Terapia cognitivo-comportamentale per il successo lavorativo nei veterani con malattie mentali: uno studio sull'efficacia pre-post

Contesto e significato Nel 2010, l'11,5% di tutti i veterani della seconda guerra del Golfo era disoccupato; quella cifra è salita al 15,2% nel gennaio 2011 e continua a crescere con l'aumento del numero di veterani delle guerre recenti. Notevole anche la prevalenza della malattia mentale tra i veterani; le stime vanno dal 31% a quasi il 37% per qualsiasi disturbo psichiatrico e oltre la metà di questi veterani viene diagnosticata con più di una condizione psichiatrica. Inoltre, l'evidenza empirica suggerisce che alcuni disturbi mentali sono più diffusi nei veterani che nella popolazione generale. Collegando disoccupazione e malattia mentale, uno studio recente ha rilevato che il 65% dei veterani che utilizzano l'assistenza sanitaria VA era disoccupato e, rispetto ai veterani occupati, i disoccupati avevano maggiori probabilità di soffrire di depressione, disturbo bipolare, disturbo da stress post traumatico (PTSD), schizofrenia o disturbi da uso di sostanze. La disfunzione professionale è stata segnalata più spesso nei veterani disabili con schizofrenia, PTSD e disturbi da uso di sostanze. Non sorprende che questo studio abbia anche rilevato che i veterani disoccupati avevano un reddito significativamente inferiore rispetto alle persone occupate. Allo stesso modo, un ampio studio incentrato specificamente sui veterani con PTSD ha concluso che la disfunzione professionale è un problema notevole in questo gruppo, poiché avevano una probabilità significativamente inferiore di essere assunti dopo aver partecipato a programmi di lavoro VA rispetto ai partecipanti senza il disturbo. Poiché la maggior parte delle persone con malattie mentali desidera lavorare in un lavoro regolare e competitivo, il problema nazionale della disoccupazione tra i veterani con malattie mentali è particolarmente preoccupante.

Il VA sta affrontando questa esigenza implementando l'occupazione assistita (SE), un approccio di riabilitazione psichiatrica che fornisce assistenza professionale individuale ai veterani con malattie mentali. Mentre il modello SE è convalidato empiricamente e i programmi SE hanno dimostrato di ottenere un successo parziale nel migliorare i risultati occupazionali, una percentuale considerevole di individui, il 40% o più, rimane disoccupata. Un'altra sfida è la conservazione del lavoro; I veterani con malattie mentali che ottengono un lavoro spesso faticano a mantenerlo a lungo termine. Anche nel contesto di servizi professionali di alta qualità e basati su prove, la maggior parte degli studi mostra solo una modesta conservazione del lavoro di pochi mesi e, di conseguenza, frequenti perdite di posti di lavoro e funzionamento professionale incoerente rimangono un problema sostanziale e irrisolto. In risposta a questo problema, è stato suggerito che gli interventi incentrati sulle barriere a livello del paziente aumentino i servizi professionali esistenti.

Razionale La terapia cognitivo comportamentale (CBT) riduce efficacemente i sintomi in una serie di condizioni psichiatriche; tuttavia, il suo vantaggio per il funzionamento rimane meno ben compreso. Alcuni studi hanno evidenziato un'influenza positiva della CBT sugli esiti funzionali, mentre altri no. Una possibile spiegazione di queste incoerenze tra gli studi è che gli interventi di CBT sono più spesso focalizzati sui sintomi piuttosto che sul funzionamento della comunità. I pochi interventi CBT che sono stati specificamente progettati per affrontare il funzionamento hanno mostrato risultati promettenti. Un'area funzionale di fondamentale importanza è il lavoro, un obiettivo centrale della maggior parte dei veterani con (e senza) malattie mentali. Tuttavia, il funzionamento del lavoro ha ricevuto poca attenzione empirica nel dominio della CBT. Nonostante le prove della ricerca suggeriscano che i pensieri disadattivi su se stessi e le aspettative sulla capacità di lavorare interferiscono con il successo lavorativo, nessun programma CBT è stato sviluppato specificamente mirato a temi professionali con l'obiettivo di migliorare i risultati lavorativi competitivi. Inoltre, un recente documento ha delineato le necessarie vie di studio futuro nel campo dell'occupazione assistita; Drake e Bond (2011) affermano che le strategie cognitive possono essere un'area fruttuosa da sviluppare per aiutare i consumatori "non responsivi" con malattie mentali che lottano con disfunzioni professionali nonostante un'assistenza professionale di alta qualità. L'obiettivo dell'attuale progetto è affrontare questa lacuna e il grave problema della disoccupazione nei veterani con malattie mentali testando un programma CBT progettato per migliorare il funzionamento del lavoro competitivo in questa popolazione.

Obiettivo 1: testare l'efficacia preliminare del programma CBTw sull'occupazione dei veterani chiave e sui risultati psicosociali utilizzando un progetto pre/post.

Obiettivo 2: valutare ulteriormente la fattibilità del programma, inclusi assunzioni, tassi di ritenzione e tassi di partecipazione al programma.

Obiettivo 3: Misurare le dimensioni dell'effetto in preparazione di uno studio controllato randomizzato più ampio che esamini l'efficacia del programma CBT in contesti di pratica di routine

Disegno e metodi della ricerca Questo studio testerà un intervento di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per le persone con malattie mentali per mirare a migliori risultati occupazionali competitivi, definito il "programma CBT per il successo lavorativo (CBTw)"; questo intervento di CBT servirà come complemento ai servizi per l'impiego assistito esistenti nel VA. Cinquanta partecipanti prenderanno parte al programma CBTw di gruppo di 12 settimane. Tutti i partecipanti riceveranno servizi SE standard durante lo studio. Il disegno longitudinale consisterà in valutazioni dei risultati occupazionali competitivi, importanti risultati psicosociali e variabili demografiche e di background al basale e in due periodi di follow-up, immediatamente dopo la conclusione del programma CBTw e sei mesi dopo la conclusione del programma.

Misure Se non diversamente specificato, le misure dello studio saranno raccolte in tre punti temporali: basale, post intervento, follow-up a 3 mesi.

Caratteristiche di fondo. Raccolte solo al basale, le caratteristiche di background dei partecipanti includeranno sesso, età, etnia, livello di istruzione, diagnosi di salute mentale, stato civile, stato residenziale, stato lavorativo attuale (occupato/disoccupato), storia lavorativa (vale a dire, settimane lavorate durante i sei mesi precedenti lo studio; storia giuridica. Gli investigatori raccoglieranno questi dati attraverso una combinazione di registrazioni SE, cartelle cliniche dei pazienti (ad es. CPRS) e autovalutazione dei partecipanti.

Risultati occupazionali competitivi. I risultati occupazionali competitivi saranno valutati nei due momenti di follow-up (dopo l'intervento e il follow-up di 6 mesi) attraverso l'autovalutazione dei partecipanti e i registri di occupazione assistita, se disponibili. Questi risultati sono standard negli studi sull'occupazione nelle persone con malattie mentali e includeranno lo stato occupazionale (lavorare/non lavorare), il tasso di acquisizione del lavoro, il numero totale di posti di lavoro persi, il numero totale e medio di settimane lavorate durante il periodo di follow-up, durata del lavoro definita come il raggiungimento di un lavoro competitivo costante - lavorando almeno la metà del periodo di follow-up (solo follow-up di 6 mesi) e salari totali e medi guadagnati durante i periodi di studio e di follow-up.

Autoefficacia lavorativa. L'autoefficacia correlata al lavoro è definita come la capacità e la fiducia percepite di una persona nello svolgere attività lavorative. Dato che il programma CBT adattato cercherà di migliorare queste percezioni, gli investigatori misureranno questo costrutto utilizzando la scala di autoefficacia correlata al lavoro. La scala di autovalutazione a 37 voci fornisce un punteggio totale e misura quattro sottodomini di autoefficacia: abilità lavorative generali, pianificazione della carriera, abilità di sicurezza del lavoro e abilità sociali legate al lavoro. Gli studi suggeriscono che la scala ha un'affidabilità e una validità da adeguate a buone negli adulti con malattie mentali che vivono nella comunità.

Motivazione al lavoro: la motivazione al lavoro sarà misurata dalla Work Extrinsic and Intrinsic Motivation Scale (WEIMS) basata sulla teoria dell'autodeterminazione; il WEIMS di 18 item misura sei domini di motivazione fondati empiricamente, incluso 1). motivazione intrinseca (ad esempio, "voglio lavorare per la soddisfazione che provo nell'affrontare sfide interessanti"); 2). motivazione della regolazione integrata (ad es., voglio lavorare perché è una parte fondamentale di ciò che sono."); 3) motivazione della regolazione identificata (ad es., "voglio lavorare per raggiungere un certo stile di vita"); 4) regolazione introiettata (ad es. , "Voglio lavorare perché voglio essere vincente nella vita."); 5) regolazione esterna (ad esempio, voglio lavorare perché mi dà sicurezza."); 6) amotivation (ad esempio, "Non so perché voglio lavorare."). Il punteggio WEIMS è valutato su una scala Likert da 1 a 7 ("Non corrisponde affatto" a "Corrisponde esattamente") con punteggi più alti che indicano livelli più alti di ciascun dominio di motivazione. Il WEIMS ha dimostrato di avere una forte validità predittiva, correlandosi fortemente con i comportamenti lavorativi.

La motivazione globale al lavoro sarà misurata con un item: "Quanto sei motivato a lavorare?" misurato su una scala Likert da 1 a 10, 1-'Per niente motivato'; 10-'Estremamente motivato'.

Efficacia del lavoro e produttività del lavoro. L'intervista su lavoro e salute valuterà l'efficacia del lavoro e la produttività del lavoro per i partecipanti che stanno attualmente lavorando (i partecipanti disoccupati non completeranno queste misure). L'efficacia del lavoro sarà misurata da un elemento di autovalutazione: "Nei giorni in cui hai lavorato nelle ultime 4 settimane, quanto sei stato efficace nel tuo lavoro in media? Per favore dimmi, su una scala da 0 a 100, dove 0% significa che non sei stato affatto efficace e 100% significa che sei stato completamente efficace, quanto diresti di essere stato efficace nel tuo lavoro nelle ultime 4 settimane ?" La produttività del lavoro sarà misurata da 7 voci di autovalutazione valutate su una scala Likert che va da 0, "nessuna volta" a 4, "sempre" (esempio di voce: "Lavori più lentamente del solito?"). I partecipanti riferiranno sulla produttività del lavoro nelle ultime due settimane. Il Colloquio Lavoro e Salute è stato ampiamente utilizzato nei pazienti con patologie croniche, dimostrando buone proprietà psicometriche.

Autostima: la scala Rosenberg per l'autostima (RSES), una scala Likert a 10 item (1-fortemente d'accordo; 2-d'accordo; 3-in disaccordo; 4-fortemente in disaccordo) esaminerà l'autostima; punteggi più alti sul RSES indicano livelli più alti di un costrutto unidimensionale di autostima. L'RSES è stato ampiamente utilizzato in campioni di persone con e senza malattie mentali e in vari gruppi etnici e culturali, dimostrando una buona affidabilità e validità.

Qualità della vita. Precedenti studi nel dominio della salute mentale hanno dimostrato che la qualità della vita migliora in risposta al trattamento CBT, pertanto, come discusso sopra per quanto riguarda i sintomi, la qualità della vita può essere migliorata in risposta al trattamento CBT, indipendentemente dall'impatto sui risultati sul lavoro. L'intervista sulla qualità della vita (QOLI), sviluppata appositamente per una popolazione psichiatrica, misurerà la qualità della vita dei veterani. Gli investigatori utilizzeranno i 17 elementi che valutano la qualità soggettiva della vita, compresa la soddisfazione globale della vita e i seguenti sottodomini: situazione di vita, attività quotidiane e funzionamento, relazioni familiari, relazioni sociali, questioni legali e di sicurezza e salute. Il QOLI ha dimostrato di avere un'ottima affidabilità e validità nei pazienti ambulatoriali adulti.

Recupero soggettivo: il recupero globale percepito sarà valutato dalla Recovery Assessment Scale (RAS), una scala di 41 elementi progettata per valutare le percezioni del recupero detenute da persone con malattie mentali. Poiché le percezioni del recupero possono essere suscettibili di CBT e sono state associate a risultati funzionali chiave, incluso l'occupazione, è opportuno esaminare in questo studio. Il RAS self-report viene valutato su una scala Likert da 1 a 5 da "fortemente in disaccordo" a "fortemente d'accordo" (ad esempio, "Desidero avere successo"). La RAS ha cinque fattori tra cui "fiducia e speranza", "disponibilità a chiedere aiuto", "orientamento agli obiettivi e al successo", "affidamento sugli altri" e "nessuna dominazione dei sintomi". Punteggi più alti indicano percezioni più forti del recupero personale. La RAS ha mostrato una buona affidabilità di ripetizione del test, coerenza interna e validità relativa ai criteri.

Sintomi. I sintomi sono essenziali per valutare in questo studio, in quanto sono spesso il principale beneficiario dell'intervento CBT, dimostrando dimensioni dell'effetto da moderate a grandi in studi randomizzati in numerose condizioni psichiatriche. Pertanto, è possibile che i sintomi possano migliorare in risposta al trattamento CBT, indipendentemente dal cambiamento dello stato lavorativo.

I sintomi psichiatrici spesso presenti nei disturbi dello spettro schizofrenico saranno valutati mediante la scala della sindrome positiva e negativa (PANSS), che è stata ampiamente utilizzata negli studi di riabilitazione psichiatrica e CBT. Il PANSS è composto da 30 item valutati su una scala Likert da 1 a 7, in cui il punteggio totale si ottiene sommando i punteggi di tutti i 30 item (i punteggi totali vanno da 30 a 240). La PANSS ha cinque sottoscale identificate tramite studi di analisi fattoriale tra cui la sindrome positiva (6 item), la sindrome negativa (8 item), il disagio emotivo (4 item), l'ostilità (4 item) e il cognitivo (7 item). Il PANSS ha un'affidabilità e una validità adeguate.

Inoltre, gli investigatori valuteranno la depressione e l'ansia, due condizioni psichiatriche che si verificano comunemente nei veterani; la depressione e l'ansia sono legate alla disfunzione professionale e hanno dimostrato di rispondere bene alla CBT. Gli attuali livelli di depressione saranno valutati utilizzando il Beck Depression Inventory, Second Edition. Il BDI-II contiene 21 item che valutano i vari stati d'animo e sintomi corporei della depressione; ai partecipanti viene chiesto di rispondere in base ai sintomi durante le ultime due settimane. Ci sono quattro opzioni di risposta per ogni item che riflettono la crescente gravità della depressione; il punteggio totale si ottiene sommando i punteggi di ciascun item (0-3). Il BDI-II è lo strumento gold standard per valutare la depressione sia nelle popolazioni non cliniche che in quelle psichiatriche e ha dimostrato di avere un'eccellente affidabilità e validità in diversi studi precedenti.

In terzo luogo, i sintomi dell'ansia saranno valutati utilizzando il Beck Anxiety Inventory. Il BAI ha 21 item, ciascuno dei quali descrive un sintomo psicologico o fisiologico di ansia (ad es. "Nervoso") che gli intervistati valutano su una scala Likert da 0 a 3 ("per niente" a "gravemente") in base a quanto sono stati infastidito dal sintomo nell'ultima settimana. Il BAI è stato ampiamente utilizzato per valutare l'ansia negli adulti con malattie mentali e ha dimostrato di avere forti proprietà psicometriche.

L'uso attuale della sostanza sarà valutato al basale; questo in considerazione del precedente lavoro degli investigatori che ha dimostrato un legame tra l'uso di sostanze attive e le difficoltà nell'ottenere lavoro per Veterano con malattia mentale che riceve servizi SE. Inoltre, l'abuso di sostanze può impedire ai partecipanti di beneficiare dell'intervento CBTw. Gli investigatori utilizzeranno la recente sezione sull'uso di sostanze dell'Indice di gravità delle dipendenze (ASI), che valuta l'uso di una varietà di sostanze nei 30 giorni precedenti.

Valutazione di fattibilità: la fattibilità del programma CBTw sarà valutata valutando i seguenti risultati di reclutamento, conservazione e partecipazione durante il progetto pilota CBTw e nei periodi di follow-up: (1) numero di partecipanti che sono iscritti allo studio, (2) numero che partecipa al 50% o più delle sessioni di gruppo, indicando un'adeguata "esposizione" al programma, (4) numero medio di sessioni frequentate; (5) numero di partecipanti che completano le valutazioni di follow-up post-trattamento e (6) numero di partecipanti che completano le valutazioni di follow-up a 6 mesi; 7) numero di partecipanti che abbandonano il programma CBTw.

Fedeltà alla terapia cognitivo comportamentale: l'aderenza al modello CBT sarà valutata da una forma adattata della Revised Cognitive Therapy Scale (CTS-R). La versione della terapia di gruppo è composta da sette elementi valutati su una scala likert 0-6, con una valutazione di "3" o superiore su ciascun elemento che indica una pratica pienamente competente rispetto al medico esperto medio. Studi precedenti che utilizzavano la versione della terapia di gruppo del CTS-R hanno riscontrato un'affidabilità tra valutatori da buona a eccellente. Inoltre, la fedeltà sarà valutata utilizzando registrazioni audio di tre sessioni casuali per gruppo CBTw e sarà condotto da un membro cieco del gruppo di studio addestrato alla fedeltà CBT dal Dr. Kukla.

Analisi I dati saranno analizzati utilizzando il Pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS), versione 20. In primo luogo, verranno generati distribuzioni di frequenza e istogrammi per determinare la normalità della distribuzione del campionamento e ispezionare i valori anomali. Se la distribuzione è distorta, verranno prese in considerazione le trasformazioni dei dati e l'uso di test non parametrici nelle analisi primarie. In secondo luogo, verranno generate statistiche descrittive per caratterizzare la composizione demografica e di background del campione e i livelli delle variabili di esito al basale, dopo il trattamento e tre mesi dopo il trattamento. Queste informazioni sulla media e sulla deviazione standard ottenute verranno utilizzate per il calcolo della dimensione del campione per un futuro studio randomizzato ampliato.

Successivamente, i risultati dello studio verranno confrontati tra il basale e i due punti temporali di follow-up utilizzando una serie di test T di gruppi dipendenti. I valori di significatività per i test t saranno fissati a p<.025 per tenere conto dell'effetto dell'alfa gonfiato dovuto a confronti multipli. Successivamente, verranno condotti modelli di regressione con effetti misti che includono un effetto casuale per tenere conto della natura nidificata dei dati (ovvero tre punti di misurazione nidificati all'interno del partecipante). Questi modelli identificheranno le traiettorie di cambiamento dei risultati nel tempo e consentiranno l'inclusione di importanti covariate (ad esempio, storia lavorativa valutata al basale). I valori P saranno fissati a .05.

Significato clinico Le informazioni di questo studio aiuteranno a guidare le attività negli studi futuri pianificati. Nello specifico, ciò porterà a un futuro studio di merito VA più ampio che testerà l'intervento utilizzando un disegno controllato randomizzato scalabile alle impostazioni del servizio di routine.