Kognitivní behaviorální terapie pro pracovní úspěch u veteránů s duševním onemocněním: Studie účinnosti pre-post

Pozadí a význam V roce 2010 bylo 11,5 % všech veteránů války v Zálivu bez práce; toto číslo vzrostlo na 15,2 % v lednu 2011 a nadále roste, jak se zvyšuje počet veteránů z nedávných válek. Převaha duševních chorob mezi veterány je také pozoruhodná; odhady se pohybují od 31 % do téměř 37 % pro jakoukoli psychiatrickou poruchu a více než polovina těchto veteránů je diagnostikována s více než jedním psychiatrickým onemocněním. Empirické důkazy navíc naznačují, že některé duševní poruchy jsou častější u veteránů než u běžné populace. Nedávná studie v souvislosti s nezaměstnaností a duševním onemocněním zjistila, že 65 % veteránů využívajících VA zdravotní péči bylo nezaměstnaných a ve srovnání se zaměstnanými veterány měli nezaměstnaní větší pravděpodobnost deprese, bipolární poruchy, posttraumatické stresové poruchy (PTSD), schizofrenie nebo poruchy užívání návykových látek. Dysfunkce povolání byla nejčastěji hlášena u invalidních veteránů se schizofrenií, PTSD a poruchami užívání návykových látek. Není divu, že tato studie také zjistila, že nezaměstnaní veteráni měli výrazně nižší příjem než zaměstnané osoby. Podobně velká studie zaměřená konkrétně na veterány s PTSD dospěla k závěru, že profesní dysfunkce je u této skupiny významným problémem, protože po účasti na pracovních programech VA bylo u nich podstatně méně pravděpodobné, že budou zaměstnáni ve srovnání s účastníky bez této poruchy. Protože většina jedinců s duševním onemocněním touží pracovat v běžném konkurenčním zaměstnání, celostátní problém nezaměstnanosti mezi veterány s duševním onemocněním je obzvláště znepokojivý.

VA se zabývá touto potřebou implementací podporovaného zaměstnávání (SE), psychiatrického rehabilitačního přístupu, který poskytuje individuální odbornou pomoc veteránům s duševním onemocněním. Zatímco model SE je empiricky ověřen a programy SE prokazatelně dosahují částečného úspěchu při zlepšování výsledků zaměstnanosti, značná část jednotlivců, 40 % nebo více, zůstává nezaměstnaná. Další výzvou je udržení zaměstnání; Veteráni s duševním onemocněním, kteří získávají zaměstnání, často bojují o to, aby si je dlouhodobě udrželi. I v souvislosti s vysoce kvalitními odbornými službami podloženými důkazy většina studií ukazuje pouze na mírné udržení zaměstnání po dobu několika měsíců, a proto časté ztráty zaměstnání a nekonzistentní odborné fungování zůstávají podstatným a nevyřešeným problémem. V reakci na tento problém bylo navrženo, aby intervence zaměřené na bariéry na úrovni pacientů rozšiřovaly stávající odborné služby.

Odůvodnění Kognitivně behaviorální terapie (CBT) účinně redukuje symptomy napříč celou řadou psychiatrických stavů; jeho přínos pro fungování však zůstává méně dobře pochopen. Některé studie prokázaly pozitivní vliv KBT na funkční výsledky, zatímco jiné nikoli. Jedním z možných vysvětlení těchto nekonzistencí napříč studiemi je, že intervence CBT se nejčastěji zaměřují na symptomy spíše než na fungování komunity. Několik málo CBT intervencí, které byly speciálně navrženy pro řešení fungování, ukázalo slibné výsledky. Jednou z důležitých funkčních oblastí je práce – ústřední cíl většiny veteránů s duševním onemocněním (a bez něj). Pracovnímu fungování se však v doméně CBT věnovala malá empirická pozornost. Navzdory výzkumným důkazům naznačujícím, že maladaptivní myšlenky o sobě a očekávání ohledně schopnosti pracovat narušují pracovní úspěch, nebyly vyvinuty žádné programy CBT specificky zaměřené na odborná témata s cílem zlepšit konkurenční pracovní výsledky. Dále nedávný dokument nastínil potřebné cesty budoucího studia v oblasti podporovaného zaměstnávání; Drake a Bond (2011) uvádějí, že kognitivní strategie mohou být plodnou oblastí, kterou je třeba vyvinout, aby pomohly spotřebitelům s duševním onemocněním „nereagujícím“, kteří se potýkají s profesní dysfunkcí navzdory vysoce kvalitní odborné pomoci. Cílem současného projektu je řešit tuto mezeru a závažný problém nezaměstnanosti u veteránů s duševním onemocněním testováním programu CBT určeného k posílení konkurenčního pracovního fungování v této populaci.

Cíl 1: Otestovat předběžnou účinnost programu CBTw na klíčových pracovních výsledcích veteránů a psychosociálních výsledcích pomocí návrhu před/po.

Cíl 2: Dále posoudit proveditelnost programu, včetně náboru, míry udržení a míry účasti v programu.

Cíl 3: Změřit velikosti efektů v rámci přípravy na větší randomizovanou kontrolovanou studii zkoumající účinnost programu CBT v prostředí rutinní praxe

Návrh a metody výzkumu Tato studie bude pilotně testovat intervenci kognitivně behaviorální terapie (CBT) pro osoby s duševním onemocněním za účelem zlepšení výsledků v konkurenčním zaměstnání, nazvanou „program CBT pro pracovní úspěch (CBTw)“; tato intervence CBT bude sloužit jako kompliment ke stávajícím službám podporovaného zaměstnávání ve VA. Padesát účastníků se zúčastní 12týdenního skupinového programu CBTw. Všichni účastníci získají během studie standardní služby SE. Dlouhodobý design se bude skládat z hodnocení výsledků konkurenčního zaměstnání, důležitých psychosociálních výsledků a výchozích a demografických proměnných na začátku a ve dvou obdobích sledování – bezprostředně po uzavření programu CBTw a šest měsíců po ukončení programu.

Opatření Pokud není uvedeno jinak, budou měření studie shromažďována ve třech časových bodech: výchozí stav, po intervenci, 3 měsíce sledování.

Charakteristiky pozadí. Základní charakteristiky účastníka shromážděné pouze na začátku budou zahrnovat pohlaví, věk, etnický původ, dosažené vzdělání, diagnózu duševního zdraví, rodinný stav, rezidenční stav, aktuální pracovní stav (zaměstnaný/nezaměstnaný), pracovní minulost (tj. týdny odpracované během šesti předchozích měsíců). studium, právní historie. Vyšetřovatelé budou tato data shromažďovat prostřednictvím kombinace záznamů SE, lékařských záznamů pacientů (tj. CPRS) a vlastního hlášení účastníka.

Konkurenční výsledky zaměstnání. Konkurenční výsledky zaměstnání budou posouzeny ve dvou časových bodech následného sledování (po intervenci a 6měsíčním sledování) prostřednictvím vlastního hlášení účastníků a záznamů o podporovaném zaměstnání, pokud jsou k dispozici. Tyto výsledky jsou standardní ve studiích zaměstnanosti u osob s duševním onemocněním a budou zahrnovat postavení v zaměstnání (pracující/nepracující), míru získání zaměstnání, celkový počet ztrát o zaměstnání, celkový a průměrný počet odpracovaných týdnů za sledované období, funkční období definované jako dosažení stabilní konkurenční práce – odpracování alespoň poloviny sledovaného období (pouze 6měsíční sledování) a celkové a průměrné mzdy vydělané v průběhu studia a následného období.

Sebeúčinnost související s prací. Sebeúčinnost související s prací je definována jako vnímaná schopnost a sebevědomí vykonávat pracovní činnosti. Vzhledem k tomu, že upravený program CBT bude usilovat o zlepšení tohoto vnímání, budou výzkumníci měřit tento konstrukt pomocí škály vlastní účinnosti související s prací. Škála 37 položek self-report poskytuje celkové skóre a měří čtyři subdomény vlastní účinnosti: obecné pracovní dovednosti, plánování kariéry, dovednosti pro zajištění zaměstnání a sociální dovednosti související s prací. Studie naznačují, že škála má adekvátní až dobrou spolehlivost a validitu u dospělých s duševním onemocněním žijících v komunitě.

Motivace k práci: Motivace k práci bude měřena škálou pracovní vnější a vnitřní motivace (WEIMS) na základě teorie sebeurčení; 18-položkový WEIMS měří šest empiricky podložených domén motivace, včetně 1). vnitřní motivace (např. „Chci pracovat pro uspokojení, které zažívám při přijímání zajímavých výzev“); 2). integrovaná regulační motivace (např. chci pracovat, protože je základní součástí toho, kdo jsem."); 3) identifikovaná regulační motivace (např. „chci pracovat, abych dosáhl určitého životního stylu"; 4) zavedená regulace (např. , "Chci pracovat, protože chci být v životě vítěz."); 5) vnější regulace (např. chci pracovat, protože mi poskytuje bezpečnost.“); 6) amotivace (např. "Nevím, proč chci pracovat."). WEIMS se hodnotí na Likertově stupnici od 1 do 7 („Vůbec neodpovídá“ „Přesně odpovídá“), přičemž vyšší skóre ukazuje na vyšší úrovně každé domény motivace. Ukázalo se, že WEIMS má silnou prediktivní platnost, která vysoce koreluje s pracovním chováním.

Globální motivace k práci bude měřena jednou položkou: "Jak jste motivováni pracovat?" měřeno na Likertově stupnici od 1 do 10, 1 – „Vůbec nemotivovaný“; 10 – „Extrémně motivovaný“.

Efektivita práce a produktivita práce. Work and Health Interview posoudí efektivitu práce a produktivitu práce u účastníků, kteří právě pracují (nezaměstnaní účastníci tato opatření nedokončí). Efektivita práce bude měřena jednou položkou vlastního výkazu-" Jak efektivní jste byl v průměru ve svém zaměstnání ve dnech, kdy jste pracovali během posledních 4 týdnů? Řekněte mi prosím na stupnici od 0 do 100, kde 0 % znamená, že jste nebyli vůbec efektivní a 100 % znamená, že jste byli zcela efektivní, jak efektivní byste řekli, že jste byli ve své práci během posledních 4 týdnů ?" Produktivita práce bude měřena pomocí 7 položek self-reportu bodovaných na Likertově škále v rozsahu od 0, „nikdy“ do 4, „stále“ (příklad položky: „Pracovat pomaleji než obvykle?“). Účastníci budou referovat o produktivitě práce za poslední dva týdny. Work and Health Interview je široce používán u pacientů s chronickými onemocněními a vykazuje dobré psychometrické vlastnosti.

Sebevědomí: Rosenbergova škála sebeúcty (RSES), 10-položková Likertova škála (1 – zcela souhlasím; 2 – souhlasím; 3 – nesouhlasím; 4 – zcela nesouhlasím) bude zkoumat sebevědomí; vyšší skóre na RSES indikují vyšší úrovně jednorozměrného konstruktu sebeúcty. RSES byl široce používán u vzorků osob s duševním onemocněním i bez něj a napříč různými etnickými a kulturními skupinami, což prokázalo dobrou spolehlivost a validitu.

Kvalita života. Předchozí studie v oblasti duševního zdraví prokázaly, že kvalita života se zlepšuje v reakci na léčbu KBT, a proto, jak bylo diskutováno výše s ohledem na symptomy, může být kvalita života v reakci na léčbu CBT zvýšena bez ohledu na dopad na pracovní výsledky. Quality of Life Interview (QOLI), vyvinutý speciálně pro psychiatrickou populaci, bude měřit kvalitu života veteránů. Vyšetřovatelé použijí 17 položek, které hodnotí subjektivní kvalitu života, včetně globální životní spokojenosti a následujících subdomén: životní situace, každodenní aktivity a fungování, rodinné vztahy, sociální vztahy, právní a bezpečnostní otázky a zdraví. Ukázalo se, že QOLI má velmi dobrou spolehlivost a validitu u dospělých ambulantních pacientů.

Subjektivní zotavení: Globální vnímané zotavení bude posuzováno pomocí škály hodnocení zotavení (RAS), 41 položkové stupnice, která je navržena tak, aby zhodnotila vnímání zotavení osobami s duševním onemocněním. Vzhledem k tomu, že vnímání zotavení může být přístupné CBT a bylo spojeno s klíčovými funkčními výsledky, včetně zaměstnání, je vhodné prozkoumat v této studii. Self-report RAS je hodnocen na Likertově stupnici od 1 do 5 od „silně nesouhlasím“ po „silně souhlasím“ (např. „Mám touhu uspět.“). RAS má pět faktorů včetně „důvěry a naděje“, „ochoty požádat o pomoc“, „orientace na cíl a úspěch“, „spoléhání se na druhé“ a „žádná nadvláda symptomy“. Vyšší skóre naznačuje silnější vnímání osobního zotavení. RAS prokázal dobrou spolehlivost opakovaného testování, vnitřní konzistenci a validitu související s kritérii.

Příznaky. V této studii je nezbytné zhodnotit symptomy, protože jsou často primárním příjemcem intervence KBT, přičemž v randomizovaných studiích napříč četnými psychiatrickými stavy prokazují střední až velké účinky. Je tedy možné, že se symptomy mohou zlepšit v reakci na léčbu KBT, bez ohledu na změnu postavení v zaměstnání.

Psychiatrické symptomy často přítomné u poruch schizofrenního spektra budou hodnoceny pomocí škály pozitivních a negativních syndromů (PANSS), která byla široce používána ve studiích psychiatrické rehabilitace a KBT. PANSS se skládá z 30 položek bodovaných na Likertově stupnici od 1 do 7, ve které se celkové skóre získá sečtením skóre všech 30 položek (celkové skóre se pohybuje od 30 do 240). PANSS má pět subškál identifikovaných prostřednictvím faktorové analytické studie, včetně pozitivního syndromu (6 položek), negativního syndromu (8 položek), emočního nepohodlí (4 položky), hostility (4 položky) a kognitivního (7 položek). PANSS má odpovídající spolehlivost a validitu.

Kromě toho vyšetřovatelé posoudí depresi a úzkost, dva běžně se vyskytující psychiatrické stavy u veteránů; deprese a úzkost jsou spojeny s profesní dysfunkcí a bylo prokázáno, že dobře reagují na CBT. Současné úrovně deprese budou hodnoceny pomocí Beck Depression Inventory, druhé vydání. BDI-II obsahuje 21 položek, které hodnotí různé nálady a tělesné příznaky deprese; účastníci jsou požádáni, aby odpověděli na základě symptomů během posledních dvou týdnů. Pro každou položku existují čtyři možnosti reakce odrážející rostoucí závažnost deprese; celkové skóre se získá sečtením skóre u každé položky (0-3). BDI-II je nástroj zlatého standardu pro hodnocení deprese v neklinické i psychiatrické populaci a bylo prokázáno, že má vynikající spolehlivost a validitu v několika předchozích studiích.

Za třetí, symptomy úzkosti budou hodnoceny pomocí Beckova inventáře úzkosti. BAI má 21 položek, z nichž každá popisuje psychologický nebo fyziologický symptom úzkosti (např. „Nervózní“), které respondenti hodnotí na Likertově stupnici od 0 do 3 („vůbec ne“ až „těžce“) podle toho, jak moc byli obtěžován symptomem během minulého týdne. BAI se široce používá k hodnocení úzkosti u dospělých s duševním onemocněním a bylo prokázáno, že má silné psychometrické vlastnosti.

Současné užívání látky bude posouzeno na začátku; to s ohledem na předchozí práci vyšetřovatelů, která prokázala souvislost mezi užíváním účinné látky a obtížemi získat práci pro veterána s duševním onemocněním, který využívá služby SE. Kromě toho může zneužívání návykových látek bránit účastníkům v tom, aby měli prospěch z intervence CBTw. Vyšetřovatelé využijí sekci nedávného užívání látek v Indexu závažnosti závislosti (ASI), která hodnotí užívání různých látek v předchozích 30 dnech.

Posouzení proveditelnosti: Proveditelnost programu CBTw bude posouzena vyhodnocením následujících výsledků náboru, udržení a účasti během pilotního projektu CBTw a v následujících obdobích: (1) počet účastníků, kteří jsou zapsáni do studie, (2) počet, kteří se účastní 50 % nebo více skupinových sezení, což naznačuje adekvátní „expozici“ programu, (4) průměrný počet navštívených sezení; (5) počet účastníků, kteří dokončí následná hodnocení po léčbě, a (6) počet účastníků, kteří dokončí 6měsíční následná hodnocení; 7) počet účastníků, kteří opustí program CBTw.

Věrnost kognitivně behaviorální terapii: Dodržování modelu CBT bude hodnoceno upravenou formou revidované škály kognitivní terapie (CTS-R). Verze skupinové terapie se skládá ze sedmi položek hodnocených na stupnici Likert 0-6, přičemž hodnocení každé položky „3“ nebo vyšší znamená plně kompetentní praxi ve srovnání s průměrně zkušeným klinikem. Předchozí studie používající verzi CTS-R pro skupinovou terapii zjistily dobrou až vynikající spolehlivost mezi hodnotiteli. Dále bude věrnost hodnocena pomocí zvukových nahrávek tří náhodných sezení na CBTw skupinu a bude vedena zaslepeným členem studijního týmu vyškoleným v CBT věrnosti Dr. Kuklou.

Analýza Data budou analyzována pomocí Statistického balíčku pro společenské vědy (SPSS), verze 20. Nejprve se vygenerují frekvenční distribuce a histogramy, aby se určila normalita distribuce vzorkování a zkontrolovaly se odlehlé hodnoty. Pokud je distribuce zkreslená, budou uvažovány transformace dat a použití neparametrických testů v primárních analýzách. Za druhé budou vytvořeny popisné statistiky, které budou charakterizovat demografické složení a složení pozadí vzorku a úrovně výstupních proměnných na začátku léčby, po léčbě a tři měsíce po léčbě. Tyto získané informace o průměru a směrodatné odchylce budou použity pro výpočet velikosti vzorku pro budoucí rozšířenou randomizovanou studii.

Dále budou výsledky studie porovnány mezi výchozí hodnotou a dvěma následujícími časovými body pomocí série T-testů závislých skupin. Hodnoty významnosti pro t-testy budou nastaveny na p<0,025, aby se zohlednil účinek nafouknutého alfa v důsledku vícenásobného srovnání. Dále budou provedeny regresní modely se smíšenými efekty, včetně náhodného efektu, který zohlední vnořenou povahu dat (tj. tři body měření vnořené v rámci účastníka). Tyto modely identifikují trajektorie změn výsledků v průběhu času a umožní zahrnutí důležitých kovariát (např. historie zaměstnání hodnocená na začátku). Hodnoty P budou nastaveny na 0,05.

Klinický význam Informace z této studie pomohou vést aktivity v budoucích plánovaných studiích. Konkrétně to povede k budoucí větší studii VA, která bude testovat intervence pomocí randomizovaného kontrolovaného designu, který je škálovatelný na rutinní nastavení služeb.