Kognitív viselkedésterápia a mentális betegségben szenvedő veteránok munkasikeréhez: egy pre-post hatékonysági tanulmány

Háttér és jelentősége 2010-ben a II. Öbölháború veteránjainak 11,5%-a volt munkanélküli; ez az arány 2011 januárjában 15,2%-ra emelkedett, és a közelmúltbeli háborúk veteránjainak számának növekedésével tovább növekszik. Figyelemre méltó a mentális betegségek elterjedtsége a veteránok körében is; a becslések 31%-tól közel 37%-ig terjednek bármilyen pszichiátriai rendellenességre, és e veteránok több mint felénél egynél több pszichiátriai állapotot diagnosztizálnak. Emellett empirikus bizonyítékok arra utalnak, hogy bizonyos mentális zavarok gyakrabban fordulnak elő a veteránokban, mint az általános populációban. A munkanélküliséget és a mentális betegségeket összekapcsolva egy közelmúltban készült tanulmány megállapította, hogy a VA egészségügyi ellátást igénybe vevő veteránok 65%-a munkanélküli volt, és a foglalkoztatott veteránokhoz képest a munkanélküliek nagyobb valószínűséggel szenvednek depresszióban, bipoláris zavarban, poszttraumás stressz zavarban (PTSD), skizofréniában vagy szerhasználati zavarok. Szakmai diszfunkciót leggyakrabban skizofréniában, PTSD-vel és szerhasználati zavarokkal küzdő rokkant veteránoknál jelentettek. Nem meglepő, hogy ez a tanulmány azt is megállapította, hogy a munkanélküli veteránok jövedelme jelentősen alacsonyabb, mint a foglalkoztatottaké. Hasonlóképpen egy nagy tanulmány, amely kifejezetten a PTSD-vel küzdő veteránokra összpontosított, arra a következtetésre jutott, hogy a szakmai diszfunkció jelentős probléma ebben a csoportban, mivel jelentősen kisebb valószínűséggel kerültek alkalmazásra a VA munkaprogramokban való részvétel után, mint a rendellenességgel nem rendelkező résztvevőkkel. Mivel a legtöbb mentális betegségben szenvedő személy szeretne rendszeres versenymunkában dolgozni, a mentális betegségben szenvedő veteránok országos munkanélküliségi problémája különösen aggasztó.

A VA ezt az igényt a támogatott foglalkoztatás (SE) megvalósításával kezeli, amely egy pszichiátriai rehabilitációs megközelítés, amely egyéni szakmai segítséget nyújt a mentális betegségben szenvedő veteránoknak. Míg a SE-modellt empirikusan validálják, és a SE-programokról bebizonyosodott, hogy részleges sikereket értek el a foglalkoztatási eredmények javításában, az egyének jelentős része, 40%-a vagy még több munkanélküli marad. További kihívást jelent a munkahely megtartása; A mentális betegségben szenvedő veteránok, akik gyakran kapnak állást, nehezen tudják fenntartani őket hosszú távon. A legtöbb tanulmány még a magas színvonalú, bizonyítékokon alapuló szakmai szolgáltatások mellett is csak szerény, néhány hónapos munkahelymegtartást mutat, következésképpen a gyakori állásvesztések és a szakma inkonzisztens működése továbbra is jelentős és megoldatlan probléma marad. Erre a problémára válaszul azt javasolták, hogy a betegszintű akadályokra összpontosító beavatkozások bővítsék a meglévő szakmai szolgáltatásokat.

Indoklás A kognitív viselkedésterápia (CBT) hatékonyan csökkenti a tüneteket számos pszichiátriai állapot esetén; működésre gyakorolt ​​előnyei azonban kevésbé ismertek. Egyes tanulmányok a CBT pozitív hatását igazolták a funkcionális eredményekre, míg mások nem. A tanulmányok közötti ellentmondások egyik lehetséges magyarázata az, hogy a CBT-beavatkozások leggyakrabban a tünetekre összpontosítanak, nem pedig a közösség működésére. Az a néhány CBT beavatkozás, amelyet kifejezetten a működés kezelésére terveztek, ígéretes eredményeket mutatott. Az egyik kritikus jelentőségű funkcionális terület a munka – ez a legtöbb mentális betegségben szenvedő (és anélkül) veterán központi célja. A munkavégzés azonban kevés empirikus figyelmet kapott a CBT területén. Annak ellenére, hogy a kutatási bizonyítékok azt sugallják, hogy az önmagunkkal kapcsolatos maladaptív gondolatok és a munkaképességgel kapcsolatos elvárások befolyásolják a munka sikerét, nem dolgoztak ki kifejezetten szakmai témákat célzó CBT-programokat a versenyképes munkavégzés javítása céljából. Ezenkívül egy közelmúltban megjelent tanulmány felvázolta a jövőbeni tanulmányok szükséges utait a támogatott foglalkoztatás területén; Drake és Bond (2011) azt állítja, hogy a kognitív stratégiák gyümölcsöző fejlesztési terület lehet a mentális betegségben szenvedő, „nem reagáló” fogyasztók megsegítésére, akik a magas színvonalú szakmai segítség ellenére szakmai diszfunkciókkal küzdenek. A jelenlegi projekt célja ennek a hiánynak és a mentális betegségben szenvedő veteránok munkanélküliségének súlyos problémájának megoldása egy olyan CBT-program tesztelésével, amely a versenyképes munkavégzést javítja ebben a populációban.

1. cél: Tesztelje a CBTw program előzetes hatékonyságát a kulcsfontosságú veterán foglalkoztatási és pszichoszociális eredményekre egy pre/post tervezés segítségével.

2. cél: A program megvalósíthatóságának további értékelése, beleértve a toborzást, a megtartási arányt és a programban való részvételi arányt.

3. cél: Hatásméretek mérése egy nagyobb, randomizált, kontrollált vizsgálat előkészítéseként, amely a CBT program hatékonyságát vizsgálja rutin gyakorlati körülmények között

Kutatási terv és módszerek Ez a tanulmány kísérleti jelleggel tesztel egy kognitív viselkedésterápiás (CBT) beavatkozást mentális betegségben szenvedők számára a jobb versenyképes foglalkoztatási eredmények megcélzása érdekében, amelyet "CBT for Work Success (CBTw) programnak" neveznek. ez a CBT-beavatkozás a VA-ban meglévő támogatott foglalkoztatási szolgálatok kiegészítéseként szolgál majd. Ötven résztvevő vesz részt a 12 hetes csoportos CBTw programban. A vizsgálat során minden résztvevő standard SE szolgáltatásokat kap. A longitudinális terv a versenyképes foglalkoztatási eredmények, a fontos pszichoszociális eredmények, valamint a háttér- és demográfiai változók értékeléséből áll majd az alapvonalon és két nyomon követési időszakban – közvetlenül a CBTw program lezárását követően és hat hónappal a program befejezése után.

Intézkedések Eltérő rendelkezés hiányában a vizsgálati méréseket három időpontban gyűjtik össze: alapvonal, beavatkozás után, 3 hónapos követés.

Háttér jellemzők. Csak a kiindulási adatok alapján gyűjtöttük össze a résztvevők háttérjellemzőit a nem, az életkor, az etnikai hovatartozás, az iskolai végzettség, a mentális egészségügyi diagnózis, a családi állapot, a lakóhely, a jelenlegi munkahelyi állapot (foglalkoztatott/munkanélküli), a munkatörténet (azaz az azt megelőző hat hónapban ledolgozott hetek száma). a tanulmány, jogtörténet. A vizsgálók ezeket az adatokat SE-nyilvántartások, betegorvosi feljegyzések (azaz CPRS) és a résztvevők önbevallása révén gyűjtik össze.

Versenyképes foglalkoztatási eredmények. A versenyképes foglalkoztatási eredményeket a két nyomon követési időpontban (a beavatkozás és a 6 hónapos követés után) értékelik a résztvevők önjelentése és a támogatott foglalkoztatási nyilvántartások segítségével, ha rendelkezésre állnak. Ezek az eredmények szabványosak a mentális betegségben szenvedő személyek foglalkoztatásával kapcsolatos tanulmányokban, és magukban foglalják a foglalkoztatási státuszt (dolgozó/nem dolgozó), a munkaszerzési arányt, az állásvesztések teljes számát, a ledolgozott hetek teljes és átlagos számát a követési időszakban, a munkavégzés időtartama az állandó versenyképes munka elérése – a követési időszak legalább felében végzett munka (csak 6 hónapos követés), valamint a vizsgálati és a követési időszak alatt megszerzett össz- és átlagbér.

Munkával kapcsolatos önhatékonyság. A munkával kapcsolatos önhatékonyság úgy definiálható, mint az egyén észlelt képessége és magabiztossága a munkatevékenységek elvégzésében. Tekintettel arra, hogy az adaptált CBT-program ezen észlelések javítására törekszik, a kutatók ezt a konstrukciót a Work-Related Self-efficicy Scale segítségével fogják mérni. A 37 tételből álló önbevallási skála összpontszámot ad, és az önhatékonyság négy részterületét méri: általános munkakészségeket, karriertervezést, munkahelybiztosítási készségeket és munkával kapcsolatos szociális készségeket. A tanulmányok azt sugallják, hogy a skála megfelelő megbízhatósággal és érvényességgel rendelkezik a közösségben élő, mentális betegségben szenvedő felnőtteknél.

Motiváció a munkához: A munka iránti motivációt az önmeghatározási elméleten alapuló Work Extrinsic and Intrinsic Motivation Scale (WEIMS) méri; a 18 elemből álló WEIMS a motiváció hat, empirikusan megalapozott tartományát méri, köztük az 1). belső motiváció (pl. "Azért az elégedettségért akarok dolgozni, amit érdekes kihívások elfogadása során tapasztalok"); 2). integrált szabályozási motiváció (pl. dolgozni akarok, mert alapvető része annak, aki vagyok."); 3) azonosított szabályozási motiváció (pl.: „Dolgozni akarok egy bizonyos életstílus elérése érdekében"); 4) beépített szabályozás (pl. , "Dolgozni akarok, mert győztes akarok lenni az életben."); 5) külső szabályozás (pl. dolgozni akarok, mert biztonságot ad."); 6) motiváció (pl. "Nem tudom, miért akarok dolgozni."). A WEIMS-t egy 1-től 7-ig terjedő Likert-skálán értékelik ("Egyáltalán nem felel meg" - "Pontosan megfelel"), ahol a magasabb pontszámok az egyes motivációs területek magasabb szintjét jelzik. A WEIMS-ről kimutatták, hogy erős prediktív érvényességgel rendelkezik, amely szorosan korrelál a munkahelyi viselkedéssel.

A globális munkamotivációt egy tétellel mérjük: "Mennyire vagy motivált a munkában?" 1-től 10-ig terjedő Likert-skálán mérve, 1-"Egyáltalán nem motivált"; 10 – „Rendkívül motivált”.

Munka hatékonysága és termelékenysége. A Munka és Egészség Interjú felméri a munka hatékonyságát és a munka termelékenységét a jelenleg dolgozó résztvevők esetében (a munkanélküli résztvevők nem hajtják végre ezeket az intézkedéseket). A munka hatékonyságát egy önbevallási tétellel mérik: „Az elmúlt 4 hétben dolgozott napokon átlagosan mennyire volt eredményes a munkájában? Kérem, mondja meg egy 0-tól 100-ig terjedő skálán, ahol a 0% azt jelenti, hogy egyáltalán nem volt eredményes, a 100% pedig azt, hogy teljesen eredményes volt, Ön szerint mennyire volt eredményes a munkájában az elmúlt 4 hétben ?" A munka termelékenységét 7 önbevallási tétellel mérik, amelyek egy Likert-skálán 0-tól, "egyszer sem"-től 4-ig, "mindig"-ig terjednek (példa: "A szokásosnál lassabban dolgozik?"). A résztvevők beszámolnak az elmúlt két hét munkatermelékenységéről. A munka- és egészséginterjút széles körben alkalmazták krónikus betegségekben szenvedő betegeknél, ami jó pszichometriai tulajdonságokat mutat.

Önbecsülés: A Rosenberg önbecsülés skála (RSES), egy 10 tételes Likert-skála (1-teljesen egyetértek; 2-egyetértek; 3-nem értek egyet; 4-egyáltalán nem értek egyet) az önbecsülést vizsgálja; az RSES magasabb pontszámai egy egydimenziós önértékelési konstrukció magasabb szintjét jelzik. Az RSES-t széles körben használták mentális betegségben szenvedő és nem élő személyek mintáiban, valamint különböző etnikai és kulturális csoportokban, ami jó megbízhatóságot és érvényességet mutat.

Életminőség. A mentális egészséggel kapcsolatos korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az életminőség javul a CBT-kezelés hatására, ezért, amint azt fentebb a tünetek kapcsán tárgyaltuk, az életminőség javulhat a CBT-kezelés hatására, függetlenül attól, hogy milyen hatással van a munkavégzésre. Az életminőség-interjú (QOLI), amelyet kifejezetten pszichiátriai populáció számára fejlesztettek ki, a veteránok életminőségét méri. A vizsgálók a szubjektív életminőséget értékelő 17 elemet fogják használni, beleértve a globális élettel való elégedettséget és a következő részterületeket: élethelyzet, napi tevékenységek és működés, családi kapcsolatok, társadalmi kapcsolatok, jogi és biztonsági kérdések, valamint egészség. A QOLI nagyon jó megbízhatósággal és érvényességgel rendelkezik felnőtt járóbetegeknél.

Szubjektív felépülés: A globális észlelt felépülést a Recovery Assessment Scale (RAS) segítségével értékelik, amely egy 41 tételből álló skála, amely a mentális betegségben szenvedők gyógyulási megítélésének felmérésére szolgál. Mivel a gyógyulás észlelése alkalmas lehet a CBT-re, és kulcsfontosságú funkcionális eredményekhez, köztük a foglalkoztatáshoz társul, helyénvaló megvizsgálni ebben a tanulmányban. Az önbeszámoló RAS-t egy 1-től 5-ig terjedő Likert-skálán értékelik, az „egyáltalán nem értek egyet” a „teljesen egyetértek”-ig (pl. „Vágyam a sikerre”). A RAS-nak öt tényezője van, köztük a "bizalom és remény", a "segítségkérési hajlandóság", "cél- és sikerorientáció", "másokra való támaszkodás" és "a tünetek nem uralják". A magasabb pontszámok azt jelzik, hogy erősebben érzékelik a személyes felépülést. A RAS jó teszt-újrateszt megbízhatóságot, belső konzisztenciát és kritériumokhoz kapcsolódó érvényességet mutatott.

Tünetek. Ebben a vizsgálatban elengedhetetlenek a tünetek értékelése, mivel gyakran ők a CBT-beavatkozás elsődleges haszonélvezői, és számos pszichiátriai állapotra kiterjedő randomizált vizsgálatok során mérsékelt vagy nagy hatást mutatnak. Így lehetséges, hogy a tünetek javulhatnak a CBT-kezelés hatására, függetlenül a foglalkoztatási státusz változásától.

A skizofrénia spektrumú rendellenességekben gyakran előforduló pszichiátriai tüneteket a Pozitív és Negatív Szindróma Skála (PANSS) értékeli, amelyet széles körben alkalmaznak a pszichiátriai rehabilitáció és a CBT vizsgálataiban. A PANSS 30 elemből áll, amelyeket egy 1-től 7-ig terjedő Likert-skálán értékelnek, és az összpontszámot úgy kapják meg, hogy mind a 30 elem pontszámait összeadják (az összpontszám 30 és 240 között van). A PANSS-nek öt alskálája van, amelyeket faktoranalitikai vizsgálatok azonosítottak, beleértve a pozitív szindrómát (6 elem), a negatív szindrómát (8 elem), az érzelmi kényelmetlenséget (4 elem), az ellenségességet (4 elem) és a kognitív (7 elem). A PANSS megfelelő megbízhatósággal és érvényességgel rendelkezik.

Ezenkívül a nyomozók felmérik a depressziót és a szorongást, két gyakran előforduló pszichiátriai állapotot a veteránoknál; a depresszió és a szorongás összefügg a szakmai diszfunkcióval, és kimutatták, hogy jól reagálnak a CBT-re. A depresszió jelenlegi szintjét a Beck Depression Inventory, második kiadás segítségével értékeljük. A BDI-II 21 elemet tartalmaz, amelyek felmérik a depresszió különféle hangulati és testi tüneteit; a résztvevőket arra kérik, hogy az elmúlt két hét tünetei alapján válaszoljanak. Minden elemhez négy válaszlehetőség áll rendelkezésre, amelyek a depresszió növekvő súlyosságát tükrözik; az összpontszámot az egyes tételek pontszámainak összeadásával kapjuk (0-3). A BDI-II az arany standard eszköz a depresszió értékelésére mind a nem klinikai, mind a pszichiátriai populációkban, és számos korábbi tanulmányban kimutatták, hogy kiváló megbízhatósággal és érvényességgel rendelkezik.

Harmadszor, a szorongás tüneteit a Beck Anxiety Inventory segítségével értékeljük. A BAI 21 elemből áll, amelyek mindegyike a szorongás pszichológiai vagy fiziológiai tünetét írja le (pl. "Idegesség"), amelyet a válaszadók 0-tól 3-ig terjedő Likert-skálán ("egyáltalán nem" - "súlyosan") értékelnek aszerint, hogy mennyi ideig voltak. zavarta a tünet az elmúlt héten. A BAI-t széles körben alkalmazzák mentális betegségben szenvedő felnőttek szorongásának felmérésére, és kimutatták, hogy erős pszichometriai tulajdonságokkal rendelkezik.

A jelenlegi szerhasználatot az alapállapotban értékelik; ezt figyelembe véve a vizsgálók korábbi munkáit, amelyek összefüggést mutattak ki a hatóanyag-használat és az SE szolgáltatásban részesülő mentális betegségben szenvedő Veterán munkába állási nehézségei között. Ezenkívül a kábítószer-használat akadályozhatja a résztvevőket abban, hogy részesüljenek a CBTw beavatkozásából. A nyomozók az Addiction Severity Index (ASI) legújabb szerhasználati szakaszát fogják használni, amely különféle anyagok felhasználását értékeli az elmúlt 30 napban.

Megvalósíthatósági értékelés: A CBTw program megvalósíthatóságának értékelése a következő toborzási, megtartási és részvételi eredmények értékelésével történik a CBTw kísérleti időszak alatt és a nyomon követési időszakokban: (1) a tanulmányba beiratkozott résztvevők száma, (2) azoknak a száma, akik a csoportos foglalkozások 50%-án vagy többen vesznek részt, ami a programnak való megfelelő „kitettséget” jelzi, (4) a részt vevő foglalkozások átlagos száma; (5) azoknak a résztvevőknek a száma, akik a kezelés utáni utóellenőrzést elvégezték, és (6) a 6 hónapos utóellenőrzést végző résztvevők száma; 7) a CBTw programból lemorzsolódó résztvevők száma.

Hűség a kognitív viselkedésterápiához: A CBT-modellhez való ragaszkodást a Revised Cognitive Therapy Scale (CTS-R) adaptált formájával fogják értékelni. A csoportterápiás változat hét tételből áll, amelyek egy 0-6 likert skálán vannak értékelve, és mindegyik tételnél a „3” vagy annál magasabb értékelés azt jelzi, hogy az átlagos képzett klinikushoz képest teljes mértékben hozzáértő gyakorlatot végeztek. A CTS-R csoportterápiás változatát használó korábbi tanulmányok jó és kiváló interrater megbízhatóságot találtak. Ezenkívül a hűséget CBTw csoportonként három véletlenszerű ülés hangfelvételei alapján fogják értékelni, és a vizsgálatot a kutatócsoport egy vak tagja végzi, akit Dr. Kukla CBT-hűségre képezett ki.

Elemzés Az adatok elemzése a Társadalomtudományi Statisztikai Csomag (SPSS) 20-as verziójával történik. Először is frekvenciaeloszlásokat és hisztogramokat generálnak a mintavételi eloszlás normalitásának meghatározására és a kiugró értékek ellenőrzésére. Ha az eloszlás ferde, az adattranszformációkat és a nem paraméteres tesztek használatát az elsődleges elemzésekben figyelembe veszik. Másodszor, leíró statisztikákat készítenek a minta demográfiai és háttérösszetételének, valamint az eredményváltozók szintjének jellemzésére az alapvonalon, a kezelés után és három hónappal a kezelés után. Ezt a kapott átlag- és szórási információt egy jövőbeni kiterjesztett randomizált vizsgálat mintanagyságának kiszámításához használjuk fel.

Ezután a vizsgálati eredményeket összehasonlítják az alapvonal és a két követési időpont között, egy sor függő csoport T-tesztje segítségével. A t-próbák szignifikanciaértékeit p<0,025-re kell beállítani, hogy figyelembe vegyék a többszöri összehasonlítás miatt felfújt alfa hatását. Ezután vegyes hatású regressziós modelleket készítenek, amelyek véletlenszerű hatást is tartalmaznak, hogy figyelembe vegyék az adatok egymásba ágyazott jellegét (azaz három mérési pontot egymásba ágyazva a résztvevőn belül). Ezek a modellek azonosítják az eredmények időbeli változásának pályáit, és lehetővé teszik a fontos kovariánsok (például a kiinduláskor értékelt foglalkoztatási előzmények) bevonását. A P értékek 0,05-re lesznek beállítva.

Klinikai jelentőség Az ebből a tanulmányból származó információk segítenek irányítani a tevékenységeket a jövőbeni tervezett vizsgálatok során. Ez konkrétan egy jövőbeni nagyobb VA érdemtanulmányhoz vezet, amely a beavatkozást egy randomizált, ellenőrzött tervezéssel teszteli, amely a rutin szolgáltatási beállításokra méretezhető.