Thérapie cognitivo-comportementale pour la réussite au travail chez les vétérans atteints de maladie mentale : une étude d'efficacité avant et après

Contexte et signification En 2010, 11,5 % de tous les vétérans de la Seconde Guerre du Golfe étaient au chômage ; ce chiffre est passé à 15,2 % en janvier 2011 et continue de croître à mesure que le nombre d'anciens combattants des guerres récentes augmente. La prévalence de la maladie mentale chez les vétérans est également notable; les estimations varient de 31 % à près de 37 % pour tout trouble psychiatrique, et plus de la moitié de ces anciens combattants sont diagnostiqués avec plus d'un trouble psychiatrique. De plus, des preuves empiriques suggèrent que certains troubles mentaux sont plus fréquents chez les vétérans que dans la population générale. Reliant le chômage et la maladie mentale, une étude récente a révélé que 65% des vétérans utilisant les soins de santé VA étaient au chômage, et par rapport aux vétérans employés, les chômeurs étaient plus susceptibles de souffrir de dépression, de trouble bipolaire, de trouble de stress post-traumatique (SSPT), de schizophrénie ou troubles liés à l'utilisation de substances. Le dysfonctionnement professionnel a été signalé le plus souvent chez les vétérans handicapés atteints de schizophrénie, de SSPT et de troubles liés à l'utilisation de substances. Il n'est pas surprenant que cette étude ait également révélé que les vétérans sans emploi avaient un revenu significativement inférieur à celui des personnes occupées. De même, une vaste étude portant spécifiquement sur les anciens combattants atteints de SSPT a conclu que le dysfonctionnement professionnel est un problème notable dans ce groupe, car ils étaient beaucoup moins susceptibles d'être employés après avoir participé à des programmes de travail VA par rapport aux participants sans trouble. Étant donné que la plupart des personnes atteintes de maladie mentale souhaitent occuper un emploi concurrentiel régulier, le problème national du chômage chez les vétérans atteints de maladie mentale est particulièrement troublant.

L'AV répond à ce besoin en mettant en œuvre l'emploi assisté (ES), une approche de réadaptation psychiatrique qui fournit une assistance professionnelle individuelle aux vétérans souffrant de maladie mentale. Bien que le modèle SE soit validé empiriquement et que les programmes SE aient réussi en partie à améliorer les résultats en matière d'emploi, une proportion importante d'individus, 40 % ou plus, restent au chômage. Un autre défi est le maintien de l'emploi; Les vétérans atteints de maladie mentale qui obtiennent des emplois ont souvent du mal à les conserver à long terme. Même dans le contexte de services professionnels de haute qualité et fondés sur des données probantes, la plupart des études ne montrent qu'un maintien de l'emploi modeste de quelques mois, et par conséquent, les pertes d'emploi fréquentes et le fonctionnement professionnel incohérent restent un problème important et non résolu. En réponse à ce problème, il a été suggéré que les interventions axées sur les obstacles au niveau du patient augmentent les services professionnels existants.

Justification La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) réduit efficacement les symptômes dans toute une gamme de troubles psychiatriques ; cependant, son bénéfice pour le fonctionnement reste moins bien compris. Certaines études ont mis en évidence une influence positive de la TCC sur les résultats fonctionnels, tandis que d'autres ne l'ont pas fait. Une explication possible de ces incohérences entre les études est que les interventions de TCC sont le plus souvent axées sur les symptômes plutôt que sur le fonctionnement communautaire. Les quelques interventions de TCC qui ont été spécifiquement conçues pour traiter le fonctionnement ont donné des résultats prometteurs. Le travail est un domaine fonctionnel d'importance cruciale, un objectif central de la plupart des vétérans avec (et sans) maladie mentale. Cependant, le fonctionnement au travail a reçu peu d'attention empirique dans le domaine de la TCC. Malgré les preuves de recherche suggérant que les pensées inadaptées sur soi-même et les attentes concernant la capacité de travailler interfèrent avec la réussite professionnelle, aucun programme de TCC n'a été développé ciblant spécifiquement des thèmes professionnels dans le but d'améliorer les résultats professionnels compétitifs. En outre, un article récent a souligné les pistes d'études futures nécessaires dans le domaine de l'emploi assisté ; Drake et Bond (2011) affirment que les stratégies cognitives peuvent être un domaine fructueux à développer pour aider les consommateurs « non répondeurs » atteints de maladie mentale qui luttent contre un dysfonctionnement professionnel malgré une assistance professionnelle de haute qualité. L'objectif du projet actuel est de combler cette lacune et le grave problème du chômage chez les vétérans atteints de maladie mentale en mettant à l'essai un programme de TCC conçu pour améliorer le fonctionnement concurrentiel du travail au sein de cette population.

Objectif 1 : Tester l'efficacité préliminaire du programme CBTw sur l'emploi clé des vétérans et les résultats psychosociaux en utilisant une conception pré/post.

Objectif 2 : Évaluer davantage la faisabilité du programme, y compris le recrutement, les taux de rétention et les taux de participation au programme.

Objectif 3 : Évaluer les tailles d'effet en vue d'un essai contrôlé randomisé de plus grande envergure examinant l'efficacité du programme de TCC dans des contextes de pratique de routine

Conception et méthodes de recherche Cette étude pilotera une intervention de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour les personnes atteintes de maladie mentale afin de cibler de meilleurs résultats d'emploi compétitifs, appelée « programme CBT for Work Success (CBTw) » ; cette intervention CBT servira de complément aux services d'emploi assisté existants dans la VA. Cinquante participants prendront part au programme CBTw en groupe de 12 semaines. Tous les participants recevront des services SE standard pendant l'étude. La conception longitudinale consistera en des évaluations des résultats concurrentiels en matière d'emploi, des résultats psychosociaux importants et des variables contextuelles et démographiques au départ et à deux périodes de suivi - immédiatement après la fin du programme CBTw et six mois après la fin du programme.

Mesures Sauf indication contraire, les mesures de l'étude seront recueillies à trois moments : ligne de base, après l'intervention, suivi à 3 mois.

Caractéristiques de fond. Recueillies uniquement au départ, les caractéristiques des antécédents des participants comprendront le sexe, l'âge, l'origine ethnique, le niveau d'instruction, le diagnostic de santé mentale, l'état matrimonial, le statut résidentiel, le statut de travail actuel (employé/chômeur), les antécédents professionnels (c'est-à-dire les semaines travaillées au cours des six mois précédant l'étude, l'histoire juridique. Les enquêteurs recueilleront ces données grâce à une combinaison d'enregistrements SE, de dossiers médicaux des patients (c.-à-d. CPRS) et d'auto-évaluation des participants.

Résultats d'emploi compétitifs. Les résultats de l'emploi compétitif seront évalués aux deux moments de suivi (après l'intervention et le suivi de 6 mois) par le biais de l'auto-évaluation des participants et des dossiers d'emploi assisté, le cas échéant. Ces résultats sont standard dans les études sur l'emploi des personnes atteintes de maladie mentale et incluront le statut d'emploi (travaillant/ne travaillant pas), le taux d'acquisition d'emploi, le nombre total de pertes d'emploi, le nombre total et moyen de semaines travaillées au cours de la période de suivi, la durée d'occupation de l'emploi définie comme la réalisation d'un travail compétitif stable - travailler au moins la moitié de la période de suivi (suivi de 6 mois uniquement) et les salaires totaux et moyens gagnés au cours des périodes d'étude et de suivi.

Auto-efficacité liée au travail. L'auto-efficacité liée au travail est définie comme la capacité et la confiance perçues d'une personne pour effectuer des activités professionnelles. Étant donné que le programme de TCC adapté cherchera à améliorer ces perceptions, les enquêteurs mesureront ce construit à l'aide de l'échelle d'auto-efficacité liée au travail. L'échelle d'auto-évaluation en 37 items donne un score total et mesure quatre sous-domaines de l'auto-efficacité : les compétences professionnelles générales, la planification de carrière, les compétences en matière de sécurité d'emploi et les compétences sociales liées au travail. Des études suggèrent que l'échelle a une fiabilité et une validité allant d'adéquates à bonnes chez les adultes atteints de maladie mentale vivant dans la communauté.

Motivation au travail : la motivation au travail sera mesurée par l'échelle de motivation extrinsèque et intrinsèque au travail (WEIMS) basée sur la théorie de l'autodétermination ; le WEIMS en 18 points mesure six domaines de motivation fondés empiriquement, dont 1). motivation intrinsèque (par exemple, "Je veux travailler pour la satisfaction que j'éprouve à relever des défis intéressants"); 2). motivation de régulation intégrée (e.g., je veux travailler parce que c'est une partie fondamentale de qui je suis."); 3) motivation de régulation identifiée (e.g., "je veux travailler pour atteindre un certain style de vie"; 4) régulation introjectée (e.g. , "Je veux travailler parce que je veux être un gagnant dans la vie."); 5) réglementation externe (par exemple, je veux travailler parce que cela me procure une sécurité."); 6) amotivation (par exemple, "Je ne sais pas pourquoi je veux travailler"). Le WEIMS est noté sur une échelle de Likert de 1 à 7 (« Ne correspond pas du tout » à « Correspond exactement ») avec des scores plus élevés indiquant des niveaux plus élevés de chaque domaine de motivation. Il a été démontré que le WEIMS a une forte validité prédictive, en forte corrélation avec les comportements au travail.

La motivation globale au travail sera mesurée avec un seul item : « Dans quelle mesure êtes-vous motivé à travailler ? » mesuré sur une échelle de Likert de 1 à 10, 1-'Pas du tout motivé' ; 10-'Extrêmement motivé'.

Efficacité au travail et productivité au travail. L'entrevue sur le travail et la santé évaluera l'efficacité et la productivité au travail des participants qui travaillent actuellement (les participants sans emploi ne rempliront pas ces mesures). L'efficacité au travail sera mesurée par un élément d'auto-évaluation : " Les jours où vous avez travaillé au cours des 4 dernières semaines, avez-vous été efficace dans votre travail en moyenne ? Veuillez me dire, sur une échelle de 0 à 100, où 0 % signifie que vous n'étiez pas du tout efficace et 100 % signifie que vous étiez complètement efficace, dans quelle mesure diriez-vous que vous avez été efficace dans votre travail au cours des 4 dernières semaines ? ?" La productivité du travail sera mesurée par 7 items d'auto-évaluation notés sur une échelle de Likert allant de 0, "jamais" à 4, "tout le temps" (exemple d'item : "Travaille plus lentement que d'habitude ?"). Les participants rendront compte de la productivité du travail au cours des deux dernières semaines. L'entretien sur le travail et la santé a été largement utilisé chez les patients atteints de maladies chroniques, démontrant de bonnes propriétés psychométriques.

Estime de soi : L'échelle d'estime de soi de Rosenberg (RSES), une échelle de Likert en 10 items (1-fortement d'accord ; 2-d'accord ; 3-pas d'accord ; 4-fortement en désaccord) examinera l'estime de soi ; des scores plus élevés sur le RSES indiquent des niveaux plus élevés d'une construction d'estime de soi unidimensionnelle. Le RSES a été largement utilisé dans des échantillons de personnes avec et sans maladie mentale et dans divers groupes ethniques et culturels, démontrant une bonne fiabilité et validité.

Qualité de vie. Des études antérieures dans le domaine de la santé mentale ont démontré que la qualité de vie s'améliore en réponse au traitement par TCC. Par conséquent, comme indiqué ci-dessus en ce qui concerne les symptômes, la qualité de vie peut être améliorée en réponse au traitement par TCC, quel que soit l'impact sur les résultats professionnels. L'entrevue sur la qualité de vie (QOLI), développée spécifiquement pour une population psychiatrique, mesurera la qualité de vie des vétérans. Les enquêteurs utiliseront les 17 items qui évaluent la qualité de vie subjective, y compris la satisfaction globale à l'égard de la vie et les sous-domaines suivants : situation de vie, activités et fonctionnement quotidiens, relations familiales, relations sociales, questions juridiques et de sécurité, et santé. Il a été démontré que le QOLI a une très bonne fiabilité et validité chez les patients externes adultes.

Rétablissement subjectif : Le rétablissement global perçu sera évalué par l'échelle d'évaluation du rétablissement (RAS), une échelle de 41 éléments conçue pour évaluer les perceptions de rétablissement des personnes atteintes de maladie mentale. Étant donné que les perceptions de rétablissement peuvent se prêter à la TCC et ont été associées à des résultats fonctionnels clés, y compris l'emploi, il convient d'examiner dans cette étude. Le RAS d'auto-évaluation est noté sur une échelle de Likert de 1 à 5 allant de « fortement en désaccord » à « fortement d'accord » (par exemple, « J'ai le désir de réussir »). Le RAS comporte cinq facteurs, dont «la confiance et l'espoir», «la volonté de demander de l'aide», «l'orientation vers les objectifs et la réussite», «la dépendance aux autres» et «l'absence de domination par les symptômes». Des scores plus élevés indiquent des perceptions plus fortes du rétablissement personnel. Le RAS a montré une bonne fiabilité test-retest, une cohérence interne et une validité liée aux critères.

Symptômes. Les symptômes sont essentiels à évaluer dans cette étude, car ils sont souvent le principal bénéficiaire de l'intervention TCC, démontrant des tailles d'effet modérées à importantes dans des essais randomisés portant sur de nombreuses affections psychiatriques. Ainsi, il est possible que les symptômes s'améliorent en réponse au traitement TCC, quel que soit le changement de statut d'emploi.

Les symptômes psychiatriques souvent présents dans les troubles du spectre de la schizophrénie seront évalués par l'échelle des syndromes positifs et négatifs (PANSS), qui a été largement utilisée dans les études sur la réadaptation psychiatrique et la TCC. Le PANSS est composé de 30 items notés sur une échelle de Likert de 1 à 7, dans laquelle le score total est obtenu en additionnant les scores des 30 items (les scores totaux vont de 30 à 240). Le PANSS comporte cinq sous-échelles identifiées par des études analytiques factorielles, notamment le syndrome positif (6 éléments), le syndrome négatif (8 éléments), l'inconfort émotionnel (4 éléments), l'hostilité (4 éléments) et le cognitif (7 éléments). Le PANSS a une fiabilité et une validité adéquates.

De plus, les enquêteurs évalueront la dépression et l'anxiété, deux troubles psychiatriques fréquents chez les anciens combattants ; la dépression et l'anxiété sont liées à un dysfonctionnement professionnel et il a été démontré qu'elles répondent bien à la TCC. Les niveaux actuels de dépression seront évalués à l'aide du Beck Depression Inventory, deuxième édition. Le BDI-II contient 21 éléments qui évaluent les divers symptômes corporels et d'humeur de la dépression ; les participants sont invités à répondre en fonction des symptômes au cours des deux dernières semaines. Il y a quatre options de réponse pour chaque élément reflétant la sévérité croissante de la dépression ; le score total est obtenu en additionnant les scores de chaque item (0-3). Le BDI-II est l'outil de référence pour évaluer la dépression dans les populations non cliniques et psychiatriques et s'est avéré avoir une excellente fiabilité et validité dans plusieurs études antérieures.

Troisièmement, les symptômes d'anxiété seront évalués à l'aide de l'inventaire d'anxiété de Beck. Le BAI comporte 21 éléments, chacun décrivant un symptôme psychologique ou physiologique d'anxiété (par exemple, « nerveux ») que les répondants évaluent sur une échelle de Likert de 0 à 3 (« pas du tout » à « sévèrement ») en fonction de combien ils ont été gêné par le symptôme au cours de la semaine écoulée. Le BAI a été largement utilisé pour évaluer l'anxiété chez les adultes atteints de maladie mentale et il a été démontré qu'il possède de fortes propriétés psychométriques.

La consommation actuelle de substances sera évaluée au départ ; ceci en tenant compte des travaux antérieurs des enquêteurs démontrant un lien entre la consommation de substances actives et les difficultés à obtenir du travail pour les vétérans souffrant de maladie mentale recevant des services SE. De plus, la toxicomanie peut empêcher les participants de bénéficier de l'intervention CBTw. Les enquêteurs utiliseront la section sur la consommation récente de substances de l'indice de gravité de la toxicomanie (ASI), qui évalue la consommation de diverses substances au cours des 30 jours précédents.

Évaluation de la faisabilité : la faisabilité du programme CBTw sera évaluée en évaluant les résultats suivants en matière de recrutement, de rétention et de participation pendant le projet pilote CBTw et pendant les périodes de suivi : (1) nombre de participants inscrits à l'étude, (2) nombre de ceux qui assistent à 50 % ou plus des séances de groupe, indiquant une « exposition » adéquate au programme, (4) nombre moyen de séances auxquelles ils ont assisté; (5) nombre de participants qui ont terminé les évaluations de suivi post-traitement et (6) nombre de participants qui ont terminé les évaluations de suivi de 6 mois ; 7) nombre de participants qui abandonnent le programme CBTw.

Fidélité à la thérapie cognitivo-comportementale : l'adhésion au modèle de TCC sera évaluée par une forme adaptée de l'échelle révisée de thérapie cognitive (CTS-R). La version de thérapie de groupe est composée de sept éléments évalués sur une échelle de Likert de 0 à 6, avec une note de « 3 » ou plus sur chaque élément indiquant une pratique pleinement compétente par rapport au clinicien qualifié moyen. Des études antérieures utilisant la version de thérapie de groupe du CTS-R ont trouvé une fiabilité inter-juges bonne à excellente. De plus, la fidélité sera évaluée à l'aide d'enregistrements audio de trois sessions aléatoires par groupe CBTw et sera menée par un membre aveugle de l'équipe d'étude formée à la fidélité CBT par le Dr Kukla.

Analyse Les données seront analysées à l'aide du package statistique pour les sciences sociales (SPSS), version 20. Tout d'abord, des distributions de fréquence et des histogrammes seront générés pour déterminer la normalité de la distribution d'échantillonnage et inspecter les valeurs aberrantes. Si la distribution est asymétrique, des transformations de données et l'utilisation de tests non paramétriques dans les analyses primaires seront envisagées. Deuxièmement, des statistiques descriptives seront générées pour caractériser la composition démographique et contextuelle de l'échantillon et les niveaux des variables de résultats au départ, après le traitement et trois mois après le traitement. Ces informations sur la moyenne et l'écart type obtenues seront utilisées pour le calcul de la taille de l'échantillon pour un futur essai randomisé élargi.

Ensuite, les résultats de l'étude seront comparés entre la ligne de base et les deux points de suivi à l'aide d'une série de tests T de groupes dépendants. Les valeurs de signification pour les tests t seront fixées à p<0,025 pour tenir compte de l'effet de l'alpha gonflé dû aux comparaisons multiples. Ensuite, des modèles de régression à effets mixtes seront menés, y compris un effet aléatoire pour tenir compte de la nature imbriquée des données (c'est-à-dire trois points de mesure imbriqués dans le participant). Ces modèles identifieront les trajectoires de changement des résultats au fil du temps et permettront l'inclusion de covariables importantes (par exemple, les antécédents professionnels évalués au départ). Les valeurs P seront fixées à 0,05.

Signification clinique Les informations issues de cette étude aideront à orienter les activités des futures études prévues. Plus précisément, cela conduira à une future étude de mérite VA plus vaste testant l'intervention à l'aide d'une conception contrôlée randomisée qui est évolutive pour les paramètres de service de routine.