们仍在与职业功能障碍作斗争。 当前项目的目标是通过测试旨在增强该人群竞争性工作功能的 CBT 计划，解决这一差距和患有精神疾病的退伍军人的严重失业问题。

目标 1：使用前/后设计测试 CBTw 计划对关键退伍军人就业和社会心理结果的初步效果。

目标 2：进一步评估计划的可行性，包括招聘、保留率和计划参与率。

目标 3：衡量影响大小，为更大规模的随机对照试验做准备，以检验 CBT 计划在常规实践环境中的有效性

研究设计和方法 本研究将对精神疾病患者的认知行为疗法 (CBT) 干预进行试点测试，以改善竞争性就业结果为目标，称为“工作成功的 CBT (CBTw) 计划”；这种 CBT 干预将作为对 VA 现有支持就业服务的补充。 五十名参与者将参加为期 12 周的基于小组的 CBTw 计划。 在研究期间，所有参与者都将接受标准的 SE 服务。 纵向设计将包括评估竞争性就业结果、重要的社会心理结果以及基线和两个后续阶段的背景和人口统计变量——在 CBTw 计划结束后立即和计划结束后六个月。

措施 除非另有说明，研究措施将在三个时间点收集：基线、干预后、3 个月随访。

背景特征。 仅在基线收集，参与者背景特征将包括性别、年龄、种族、教育程度、心理健康诊断、婚姻状况、居住状况、当前工作状况（就业/失业）、工作历史（即前六个月的工作周数）研究；法律史。 调查人员将通过 SE 记录、患者医疗记录（即 CPRS）和参与者自我报告的组合来收集这些数据。

有竞争力的就业成果。 竞争性就业结果将在两个随访时间点（干预后和 6 个月随访后）通过参与者自我报告和支持的就业记录（如有）进行评估。 这些结果是精神疾病患者就业研究的标准结果，包括就业状况（工作/不工作）、工作获得率、失业总数、随访期间的总工作周数和平均工作周数，工作任期定义为稳定的竞争性工作的成就——至少在一半的随访期间工作（仅 6 个月的随访），以及在研究和随访期间获得的总工资和平均工资。

与工作相关的自我效能感。 与工作相关的自我效能被定义为一个人执行工作活动的感知能力和信心。 鉴于经过调整的 CBT 计划将寻求改善这些看法，调查人员将使用工作相关自我效能表来衡量这一结构。 包含 37 个项目的自我报告量表得出一个总分，并衡量自我效能感的四个子领域：一般工作技能、职业规划、工作保障技能和与工作相关的社交技能。 研究表明，该量表对于生活在社区中的患有精神疾病的成年人具有足够的信度和效度。

工作动机：工作动机将通过基于自我决定理论的工作外在和内在动机量表（WEIMS）来衡量；包含 18 项的 WEIMS 衡量六个以经验为基础的动机领域，包括 1)。 内在动机（例如，“我想通过接受有趣的挑战来获得满足感”）； 2). 整合的调节动机（例如，我想工作，因为它是我的基本组成部分。”）；3）确定的调节动机（例如，“我想工作以达到某种生活方式”；4）内摄调节（例如, "我想工作，因为我想成为人生赢家。"); 5) 外部监管（例如，我想工作，因为它为我提供了安全感。”）； 6) 没有动力（例如，“我不知道我为什么要工作。”）。 WEIMS 的评分为 1 到 7 的李克特量表（“完全不对应”到“完全对应”），分数越高表示每个动机领域的水平越高。 WEIMS 已被证明具有很强的预测有效性，与工作行为高度相关。

全球工作积极性将通过一项衡量：“你工作的积极性如何？”以 1 到 10 的李克特量表衡量，1-“完全没有动力”； 10-“非常有动力”。

工作效率和工作效率。 工作与健康访谈将评估目前正在工作的参与者的工作效率和工作生产力（失业参与者将不会完成这些措施）。 工作效率将通过一项自我报告项目来衡量——“在您过去 4 周的工作日中，您的工作效率平均如何？ 请告诉我，在 0 到 100 的范围内，其中 0% 表示您完全没有效率，而 100% 表示您完全有效，您认为过去 4 周内您的工作效率如何？” 工作效率将通过 7 个自我报告项目来衡量，这些项目在李克特量表上从 0 分，“从来没有”到 4，“一直”（项目示例：“工作比平常慢？”）。 参与者将报告过去两周的工作效率。 工作与健康访谈已广泛用于慢性病患者，显示出良好的心理测量特性。

自尊：罗森伯格自尊量表 (RSES)，一个 10 项李克特量表（1-非常同意；2-同意；3-不同意；4-非常不同意）将检查自尊； RSES 得分越高表明单维自尊结构的水平越高。 RSES 已广泛用于患有和未患有精神疾病的人以及不同种族和文化群体的样本，显示出良好的信度和效度。

生活质量。 心理健康领域的先前研究表明，CBT 治疗会改善生活质量，因此，如上文关于症状的讨论，CBT 治疗会提高生活质量，而不管其对工作结果的影响如何。 专为精神病人群开发的生活质量访谈 (QOLI) 将衡量退伍军人的生活质量。 调查人员将使用 17 个项目来评估主观生活质量，包括总体生活满意度和以下子领域：生活状况、日常活动和功能、家庭关系、社会关系、法律和安全问题以及健康。 QOLI 已被证明在成人门诊患者中具有很好的信度和效度。

主观恢复：全球感知恢复将通过恢复评估量表 (RAS) 进行评估，该量表包含 41 个项目，旨在评估精神疾病患者对恢复的看法。 由于对恢复的看法可能适用于 CBT，并且与包括就业在内的关键功能结果相关，因此在本研究中进行检查是合适的。 自我报告的 RAS 评分为 1 到 5 的李克特量表，从“强烈反对”到“强烈同意”（例如，“我渴望成功。”）。 RAS有五个因素，包括“信心和希望”、“寻求帮助的意愿”、“目标和成功导向”、“依赖他人”和“不受症状支配”。 分数越高表明对个人康复的看法越强。 RAS 已显示出良好的重测信度、内部一致性和与标准相关的有效性。

症状。 在这项研究中，症状对于评估至关重要，因为它们通常是 CBT 干预的主要受益者，在针对多种精神疾病的随机试验中显示出中等到较大的效应量。 因此，无论就业状况如何变化，CBT 治疗都会改善症状。

精神分裂症谱系障碍中经常出现的精神症状将通过阳性和阴性症状量表 (PANSS) 进行评估，该量表已广泛用于精神病康复和 CBT 的研究。 PANSS 由 30 个项目组成，采用 1 至 7 的李克特量表评分，其中总分是将所有 30 个项目的分数相加（总分范围为 30 至 240）。 PANSS 通过因素分析研究确定了五个子量表，包括阳性综合征（6 项）、阴性综合征（8 项）、情绪不适（4 项）、敌意（4 项）和认知（7 项）。 PANSS 具有足够的信度和效度。

此外，研究人员将评估抑郁症和焦虑症，这是退伍军人中两种常见的精神疾病；抑郁和焦虑与职业功能障碍有关，并且已被证明对 CBT 反应良好。 将使用贝克抑郁量表第二版评估当前的抑郁水平。 BDI-II 包含 21 个项目，用于评估抑郁症的各种情绪和身体症状；要求参与者根据过去两周的症状做出反应。 每个项目有四个反应选项，反映抑郁的严重程度增加；总分是通过将每个项目（0-3）的分数相加得到的。 BDI-II 是评估非临床和精神病人群抑郁症的黄金标准工具，并且在之前的几项研究中已被证明具有出色的可靠性和有效性。

第三，将使用贝克焦虑量表评估焦虑症状。 BAI 有 21 个项目，每个项目都描述了焦虑的心理或生理症状（例如，“紧张”），受访者根据他们的焦虑程度以 0 到 3 的李克特量表（“完全没有”到“严重”）进行评分在过去一周内受到症状的困扰。 BAI 已被广泛用于评估患有精神疾病的成年人的焦虑，并已被证明具有很强的心理测量特性。

当前物质使用情况将在基线进行评估；这是考虑到调查人员之前的工作表明活性物质使用与接受 SE 服务的精神疾病退伍军人难以获得工作之间的联系。 此外，药物滥用可能会阻碍参与者从 CBTw 干预中受益。 调查人员将使用成瘾严重程度指数 (ASI) 的近期物质使用部分，该部分评估过去 30 天内各种物质的使用情况。

可行性评估：CBTw 计划的可行性将通过评估 CBTw 试点期间和后续期间的以下招募、保留和参与结果来评估：(1) 参加研究的参与者人数，(2)参加 50% 或更多小组会议的人数，表明对计划有足够的“接触”，(4) 参加会议的平均人数； (5) 完成治疗后随访评估的参与者人数，以及 (6) 完成 6 个月随访评估的参与者人数； 7) 退出 CBTw 计划的参与者人数。

对认知行为疗法的忠实度：将通过修订后的认知疗法量表 (CTS-R) 的改编形式评估对 CBT 模型的依从性。 团体治疗版本由 0-6 级李克特量表评分的七个项目组成，每个项目的评分为“3”或更高，表示与普通熟练临床医生相比完全胜任实践。 使用 CTS-R 的团体治疗版本的先前研究发现，评估者间的可靠性非常好。 此外，保真度将使用每个 CBTw 组的三个随机会话的录音进行评估，并将由 Kukla 博士接受过 CBT 保真度培训的研究团队的盲人成员进行。

分析数据将使用社会科学统计软件包 (SPSS) 第 20 版进行分析。 首先，将生成频率分布和直方图以确定抽样分布的正态性并检查异常值。 如果分布偏斜，将考虑数据转换和在主要分析中使用非参数检验。 其次，将生成描述性统计数据，以描述样本的人口统计和背景构成以及基线、治疗后和治疗后三个月的结果变量水平。 获得的此均值和标准差信息将用于计算未来扩展随机试验的样本量。

接下来，将使用一系列依赖组 T 检验比较基线和两个后续时间点之间的研究结果。 t 检验的显着性值将设置为 p<.025，以说明多重比较导致的 alpha 膨胀效应。 接下来，将进行混合效应回归模型，包括随机效应以解释数据的嵌套性质（即嵌套在参与者中的三个测量点）。 这些模型将确定结果随时间变化的轨迹，并将允许包含重要的协变量（例如，在基线评估的就业历史）。 P 值将设置为 0.05。

本研究的临床意义信息将有助于指导未来计划研究的活动。 具体来说，这将导致未来更大的 VA 价值研究使用可扩展到常规服务设置的随机控制设计来测试干预。