Terapia cognitivo-comportamental para o sucesso no trabalho em veteranos com doença mental: um estudo de eficácia pré-pós

Histórico e importância Em 2010, 11,5% de todos os veteranos da Segunda Guerra do Golfo estavam desempregados; esse número subiu para 15,2% em janeiro de 2011 e continua a crescer à medida que aumenta o número de veteranos de guerras recentes. A prevalência de doença mental entre os veteranos também é notável; as estimativas variam de 31% a quase 37% para qualquer transtorno psiquiátrico, e mais da metade desses veteranos são diagnosticados com mais de uma condição psiquiátrica. Além disso, evidências empíricas sugerem que alguns transtornos mentais são mais prevalentes em veteranos do que na população em geral. Ligando desemprego e doença mental, um estudo recente descobriu que 65% dos veteranos que usam cuidados de saúde VA estavam desempregados e, em comparação com os veteranos empregados, os desempregados eram mais propensos a ter depressão, transtorno bipolar, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), esquizofrenia ou transtornos por uso de substâncias. A disfunção vocacional foi relatada com mais frequência em veteranos deficientes com esquizofrenia, TEPT e transtornos por uso de substâncias. Não surpreendentemente, este estudo também descobriu que os veteranos desempregados tinham renda significativamente menor do que as pessoas empregadas. Da mesma forma, um grande estudo focado especificamente em veteranos com PTSD concluiu que a disfunção vocacional é um problema notável entre esse grupo, pois eles tinham uma probabilidade significativamente menor de serem empregados depois de participar de programas de trabalho VA em comparação com participantes sem o distúrbio. Como a maioria dos indivíduos com doença mental deseja trabalhar em empregos competitivos regulares, o problema nacional de desemprego entre os veteranos com doença mental é particularmente preocupante.

O VA está atendendo a essa necessidade implementando emprego apoiado (SE), uma abordagem de reabilitação psiquiátrica que fornece assistência vocacional individual a veteranos com doenças mentais. Embora o modelo SE seja validado empiricamente e os programas SE tenham obtido sucesso parcial na melhoria dos resultados do emprego, uma proporção considerável de indivíduos, 40% ou mais, permanece desempregada. Um outro desafio é a retenção de empregos; Os veteranos com doenças mentais que conseguem empregos frequentemente lutam para mantê-los por muito tempo. Mesmo no contexto de serviços vocacionais de alta qualidade e baseados em evidências, a maioria dos estudos mostra apenas uma modesta retenção de empregos de alguns meses e, consequentemente, perdas frequentes de empregos e funcionamento vocacional inconsistente continuam sendo um problema substancial e sem solução. Em resposta a esse problema, sugeriu-se que as intervenções com foco nas barreiras do paciente aumentam os serviços vocacionais existentes.

Justificativa A terapia cognitivo-comportamental (TCC) reduz efetivamente os sintomas em uma variedade de condições psiquiátricas; no entanto, seu benefício para o funcionamento permanece menos compreendido. Alguns estudos evidenciaram uma influência positiva da TCC nos resultados funcionais, enquanto outros não. Uma explicação possível para essas inconsistências entre os estudos é que as intervenções da TCC são mais frequentemente focadas nos sintomas do que no funcionamento da comunidade. As poucas intervenções de TCC que foram projetadas especificamente para abordar o funcionamento mostraram resultados promissores. Uma área funcional de importância crítica é o trabalho - um objetivo central da maioria dos veteranos com (e sem) doença mental. No entanto, o funcionamento do trabalho tem recebido pouca atenção empírica no domínio da TCC. Apesar das evidências de pesquisas sugerindo que pensamentos desadaptativos sobre si mesmo e expectativas sobre a capacidade de trabalhar interferem no sucesso no trabalho, nenhum programa de TCC foi desenvolvido especificamente voltado para temas vocacionais com o objetivo de melhorar os resultados de trabalho competitivos. Além disso, um artigo recente delineou caminhos necessários para estudos futuros no domínio do emprego apoiado; Drake e Bond (2011) afirmam que as estratégias cognitivas podem ser uma área frutífera a ser desenvolvida para ajudar os consumidores "não responsivos" com doenças mentais que lutam contra a disfunção vocacional, apesar da assistência vocacional de alta qualidade. O objetivo do projeto atual é abordar essa lacuna e o grave problema do desemprego em veteranos com doença mental, testando um programa CBT projetado para melhorar o funcionamento do trabalho competitivo nessa população.

Objetivo 1: Testar a eficácia preliminar do programa CBTw no emprego chave de veteranos e resultados psicossociais utilizando um projeto pré/pós.

Objetivo 2: Avaliar mais a viabilidade do programa, incluindo recrutamento, taxas de retenção e taxas de participação no programa.

Objetivo 3: Medir os tamanhos de efeito em preparação para um estudo randomizado controlado maior, examinando a eficácia do programa de TCC em ambientes de prática de rotina

Projeto de pesquisa e métodos Este estudo testará uma intervenção de terapia cognitivo-comportamental (CBT) para pessoas com doença mental para atingir melhores resultados competitivos no emprego, denominado programa "CBT for Work Success (CBTw)"; esta intervenção CBT servirá como um complemento aos serviços de emprego apoiados existentes no VA. Cinquenta participantes participarão do programa CBTw baseado em grupo de 12 semanas. Todos os participantes receberão serviços SE padrão durante o estudo. O projeto longitudinal consistirá em avaliações de resultados competitivos de emprego, resultados psicossociais importantes e variáveis ​​demográficas e de base no início e em dois períodos de acompanhamento - imediatamente após a conclusão do programa CBTw e seis meses após a conclusão do programa.

Medidas A menos que especificado de outra forma, as medidas do estudo serão coletadas em três momentos: linha de base, pós-intervenção, acompanhamento de 3 meses.

Características de fundo. Coletadas apenas na linha de base, as características dos antecedentes dos participantes incluirão sexo, idade, etnia, escolaridade, diagnóstico de saúde mental, estado civil, situação residencial, situação atual de trabalho (empregado/desempregado), histórico de trabalho (ou seja, semanas trabalhadas durante os seis meses anteriores o estudo; história jurídica. Os investigadores coletarão esses dados por meio de uma combinação de registros SE, registros médicos do paciente (ou seja, CPRS) e autorrelato do participante.

Resultados Competitivos de Emprego. Os resultados competitivos de emprego serão avaliados nos dois momentos de acompanhamento (após a intervenção e 6 meses de acompanhamento) por meio de autorrelato do participante e registros de emprego comprovados, quando disponíveis. Esses resultados são padrão em estudos de emprego em pessoas com doença mental e incluirão status de emprego (trabalhando/não trabalhando), taxa de aquisição de emprego, número total de perdas de emprego, número total e médio de semanas trabalhadas durante o período de acompanhamento, permanência no emprego definida como conquista de trabalho competitivo estável - trabalhando pelo menos metade do período de acompanhamento (6 meses de acompanhamento apenas) e salários totais e médios ganhos durante o estudo e os períodos de acompanhamento.

Autoeficácia relacionada ao trabalho. A autoeficácia relacionada ao trabalho é definida como a capacidade percebida e a confiança de uma pessoa para realizar atividades de trabalho. Dado que o programa de TCC adaptado buscará melhorar essas percepções, os investigadores medirão esse construto usando a Escala de Autoeficácia Relacionada ao Trabalho. A escala de autorrelato de 37 itens produz uma pontuação total e mede quatro subdomínios de autoeficácia: habilidades gerais de trabalho, planejamento de carreira, habilidades de garantia de emprego e habilidades sociais relacionadas ao trabalho. Estudos sugerem que a escala tem confiabilidade e validade de adequada a boa em adultos com doença mental que vivem na comunidade.

Motivação para o trabalho: A motivação para o trabalho será medida pela Work Extrinsic and Intrinsic Motivation Scale (WEIMS) baseada na teoria da autodeterminação; o WEIMS de 18 itens mede seis domínios de motivação empiricamente fundamentados, incluindo 1). motivação intrínseca (por exemplo, "eu quero trabalhar pela satisfação que sinto ao aceitar desafios interessantes"); 2). motivação de regulação integrada (e.g., quero trabalhar porque é uma parte fundamental de quem sou."); 3) motivação de regulação identificada (e.g., "quero trabalhar para atingir um determinado estilo de vida"; 4) regulação introjetada (e.g. , "Quero trabalhar porque quero ser um vencedor na vida."); 5) regulação externa (por exemplo, quero trabalhar porque me dá segurança.”); 6) desmotivação (por exemplo, “não sei por que quero trabalhar.”). O WEIMS é pontuado em uma escala Likert de 1 a 7 ('Não corresponde de forma alguma' a 'Corresponde exatamente') com pontuações mais altas indicando níveis mais altos de cada domínio de motivação. O WEIMS demonstrou ter forte validade preditiva, correlacionando-se altamente com os comportamentos de trabalho.

A motivação global para o trabalho será medida com um item: "Quão motivado você está para trabalhar?" medido em uma escala Likert de 1 a 10, 1-'Nada motivado'; 10-'Extremamente motivado'.

Eficácia do Trabalho e Produtividade no Trabalho. A Entrevista sobre Trabalho e Saúde avaliará a eficácia do trabalho e a produtividade do trabalho para os participantes que estão trabalhando atualmente (participantes desempregados não completarão essas medidas). A eficácia no trabalho será medida por um item de autorrelato - "Nos dias em que você trabalhou durante as últimas 4 semanas, quão eficaz você foi em seu trabalho, em média? Por favor, diga-me, em uma escala de 0 a 100, onde 0% significa que você não foi nada eficaz e 100% significa que você foi totalmente eficaz, quão eficaz você diria que foi em seu trabalho nas últimas 4 semanas ?" A produtividade no trabalho será medida por 7 itens de autorrelato pontuados em uma escala Likert variando de 0, "nenhuma vez" a 4, "o tempo todo" (exemplo de item: "Trabalhar mais devagar que o normal?"). Os participantes relatarão a produtividade do trabalho nas últimas duas semanas. A Work and Health Interview tem sido amplamente utilizada em pacientes com condições crônicas, demonstrando boas propriedades psicométricas.

Auto-estima: A escala de auto-estima de Rosenberg (RSES), uma escala Likert de 10 itens (1-concordo totalmente; 2-concordo; 3-discordo; 4-discordo totalmente) examinará a auto-estima; pontuações mais altas no RSES indicam níveis mais altos de uma construção unidimensional de auto-estima. O RSES tem sido amplamente utilizado em amostras de pessoas com e sem doença mental e em vários grupos étnicos e culturais, demonstrando boa confiabilidade e validade.

Qualidade de vida. Estudos anteriores no domínio da saúde mental demonstraram que a qualidade de vida melhora em resposta ao tratamento TCC, portanto, conforme discutido acima em relação aos sintomas, a qualidade de vida pode ser melhorada em resposta ao tratamento TCC, independentemente do impacto nos resultados do trabalho. A Entrevista de Qualidade de Vida (QOLI), desenvolvida especificamente para uma população psiquiátrica, medirá a qualidade de vida do veterano. Os investigadores usarão os 17 itens que avaliam a qualidade de vida subjetiva, incluindo a satisfação global com a vida e os seguintes subdomínios: situação de vida, atividades diárias e funcionamento, relações familiares, relações sociais, questões legais e de segurança e saúde. O QOLI demonstrou ter confiabilidade e validade muito boas em pacientes adultos ambulatoriais.

Recuperação subjetiva: A recuperação global percebida será avaliada pela Escala de Avaliação de Recuperação (RAS), uma escala de 41 itens projetada para avaliar as percepções de recuperação mantidas por pessoas com doença mental. Como as percepções de recuperação podem ser passíveis de TCC e têm sido associadas a resultados funcionais importantes, incluindo emprego, é apropriado examinar neste estudo. O auto-relato RAS é pontuado em uma escala de Likert de 1 a 5 de 'discordo totalmente' a 'concordo totalmente' (por exemplo, "Eu desejo ter sucesso."). O RAS tem cinco fatores, incluindo "confiança e esperança", "vontade de pedir ajuda", "objetivo e orientação para o sucesso", "confiança nos outros" e "sem domínio pelos sintomas". Pontuações mais altas indicam percepções mais fortes de recuperação pessoal. O RAS mostrou boa confiabilidade teste reteste, consistência interna e validade de critério.

Sintomas. Os sintomas são essenciais para avaliar neste estudo, pois muitas vezes são os principais beneficiários da intervenção da TCC, demonstrando tamanhos de efeito moderados a grandes em ensaios randomizados em várias condições psiquiátricas. Assim, é possível que os sintomas melhorem em resposta ao tratamento TCC, independentemente da mudança de situação profissional.

Os sintomas psiquiátricos frequentemente presentes nos transtornos do espectro da esquizofrenia serão avaliados pela Escala de Síndrome Positiva e Negativa (PANSS), que tem sido amplamente utilizada em estudos de reabilitação psiquiátrica e TCC. A PANSS é composta por 30 itens pontuados em uma escala Likert de 1 a 7, na qual o escore total é obtido somando-se os escores de todos os 30 itens (os escores totais variam de 30 a 240). A PANSS tem cinco subescalas identificadas por meio de estudos analíticos fatoriais, incluindo a síndrome positiva (6 itens), síndrome negativa (8 itens), desconforto emocional (4 itens), hostilidade (4 itens) e cognitiva (7 itens). A PANSS tem confiabilidade e validade adequadas.

Além disso, os investigadores avaliarão a depressão e a ansiedade, duas condições psiquiátricas comuns em veteranos; a depressão e a ansiedade estão ligadas à disfunção vocacional e demonstraram responder bem à TCC. Os níveis atuais de depressão serão avaliados usando o Inventário de Depressão de Beck, segunda edição. O BDI-II contém 21 itens que avaliam os vários sintomas corporais e de humor da depressão; os participantes são convidados a responder com base nos sintomas durante as últimas duas semanas. Existem quatro opções de resposta para cada item, refletindo o aumento da gravidade da depressão; a pontuação total é obtida pela soma das pontuações de cada item (0-3). O BDI-II é a ferramenta padrão-ouro para avaliar a depressão em populações não clínicas e psiquiátricas e demonstrou ter excelente confiabilidade e validade em vários estudos anteriores.

Em terceiro lugar, os sintomas de ansiedade serão avaliados usando o Inventário de Ansiedade de Beck. O BAI tem 21 itens, cada um descrevendo um sintoma psicológico ou fisiológico de ansiedade (por exemplo, "Nervoso") que os entrevistados classificam em uma escala Likert de 0 a 3 ("nada" a "muito") com base em quanto eles têm incomodado pelo sintoma na última semana. O BAI tem sido amplamente utilizado para avaliar a ansiedade em adultos com doença mental e demonstrou ter fortes propriedades psicométricas.

O uso atual da substância será avaliado na linha de base; isso em consideração ao trabalho anterior dos investigadores demonstrando uma ligação entre o uso de substâncias ativas e as dificuldades de obtenção de trabalho para veteranos com doença mental que recebem serviços SE. Além disso, o abuso de substâncias pode impedir que os participantes se beneficiem da intervenção CBTw. Os investigadores usarão a seção de uso recente de substâncias do Addiction Severity Index (ASI), que avalia o uso de uma variedade de substâncias nos últimos 30 dias.

Avaliação de viabilidade: A viabilidade do programa CBTw será avaliada avaliando os seguintes resultados de recrutamento, retenção e participação durante o piloto CBTw e nos períodos de acompanhamento: (1) número de participantes inscritos no estudo, (2) número que frequenta 50% ou mais das sessões grupais, indicando adequada "exposição" ao programa, (4) número médio de sessões assistidas; (5) número de participantes que concluíram as avaliações de acompanhamento pós-tratamento e (6) número de participantes que concluíram as avaliações de acompanhamento de 6 meses; 7) número de participantes que abandonaram o programa CBTw.

Fidelidade à terapia cognitivo-comportamental: A adesão ao modelo TCC será avaliada por uma forma adaptada da Escala de Terapia Cognitiva Revisada (CTS-R). A versão da terapia de grupo é composta por sete itens classificados em uma escala de 0 a 6 likert, com classificação de "3" ou superior em cada item, indicando prática totalmente competente em comparação com o clínico qualificado médio. Estudos anteriores usando a versão de terapia de grupo do CTS-R mostraram confiabilidade entre avaliadores de boa a excelente. Além disso, a fidelidade será avaliada usando gravações de áudio de três sessões aleatórias por grupo CBTw e será conduzida por um membro cego da equipe de estudo treinado em fidelidade CBT pelo Dr. Kukla.

Análise Os dados serão analisados ​​usando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20. Primeiro, distribuições de frequência e histogramas serão gerados para determinar a normalidade da distribuição de amostragem e inspecionar outliers. Se a distribuição for assimétrica, serão consideradas as transformações dos dados e o uso de testes não paramétricos nas análises primárias. Em segundo lugar, estatísticas descritivas serão geradas para caracterizar a composição demográfica e de fundo da amostra e os níveis das variáveis ​​de resultado na linha de base, pós-tratamento e três meses após o tratamento. Essas informações de média e desvio padrão obtidas serão usadas para cálculo do tamanho da amostra para um futuro estudo randomizado expandido.

Em seguida, os resultados do estudo serão comparados entre a linha de base e os dois pontos de tempo de acompanhamento usando uma série de testes T de grupos dependentes. Os valores de significância para testes t serão definidos em p<0,025 para contabilizar o efeito do alfa inflado devido a comparações múltiplas. Em seguida, modelos de regressão de efeitos mistos serão conduzidos, incluindo um efeito aleatório para explicar a natureza aninhada dos dados (ou seja, três pontos de medição aninhados no participante). Esses modelos identificarão as trajetórias de mudança nos resultados ao longo do tempo e permitirão a inclusão de covariáveis ​​importantes (por exemplo, histórico de emprego avaliado na linha de base). Os valores de P serão definidos em 0,05.

Significado clínico As informações deste estudo ajudarão a orientar as atividades em futuros estudos planejados. Especificamente, isso levará a um futuro estudo de mérito de VA maior, testando a intervenção usando um projeto controlado randomizado que é escalável para configurações de serviço de rotina.