Kognitiivinen käyttäytymisterapia työssä menestymiseen mielenterveysongelmista kärsivillä veteraanilla: Pre-post tehokkuustutkimus

Tausta ja merkitys Vuonna 2010 11,5 % kaikista Persianlahden sodan toisen veteraaneista oli työttömiä; tämä luku nousi 15,2 prosenttiin tammikuussa 2011 ja jatkaa kasvuaan viimeaikaisten sotien veteraanien määrän kasvaessa. Mielenterveyssairauksien esiintyvyys veteraanien keskuudessa on myös huomattava; arviot vaihtelevat 31 prosentista lähes 37 prosenttiin kaikista psykiatrisista häiriöistä, ja yli puolella näistä veteraaneista on diagnosoitu useampi kuin yksi psykiatrinen sairaus. Lisäksi empiiriset todisteet viittaavat siihen, että jotkin mielenterveyshäiriöt ovat yleisempiä veteraaneissa kuin muussa väestössä. Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, joka yhdistää työttömyyden ja mielisairauden, havaittiin, että 65 % VA-terveydenhuoltoa käyttävistä veteraaneista oli työttömiä, ja työttömiin verrattuna työttömillä oli todennäköisemmin masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD), skitsofrenia tai päihteiden käytön häiriöt. Ammatillisia toimintahäiriöitä raportoitiin useimmiten vammaisilla veteraanilla, joilla oli skitsofrenia, PTSD ja päihteiden käyttöhäiriöt. Ei ole yllättävää, että tässä tutkimuksessa havaittiin myös, että työttömien veteraanien tulot olivat huomattavasti alhaisemmat kuin työllisten. Samoin laajassa tutkimuksessa, joka keskittyi erityisesti veteraaneihin, joilla on PTSD, todettiin, että ammatillinen toimintahäiriö on merkittävä ongelma tämän ryhmän keskuudessa, koska he olivat huomattavasti vähemmän todennäköisemmin työllistyneet VA-työohjelmiin osallistumisen jälkeen verrattuna osallistujiin, joilla ei ollut häiriötä. Koska useimmat mielenterveysongelmista kärsivät haluavat työskennellä säännöllisessä kilpailutyössä, valtakunnallinen mielisairaiden veteraanien työttömyysongelma on erityisen huolestuttava.

VA vastaa tähän tarpeeseen ottamalla käyttöön tuettua työllisyyttä (SE), psykiatrinen kuntoutuksen lähestymistapaa, joka tarjoaa yksilöllistä ammatillista apua mielenterveysongelmista kärsiville veteraaneille. Vaikka SE-malli on empiirisesti validoitu ja SE-ohjelmien on osoitettu saavuttavan osittaista menestystä työllisyystulosten parantamisessa, huomattava osa henkilöistä, 40 prosenttia tai enemmän, jää työttömäksi. Lisähaaste on työpaikan säilyttäminen; Mielenterveysongelmista kärsivät veteraanit, jotka saavat töitä, kamppailevat usein ylläpitääkseen heidät pitkällä aikavälillä. Jopa korkealaatuisten, näyttöön perustuvien ammatillisten palvelujen yhteydessä useimmat tutkimukset osoittavat vain vaatimatonta muutaman kuukauden työpaikan säilymistä, ja tämän seurauksena toistuva työpaikkojen menetys ja epäjohdonmukainen ammatillinen toiminta ovat edelleen merkittävä ja ratkaisematon ongelma. Vastauksena tähän ongelmaan on ehdotettu, että potilastason esteisiin keskittyvät interventiot täydentävät olemassa olevia ammatillisia palveluita.

Perustelut Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) vähentää tehokkaasti oireita useissa psykiatrisissa tiloissa; sen toiminnalle koituvaa hyötyä ei kuitenkaan ymmärretä kovin hyvin. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet CBT:n positiivisen vaikutuksen toiminnallisiin tuloksiin, kun taas toiset eivät. Yksi mahdollinen selitys näille epäjohdonmukaisuuksille eri tutkimuksissa on, että CBT-interventiot keskittyvät useimmiten oireisiin eikä yhteisön toimintaan. Muutamat CBT-interventiot, jotka on erityisesti suunniteltu käsittelemään toimintaa, ovat osoittaneet lupaavia tuloksia. Yksi kriittisesti tärkeä toiminnallinen alue on työ – useimpien mielenterveysongelmista kärsivien (ja ilman) veteraanien keskeinen tavoite. Työn toimiminen on kuitenkin saanut vain vähän empiiristä huomiota CBT-alueella. Huolimatta tutkimusaineistosta, joka viittaa siihen, että sopeutumattomat ajatukset itsestään ja odotukset työkyvystä häiritsevät työn menestymistä, ei ole kehitetty erityisesti ammatillisiin teemoihin kohdistettuja CBT-ohjelmia, joiden tavoitteena on parantaa kilpailukykyisiä työtuloksia. Lisäksi äskettäin julkaistussa asiakirjassa hahmoteltiin tarvittavia tulevaisuuden tutkimusmahdollisuuksia tuetun työllisyyden alalla; Drake ja Bond (2011) toteavat, että kognitiiviset strategiat voivat olla hedelmällistä kehittämiskohdetta auttamaan mielenterveysongelmista kärsiviä kuluttajia, jotka kamppailevat ammatillisen toimintahäiriön kanssa korkealaatuisesta ammatillisesta avusta huolimatta. Nykyisen projektin tavoitteena on korjata tämä aukko ja mielenterveysongelmista kärsivien veteraanien vakava työttömyysongelma testaamalla CBT-ohjelmaa, joka on suunniteltu parantamaan kilpailukykyistä työtä tässä väestössä.

Tavoite 1: Testaa CBTw-ohjelman alustavaa tehokkuutta veteraanien keskeisiin työllisyyteen ja psykososiaalisiin tuloksiin käyttämällä pre/post-suunnittelua.

Tavoite 2: Arvioi edelleen ohjelman toteutettavuutta, mukaan lukien rekrytointi, pysyvyys ja ohjelmaan osallistumisasteet.

Tavoite 3: Mittaa vaikutuskokoja valmisteltaessa suurempaa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa tutkitaan CBT-ohjelman tehokkuutta rutiinikäytännöissä

Tutkimuksen suunnittelu ja menetelmät Tässä tutkimuksessa testataan kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) interventiota henkisesti sairaille henkilöille parantaakseen kilpailukykyisiä työllistymistuloksia, jota kutsutaan nimellä "CBT for Work Success (CBTw) -ohjelma"; tämä CBT-interventio täydentää VA:n nykyisiä tuettuja työvoimapalveluja. Viisikymmentä osallistujaa osallistuu 12 viikon ryhmäpohjaiseen CBTw-ohjelmaan. Kaikki osallistujat saavat normaalit SE-palvelut tutkimuksen aikana. Pitkittäinen suunnittelu koostuu arvioinnista kilpailukykyisistä työtuloksista, tärkeistä psykososiaalisista tuloksista sekä tausta- ja demografisista muuttujista lähtötilanteessa ja kahdessa seurantajaksossa – välittömästi CBTw-ohjelman päättymisen jälkeen ja kuuden kuukauden kuluttua ohjelman päättymisestä.

Toimenpiteet Ellei toisin mainita, tutkimusmittaukset kerätään kolmessa ajankohtana: lähtötilanne, toimenpiteen jälkeen, 3 kuukauden seuranta.

Taustan ominaisuudet. Ainoastaan ​​lähtötilanteessa kerättyihin osallistujien taustatietoja ovat sukupuoli, ikä, etnisyys, koulutustaso, mielenterveysdiagnoosi, siviilisääty, asuinpaikka, nykyinen työtila (työssä/työtön), työhistoria (eli työviikot edellisten kuuden kuukauden aikana tutkimus; oikeushistoria. Tutkijat keräävät nämä tiedot SE-tietueiden, potilaiden sairauskertomusten (eli CPRS:n) ja osallistujien itsensä raportoinnin yhdistelmän avulla.

Kilpailukykyiset työllisyystulokset. Kilpailukykyisiä työllistymistuloksia arvioidaan kahdella seuranta-ajankohdalla (toimenpiteen jälkeen ja 6 kuukauden seuranta) osallistujan itseraportin ja tuetun työsuhteen tietojen avulla, jos niitä on saatavilla. Nämä tulokset ovat vakioita mielenterveysongelmista kärsivien henkilöiden työllistymistä koskevissa tutkimuksissa, ja niihin sisältyvät työllisyystilanne (työ/ei työ), työnhankintaaste, työpaikkojen menetysten kokonaismäärä, työviikkojen kokonais- ja keskimäärä seurantajakson aikana, työaika määritellään tasaisen kilpailukykyisen työn saavuttamiseksi - työskentely vähintään puolet seurantajaksosta (vain 6 kuukauden seuranta) sekä tutkimus- ja seurantajaksojen aikana ansaittu kokonais- ja keskipalkka.

Työhön liittyvä itsetehokkuus. Työhön liittyvä itsetehokkuus määritellään ihmisen koettua kykyä ja luottamusta tehdä työtehtäviä. Ottaen huomioon, että mukautettu CBT-ohjelma pyrkii parantamaan näitä käsityksiä, tutkijat mittaavat tämän konstruktion käyttämällä Work-Related Self-efficacy Scalea. 37-osainen itsearviointiasteikko antaa kokonaispistemäärän ja mittaa neljää itsetehokkuuden ala-aluetta: yleiset työtaidot, urasuunnittelu, työpaikan turvaamistaidot ja työhön liittyvät sosiaaliset taidot. Tutkimukset viittaavat siihen, että asteikolla on riittävä luotettavuus ja validiteetti yhteisössä asuvilla mielenterveysongelmista kärsivillä aikuisilla.

Motivaatio työhön: Työmotivaatiota mitataan itsemääräämisteoriaan perustuvalla Work Extrinsic and Intrinsic Motivation Scale (WEIMS) -asteikolla. 18 kohdan WEIMS mittaa kuutta empiirisesti perusteltua motivaatioaluetta, mukaan lukien 1). sisäinen motivaatio (esim. "Haluan työskennellä tyydytyksen saamiseksi, jonka koen ottaessani vastaan ​​mielenkiintoisia haasteita"); 2). integroitu säätelymotivaatio (esim. haluan työskennellä, koska se on olennainen osa sitä, mitä olen."); 3) tunnistettu säätelymotivaatio (esim. "Haluan työskennellä tietyn elämäntavan saavuttamiseksi"; 4) sisäänrakennettu säätely (esim. , "Haluan työskennellä, koska haluan olla voittaja elämässä."); 5) ulkoinen sääntely (esim. haluan työskennellä, koska se antaa minulle turvaa."); 6) motivaatio (esim. "en tiedä miksi haluan työskennellä."). WEIMS pisteytetään 1-7 Likert-asteikolla ("Ei vastaa ollenkaan" ja "vastaa täsmälleen"), ja korkeammat pisteet osoittavat kunkin motivaatioalueen korkeampaa tasoa. WEIMS:llä on osoitettu olevan vahva ennustava validiteetti, joka korreloi voimakkaasti työkäyttäytymisen kanssa.

Globaalia työmotivaatiota mitataan yhdellä asialla: "Kuinka motivoitunut olet työskentelemään?" mitattuna 1-10 Likert-asteikolla, 1-'Ei ollenkaan motivoitunut'; 10 - "Erittäin motivoitunut".

Työn tehokkuus ja työn tuottavuus. Työ- ja terveyshaastattelussa arvioidaan työn tehokkuutta ja työn tuottavuutta parhaillaan työskenteleville osallistujille (työttömät eivät suorita näitä toimenpiteitä). Työn tehokkuutta mitataan yhdellä itsearviointikohdalla-" Kuinka tehokas olit keskimäärin työssäsi viimeisten 4 viikon aikana? Kerro asteikolla 0-100, missä 0% tarkoittaa, että et ollut ollenkaan tehokas ja 100% tarkoittaa, että olit täysin tehokas, kuinka tehokas sanoisit työskennellessäsi viimeisten 4 viikon aikana ?" Työn tuottavuutta mitataan seitsemällä itseraportin pisteellä, jotka pisteytetään Likert-asteikolla välillä 0, "ei koskaan" - 4, "koko ajan" (kohdeesimerkki: "Työskentelee tavallista hitaammin?"). Osallistujat raportoivat työn tuottavuudesta viimeisen kahden viikon ajalta. Työ- ja terveyshaastattelua on käytetty laajalti kroonisista sairauksista kärsivillä potilailla, mikä osoittaa hyviä psykometrisiä ominaisuuksia.

Itsetunto: Rosenbergin itsetunto-asteikko (RSES), 10-pisteinen Likert-asteikko (1-täysin samaa mieltä; 2- samaa mieltä; 3-eri mieltä; 4-täysin eri mieltä) tutkii itsetuntoa; korkeammat pisteet RSES:ssä osoittavat korkeampaa yksiulotteisen itsetuntorakenteen tasoa. RSES:ää on käytetty laajasti mielisairaiden ja ei-psyykkisten henkilöiden näytteissä sekä eri etnisissä ja kulttuurisissa ryhmissä, mikä osoittaa hyvää luotettavuutta ja validiteettia.

Elämänlaatu. Aiemmat mielenterveysalan tutkimukset ovat osoittaneet, että elämänlaatu paranee vasteena CBT-hoidolle, joten, kuten edellä oireiden osalta todettiin, elämänlaatu voi parantua vasteena CBT-hoidolle riippumatta vaikutuksesta työtuloksiin. Erityisesti psykiatriselle väestölle kehitetty Quality of Life Interview (QOLI) mittaa veteraanien elämänlaatua. Tutkijat käyttävät 17 kohdetta, jotka arvioivat subjektiivista elämänlaatua, mukaan lukien maailmanlaajuinen tyytyväisyys elämään ja seuraavat ala-alueet: elintilanne, päivittäiset toimet ja toiminta, perhesuhteet, sosiaaliset suhteet, laki- ja turvallisuusasiat sekä terveys. QOLI:lla on osoitettu olevan erittäin hyvä luotettavuus ja validiteetti aikuisilla avohoidoilla.

Subjektiivinen toipuminen: Maailmanlaajuista koettua toipumista arvioidaan Recovery Assessment Scale (RAS) -asteikolla, joka on 41 pisteen asteikko, joka on suunniteltu arvioimaan mielisairaiden henkilöiden mielipiteitä toipumisesta. Koska toipumisen käsitykset voivat olla CBT:n mukaisia ​​ja ne on yhdistetty keskeisiin toiminnallisiin tuloksiin, mukaan lukien työllisyys, on aiheellista tarkastella tässä tutkimuksessa. Itsearviointi RAS pisteytetään asteikolla 1-5 Likert asteikolla "täysin eri mieltä" ja "täysin samaa mieltä" (esim. "Haluan menestyä."). RAS:ssa on viisi tekijää, mukaan lukien "luottamus ja toivo", "halukkuus pyytää apua", "tavoittee- ja menestyssuuntautuneisuus", "luottaminen muihin" ja "ei oireiden hallitsemista". Korkeammat pisteet osoittavat vahvemman käsityksen henkilökohtaisesta toipumisesta. RAS on osoittanut hyvää testien uudelleentestauksen luotettavuutta, sisäistä johdonmukaisuutta ja kriteeriin liittyvää validiteettia.

Oireet. Oireet ovat olennaisia ​​arvioitaessa tässä tutkimuksessa, koska ne ovat usein CBT-interventioiden ensisijaisia ​​hyötyjiä, ja ne osoittavat kohtalaista tai suurta vaikutuskokoa satunnaistetuissa tutkimuksissa useissa psykiatrisissa sairauksissa. Siten on mahdollista, että oireet voivat parantua vasteena CBT-hoidolle riippumatta työllisyystilan muutoksesta.

Skitsofreniaspektrin häiriöissä usein esiintyviä psykiatrisia oireita arvioidaan Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) -asteikolla, jota on käytetty laajasti psykiatrinen kuntoutuksen ja CBT:n tutkimuksissa. PANSS koostuu 30 pisteestä, jotka on pisteytetty 1-7 Likert-asteikolla, jossa kokonaispistemäärä saadaan laskemalla yhteen kaikkien 30 kohteen pisteet (kokonaispisteet vaihtelevat välillä 30-240). PANSS:ssa on viisi tekijäanalyyttisten tutkimusten perusteella tunnistettua alaasteikkoa, mukaan lukien positiivinen oireyhtymä (6 kohtaa), negatiivinen oireyhtymä (8 kohtaa), emotionaalinen epämukavuus (4 kohtaa), vihamielisyys (4 kohtaa) ja kognitiivinen (7 kohtaa). PANSS on riittävän luotettava ja kelvollinen.

Lisäksi tutkijat arvioivat masennuksen ja ahdistuneisuuden, kaksi yleisesti esiintyvää psykiatrista tilaa veteraaneissa; masennus ja ahdistuneisuus liittyvät ammatilliseen toimintahäiriöön, ja niiden on osoitettu reagoivan hyvin CBT:hen. Nykyiset masennuksen tasot arvioidaan käyttämällä Beck Depression Inventory, toinen painos. BDI-II sisältää 21 kohdetta, jotka arvioivat masennuksen erilaisia ​​mieliala- ja kehon oireita; Osallistujia pyydetään vastaamaan kahden viime viikon oireiden perusteella. Jokaiselle kohteelle on neljä vastausvaihtoehtoa, jotka kuvastavat masennuksen lisääntyvää vakavuutta; kokonaispistemäärä saadaan laskemalla yhteen kunkin kohteen pisteet (0-3). BDI-II on kultainen standardi työkalu masennuksen arvioimiseen sekä ei-kliinisissä että psykiatrisissa populaatioissa, ja sen on osoitettu olevan erinomainen luotettavuus ja validiteetti useissa aikaisemmissa tutkimuksissa.

Kolmanneksi ahdistuneisuuden oireet arvioidaan Beck Anxiety Inventory -kartalla. BAI:ssa on 21 kohtaa, joista jokainen kuvaa ahdistuneisuuden psykologista tai fysiologista oiretta (esim. "hermosto"), jonka vastaajat arvioivat 0-3 Likert-asteikolla ("ei ollenkaan" - "vakavasti") sen perusteella, kuinka paljon he ovat olleet ahdistuneessa. oireista viime viikon aikana. BAI:ta on käytetty laajalti mielenterveysongelmista kärsivien aikuisten ahdistuneisuuden arvioinnissa, ja sillä on osoitettu olevan vahvoja psykometrisiä ominaisuuksia.

Nykyinen aineen käyttö arvioidaan lähtötilanteessa; tämä ottaen huomioon tutkijoiden aiemmat työt, joissa osoitettiin yhteys vaikuttavien aineiden käytön ja SE-palveluita saavan mielenterveysveteraanin työhönsaantivaikeuksien välillä. Lisäksi päihteiden väärinkäyttö voi estää osallistujia hyötymästä CBTw-interventiosta. Tutkijat käyttävät Addiction Severity Indexin (ASI) viimeisintä päihteiden käyttöosiota, joka arvioi erilaisten aineiden käyttöä viimeisen 30 päivän aikana.

Toteutettavuusarviointi: CBTw-ohjelman toteutettavuus arvioidaan arvioimalla seuraavat rekrytointi-, säilyttämis- ja osallistumistulokset CBTw-pilotin ja seurantajaksojen aikana: (1) tutkimukseen osallistuneiden osallistujien määrä, (2) määrä, joka osallistuu vähintään 50 prosenttiin ryhmäistunnoista, mikä osoittaa riittävän "altistumisen" ohjelmalle, (4) keskimääräinen osallistuneiden istuntojen lukumäärä; (5) niiden osallistujien lukumäärä, jotka suorittavat hoidon jälkeiset seuranta-arvioinnit, ja (6) niiden osallistujien määrä, jotka suorittavat 6 kuukauden seuranta-arvioinnit; 7) CBTw-ohjelman keskeyttäneiden osallistujien määrä.

Uskollisuus kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan: CBT-mallin noudattamista arvioidaan tarkistetun kognitiivisen terapia-asteikon (CTS-R) mukautetulla muodolla. Ryhmäterapiaversio koostuu seitsemästä kohdasta, jotka on arvioitu asteikolla 0-6, ja kunkin kohdan arvosana "3" tai suurempi osoittaa täysin pätevän käytännön verrattuna keskimääräiseen ammattitaitoiseen kliinikkoon. Aiemmat tutkimukset, joissa käytettiin CTS-R:n ryhmäterapiaversiota, ovat todenneet luotettavuuden hyvästä erinomaiseen. Lisäksi uskollisuus arvioidaan käyttämällä äänitallenteita kolmesta satunnaisesta istunnosta CBTw-ryhmää kohden, ja sen suorittaa sokeutunut tutkimusryhmän jäsen, jonka tohtori Kukla on kouluttanut CBT-uskollisuuden.

Analyysi Tiedot analysoidaan käyttämällä yhteiskuntatieteiden tilastopakettia (SPSS), versiota 20. Ensin luodaan taajuusjakaumat ja histogrammit näytteenottojakauman normaaliuden määrittämiseksi ja poikkeamien tarkastamiseksi. Jos jakauma on vino, datamuunnokset ja ei-parametristen testien käyttö primaarisissa analyyseissä otetaan huomioon. Toiseksi luodaan kuvaavia tilastoja otoksen demografisen ja taustakoostumuksen sekä tulosmuuttujien tasojen luonnehtimiseksi lähtötilanteessa, hoidon jälkeen ja kolme kuukautta hoidon jälkeen. Näitä saatuja keski- ja keskihajontatietoja käytetään otoskoon laskemiseen tulevaa laajennettua satunnaistettua koetta varten.

Seuraavaksi tutkimustuloksia verrataan lähtötilanteen ja kahden seurantaajankohdan välillä käyttämällä sarjaa riippuvaisten ryhmien T-testejä. Merkitsevyysarvot t-testeille asetetaan arvoon p < 0,025, jotta voidaan ottaa huomioon useiden vertailujen aiheuttama paisuneen alfan vaikutus. Seuraavaksi suoritetaan sekavaikutteisia regressiomalleja, jotka sisältävät satunnaisvaikutuksen tietojen sisäkkäisyyden huomioon ottamiseksi (eli kolme mittauspistettä sisäkkäin osallistujan sisällä). Nämä mallit tunnistavat tulosten muutospolut ajan mittaan ja mahdollistavat tärkeiden yhteismuuttujien sisällyttämisen (esim. lähtötilanteessa arvioitu työhistoria). P-arvot asetetaan arvoon 0,05.

Kliininen merkitys Tämän tutkimuksen tiedot auttavat ohjaamaan tulevia suunniteltuja tutkimuksia. Erityisesti tämä johtaa tulevaan suurempaan VA-ansioiden tutkimukseen, jossa interventio testataan satunnaistetulla ohjatulla suunnittelulla, joka on skaalattavissa rutiinipalveluasetuksiin.