Terapia poznawczo-behawioralna dla sukcesu w pracy weteranów z chorobą psychiczną: badanie skuteczności przed i po

Tło i znaczenie W 2010 r. 11,5% wszystkich weteranów II wojny w Zatoce Perskiej było bezrobotnych; liczba ta wzrosła do 15,2% w styczniu 2011 r. i nadal rośnie wraz ze wzrostem liczby weteranów z ostatnich wojen. Godna uwagi jest również częstość występowania chorób psychicznych wśród weteranów; szacunki wahają się od 31% do prawie 37% w przypadku dowolnego zaburzenia psychicznego, a u ponad połowy tych weteranów zdiagnozowano więcej niż jeden stan psychiczny. Ponadto dowody empiryczne sugerują, że niektóre zaburzenia psychiczne występują częściej u weteranów niż w populacji ogólnej. Łącząc bezrobocie z chorobami psychicznymi, ostatnie badanie wykazało, że 65% weteranów korzystających z opieki zdrowotnej VA było bezrobotnych, a w porównaniu z zatrudnionymi weteranami bezrobotni byli bardziej narażeni na depresję, chorobę afektywną dwubiegunową, zespół stresu pourazowego (PTSD), schizofrenię lub zaburzenia związane z używaniem substancji. Dysfunkcje zawodowe zgłaszano najczęściej u niepełnosprawnych weteranów ze schizofrenią, zespołem stresu pourazowego i zaburzeniami związanymi z używaniem substancji. Nic dziwnego, że badanie to wykazało również, że bezrobotni weterani mieli znacznie niższe dochody niż osoby zatrudnione. Podobnie duże badanie skupiające się szczególnie na weteranach z zespołem stresu pourazowego wykazało, że dysfunkcja zawodowa jest znaczącym problemem w tej grupie, ponieważ znacznie rzadziej byli oni zatrudnieni po uczestnictwie w programach pracy VA w porównaniu z uczestnikami bez zaburzenia. Ponieważ większość osób z chorobami psychicznymi pragnie pracować na regularnych, konkurencyjnych stanowiskach, ogólnokrajowy problem bezrobocia wśród weteranów z chorobami psychicznymi jest szczególnie niepokojący.

VA odpowiada na tę potrzebę, wdrażając zatrudnienie wspomagane (SE), podejście do rehabilitacji psychiatrycznej, które zapewnia indywidualną pomoc zawodową weteranom z chorobami psychicznymi. Chociaż model SE został potwierdzony empirycznie i wykazano, że programy SE odnoszą częściowy sukces w poprawie wyników zatrudnienia, znaczna część osób, 40% lub więcej, pozostaje bezrobotna. Kolejnym wyzwaniem jest utrzymanie miejsc pracy; Weterani z chorobami psychicznymi, którzy otrzymują pracę, często mają trudności z jej utrzymaniem na dłuższą metę. Nawet w kontekście wysokiej jakości, opartych na dowodach usług zawodowych, większość badań wskazuje jedynie na niewielkie kilkumiesięczne utrzymanie pracy, w związku z czym częsta utrata pracy i niespójne funkcjonowanie zawodowe pozostają istotnym i nierozwiązanym problemem. W odpowiedzi na ten problem zasugerowano, że interwencje skupiające się na barierach na poziomie pacjenta uzupełniają istniejące usługi zawodowe.

Uzasadnienie Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) skutecznie zmniejsza objawy w szeregu stanów psychiatrycznych; jednak jego korzyści dla funkcjonowania pozostają mniej zrozumiałe. Niektóre badania wykazały pozytywny wpływ CBT na wyniki funkcjonalne, podczas gdy inne nie. Jednym z możliwych wyjaśnień tych niespójności w badaniach jest to, że interwencje CBT są najczęściej skoncentrowane na objawach, a nie na funkcjonowaniu społeczności. Kilka interwencji CBT, które zostały specjalnie zaprojektowane w celu poprawy funkcjonowania, przyniosło obiecujące wyniki. Jednym z obszarów funkcjonalnych o krytycznym znaczeniu jest praca – główny cel większości weteranów z (i bez) chorobami psychicznymi. Jednak funkcjonowanie w pracy poświęcono niewiele uwagi empirycznej w dziedzinie CBT. Pomimo dowodów z badań sugerujących, że nieprzystosowawcze myśli o sobie i oczekiwania dotyczące zdolności do pracy wpływają na sukces w pracy, nie opracowano żadnych programów CBT ukierunkowanych konkretnie na tematy zawodowe w celu poprawy wyników pracy konkurencyjnej. Ponadto w niedawnym artykule nakreślono potrzebne kierunki przyszłych badań w dziedzinie zatrudnienia wspomaganego; Drake i Bond (2011) stwierdzają, że strategie poznawcze mogą być owocnym obszarem do rozwoju, aby pomóc „niereagującym” konsumentom z chorobami psychicznymi, którzy zmagają się z dysfunkcjami zawodowymi pomimo wysokiej jakości pomocy zawodowej. Celem obecnego projektu jest zaradzenie tej luce i poważnemu problemowi bezrobocia weteranów z chorobami psychicznymi poprzez przetestowanie programu CBT mającego na celu poprawę funkcjonowania konkurencyjnej pracy w tej populacji.

Cel 1: Zbadanie wstępnej skuteczności programu CBTw na kluczowe zatrudnienie weteranów i wyniki psychospołeczne z wykorzystaniem projektu przed/po.

Cel 2: Dalsza ocena wykonalności programu, w tym rekrutacji, wskaźników retencji i wskaźników uczestnictwa w programie.

Cel 3: Oceń rozmiary efektów w ramach przygotowań do większego badania z randomizacją i grupą kontrolną, oceniającego skuteczność programu CBT w rutynowych warunkach praktyki

Projekt i metody badań Badanie to będzie pilotażowym testem interwencji terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) dla osób z chorobami psychicznymi w celu poprawy wyników w zakresie konkurencyjnego zatrudnienia, określanej jako „Program CBT na rzecz sukcesu w pracy (CBTw)”; ta interwencja CBT będzie uzupełnieniem istniejących usług zatrudnienia wspomaganego w VA. Pięćdziesięciu uczestników weźmie udział w 12-tygodniowym grupowym programie CBTw. Wszyscy uczestnicy otrzymają standardowe usługi SE podczas badania. Projekt podłużny będzie składał się z ocen wyników konkurencyjnego zatrudnienia, ważnych wyników psychospołecznych oraz zmiennych tła i demograficznych na początku iw dwóch okresach uzupełniających - bezpośrednio po zakończeniu programu CBTw i sześć miesięcy po zakończeniu programu.

Pomiary O ile nie określono inaczej, pomiary badawcze będą zbierane w trzech punktach czasowych: punkt wyjściowy, po interwencji, 3-miesięczna obserwacja.

Charakterystyka tła. Zebrane wyłącznie na początku badania, cechy pochodzenia uczestników będą obejmować płeć, wiek, pochodzenie etniczne, poziom wykształcenia, diagnozę zdrowia psychicznego, stan cywilny, status zamieszkania, obecny status zawodowy (zatrudniony/bezrobotny), historię zatrudnienia (tj. przepracowane tygodnie w ciągu sześciu miesięcy poprzedzających badanie, historia prawa. Badacze będą zbierać te dane poprzez połączenie zapisów SE, dokumentacji medycznej pacjenta (tj. CPRS) i samoopisu uczestnika.

Konkurencyjne wyniki zatrudnienia. Konkurencyjne wyniki w zakresie zatrudnienia zostaną ocenione w dwóch kolejnych punktach czasowych (po interwencji i 6-miesięcznej obserwacji) na podstawie samoopisu uczestnika i rejestrów zatrudnienia wspomaganego, jeśli będą dostępne. Wyniki te są standardem w badaniach zatrudnienia osób z chorobą psychiczną i będą obejmowały status zatrudnienia (pracujący/niepracujący), wskaźnik podejmowania pracy, łączną liczbę zwolnień z pracy, łączną i średnią liczbę przepracowanych tygodni w okresie obserwacji, staż pracy zdefiniowany jako osiągnięcie stałej, konkurencyjnej pracy – praca przez co najmniej połowę okresu obserwacji (tylko okres obserwacji 6-miesięczny) oraz łączne i średnie zarobki uzyskane w okresie badania i obserwacji.

Poczucie własnej skuteczności związane z pracą. Poczucie własnej skuteczności związane z pracą definiuje się jako postrzeganą zdolność i pewność siebie w wykonywaniu czynności zawodowych. Biorąc pod uwagę, że dostosowany program CBT będzie dążył do poprawy tych percepcji, badacze zmierzą ten konstrukt za pomocą skali poczucia własnej skuteczności związanej z pracą. 37-itemowa skala samoopisowa daje całkowity wynik i mierzy cztery poddomeny poczucia własnej skuteczności: ogólne umiejętności zawodowe, planowanie kariery, umiejętności zapewniania pracy i umiejętności społeczne związane z pracą. Badania sugerują, że skala ma adekwatną do dobrej rzetelność i trafność u osób dorosłych z chorobami psychicznymi żyjących w społeczności.

Motywacja do pracy: Motywacja do pracy będzie mierzona za pomocą Zewnętrznej i Wewnętrznej Skali Motywacji do Pracy (WEIMS) opartej na teorii samostanowienia; 18-itemowy WEIMS mierzy sześć empirycznie ugruntowanych domen motywacji, w tym 1). motywacja wewnętrzna (np. „Chcę pracować dla satysfakcji, jaką daje mi podejmowanie ciekawych wyzwań”); 2). zintegrowana motywacja regulacyjna (np. chcę pracować, ponieważ jest to fundamentalna część tego, kim jestem.”); 3) zidentyfikowana motywacja regulacyjna (np. „chcę pracować, aby osiągnąć określony styl życia”; 4) regulacja introjektowana (np. , „Chcę pracować, ponieważ chcę być zwycięzcą w życiu.”); 5) regulacja zewnętrzna (np. chcę pracować, bo daje mi to bezpieczeństwo.”); 6) amotywacja (np. „Nie wiem, dlaczego chcę pracować”). WEIMS jest oceniany na skali Likerta od 1 do 7 („W ogóle nie odpowiada” do „Dokładnie odpowiada”), przy czym wyższe wyniki wskazują na wyższy poziom każdej domeny motywacji. Wykazano, że WEIMS ma silną trafność predykcyjną, silnie korelując z zachowaniami w pracy.

Globalna motywacja do pracy będzie mierzona jednym pytaniem: „Jak bardzo jesteś zmotywowany do pracy?” mierzony w skali Likerta od 1 do 10, 1-„Wcale nie zmotywowany”; 10-„Niezwykle zmotywowany”.

Efektywność pracy i wydajność pracy. Wywiad w sprawie pracy i zdrowia oceni efektywność i produktywność pracy uczestników, którzy obecnie pracują (bezrobotni uczestnicy nie będą wypełniać tych pomiarów). Efektywność pracy będzie mierzona za pomocą jednej pozycji samoopisowej: „W dni, w które pracowałeś w ciągu ostatnich 4 tygodni, jak średnio byłeś skuteczny w swojej pracy? Proszę powiedzieć, w skali od 0 do 100, gdzie 0% oznacza, że ​​nie byłeś w ogóle skuteczny, a 100% oznacza, że ​​byłeś całkowicie skuteczny, jak bardzo skuteczny byłeś w swojej pracy w ciągu ostatnich 4 tygodni ?" Produktywność pracy będzie mierzona za pomocą 7 pozycji samoopisowych ocenianych na skali Likerta od 0, „nigdy” do 4, „cały czas” (przykład pozycji: „Pracujesz wolniej niż zwykle?”). Uczestnicy zdadzą sprawozdanie z wydajności pracy w ciągu ostatnich dwóch tygodni. Wywiad w sprawie pracy i zdrowia jest szeroko stosowany u pacjentów z chorobami przewlekłymi, wykazując dobre właściwości psychometryczne.

Samoocena: Skala samooceny Rosenberga (RSES), 10-punktowa skala Likerta (1-zdecydowanie się zgadzam; 2-zgadzam się; 3-nie zgadzam się; 4-zdecydowanie się nie zgadzam) zbada samoocenę; wyższe wyniki w RSES wskazują na wyższy poziom jednowymiarowego konstruktu samooceny. RSES był szeroko stosowany w próbkach osób z chorobą psychiczną i bez niej oraz w różnych grupach etnicznych i kulturowych, wykazując dobrą wiarygodność i trafność.

Jakość życia. Wcześniejsze badania w dziedzinie zdrowia psychicznego wykazały, że jakość życia poprawia się w odpowiedzi na terapię CBT, dlatego też, jak omówiono powyżej w odniesieniu do objawów, jakość życia może ulec poprawie w odpowiedzi na terapię CBT, niezależnie od wpływu na wyniki pracy. Wywiad dotyczący jakości życia (QOLI), opracowany specjalnie dla populacji psychiatrycznej, zmierzy jakość życia weteranów. Badacze wykorzystają 17 pozycji oceniających subiektywną jakość życia, w tym globalną satysfakcję z życia oraz następujące subdomeny: sytuacja życiowa, codzienne czynności i funkcjonowanie, relacje rodzinne, relacje społeczne, kwestie prawne i bezpieczeństwa oraz zdrowie. Wykazano, że QOLI ma bardzo dobrą wiarygodność i trafność u dorosłych pacjentów ambulatoryjnych.

Subiektywne wyzdrowienie: Globalne postrzegane wyzdrowienie zostanie ocenione za pomocą Skali Oceny Wyzdrowienia (RAS), 41-punktowej skali zaprojektowanej do oceny postrzegania wyzdrowienia przez osoby z chorobą psychiczną. Ponieważ postrzeganie powrotu do zdrowia może być podatne na CBT i było związane z kluczowymi wynikami funkcjonalnymi, w tym z zatrudnieniem, należy to zbadać w tym badaniu. Samoopisowy RAS jest oceniany w skali Likerta od 1 do 5 od „zdecydowanie się nie zgadzam” do „zdecydowanie się zgadzam” (np. „Chcę odnieść sukces”). RAS ma pięć czynników, w tym „pewność siebie i nadzieję”, „chęć proszenia o pomoc”, „orientację na cel i sukces”, „poleganie na innych” oraz „brak dominacji objawami”. Wyższe wyniki wskazują na silniejsze postrzeganie osobistego powrotu do zdrowia. RAS wykazał dobrą rzetelność ponownego testu, wewnętrzną spójność i trafność związaną z kryteriami.

Objawy. Objawy są niezbędne do oceny w tym badaniu, ponieważ często są głównymi beneficjentami interwencji CBT, wykazując umiarkowane lub duże rozmiary efektu w badaniach z randomizacją w wielu stanach psychiatrycznych. Tak więc możliwe jest, że objawy mogą ulec poprawie w odpowiedzi na leczenie CBT, niezależnie od zmiany statusu zatrudnienia.

Objawy psychiczne często występujące w zaburzeniach ze spektrum schizofrenii będą oceniane za pomocą Skali Zespołów Pozytywnych i Negatywnych (PANSS), która była szeroko stosowana w badaniach nad rehabilitacją psychiatryczną i CBT. PANSS składa się z 30 pozycji ocenianych na skali Likerta od 1 do 7, w której łączny wynik uzyskuje się poprzez dodanie wyników ze wszystkich 30 pozycji (całkowita punktacja waha się od 30 do 240). PANSS składa się z pięciu podskal zidentyfikowanych w badaniach analizy czynnikowej, w tym Syndrom Pozytywny (6 pozycji), Syndrom Negatywny (8 pozycji), Dyskomfort emocjonalny (4 pozycje), Wrogość (4 pozycje) i Poznawczy (7 pozycji). PANSS ma odpowiednią wiarygodność i trafność.

Ponadto badacze ocenią depresję i lęk, dwa powszechnie występujące zaburzenia psychiczne u weteranów; depresja i lęk są powiązane z dysfunkcjami zawodowymi i wykazano, że dobrze reagują na CBT. Obecne poziomy depresji zostaną ocenione przy użyciu Inwentarza Depresji Becka, wydanie drugie. BDI-II zawiera 21 pozycji, które oceniają różne objawy nastroju i cielesne depresji; uczestnicy proszeni są o udzielenie odpowiedzi na podstawie objawów w ciągu ostatnich dwóch tygodni. Istnieją cztery opcje odpowiedzi dla każdej pozycji, odzwierciedlające nasilenie depresji; łączny wynik uzyskuje się przez zsumowanie wyników z każdej pozycji (0-3). BDI-II jest złotym standardowym narzędziem do oceny depresji zarówno w populacjach nieklinicznych, jak i psychiatrycznych i wykazano, że ma doskonałą wiarygodność i trafność w kilku wcześniejszych badaniach.

Po trzecie, objawy lęku zostaną ocenione za pomocą Inwentarza Lęku Becka. BAI ma 21 pozycji, z których każda opisuje psychologiczny lub fizjologiczny objaw lęku (np. „nerwowy”), który respondenci oceniają w skali Likerta od 0 do 3 („w ogóle” do „poważnie”) w oparciu o to, jak bardzo byli zaniepokojony objawem w ciągu ostatniego tygodnia. BAI jest szeroko stosowany do oceny lęku u osób dorosłych z chorobami psychicznymi i wykazano, że ma silne właściwości psychometryczne.

Bieżące używanie substancji zostanie ocenione na początku; to biorąc pod uwagę wcześniejsze prace śledczych wykazujące związek między używaniem substancji czynnych a trudnościami w znalezieniu pracy dla weterana z chorobą psychiczną korzystającego z usług SE. Ponadto nadużywanie substancji może utrudniać uczestnikom korzystanie z interwencji CBTw. Badacze wykorzystają sekcję dotyczącą ostatniego używania substancji w Indeksie Nasilenia Uzależnień (ASI), która ocenia używanie różnych substancji w ciągu ostatnich 30 dni.

Ocena wykonalności: wykonalność programu CBTw zostanie oceniona poprzez ocenę następujących wyników rekrutacji, utrzymania i uczestnictwa w pilotażowym programie CBTw i w okresach uzupełniających: (1) liczba uczestników włączonych do badania, (2) liczba osób, które uczęszczają na 50% lub więcej sesji grupowych, wskazując na odpowiednią „ekspozycję” na program, (4) średnia liczba sesji, w których uczestniczyli; (5) liczba uczestników, którzy ukończyli oceny kontrolne po leczeniu, oraz (6) liczba uczestników, którzy ukończyli oceny kontrolne po 6 miesiącach; 7) liczba uczestników, którzy rezygnują z programu CBTw.

Wierność terapii poznawczo-behawioralnej: Przestrzeganie modelu CBT zostanie ocenione za pomocą dostosowanej formy Zrewidowanej Skali Terapii Poznawczej (CTS-R). Wersja terapii grupowej składa się z siedmiu pozycji ocenianych w skali Likerta 0-6, z oceną „3” lub wyższą dla każdej pozycji, co wskazuje na w pełni kompetentną praktykę w porównaniu z przeciętnie wykwalifikowanym klinicystą. Wcześniejsze badania z wykorzystaniem wersji CTS-R do terapii grupowej wykazały dobrą lub doskonałą niezawodność międzyrasową. Ponadto wierność zostanie oceniona przy użyciu nagrań audio z trzech losowych sesji CBTw na grupę i zostanie przeprowadzona przez zaślepionego członka zespołu badawczego przeszkolonego w zakresie wierności CBT przez dr Kukla.

Analiza Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych (SPSS), wersja 20. Najpierw zostaną wygenerowane rozkłady częstości i histogramy w celu określenia normalności rozkładu próbkowania i sprawdzenia wartości odstających. Jeśli rozkład jest skośny, rozważone zostaną przekształcenia danych i zastosowanie testów nieparametrycznych w analizach pierwotnych. Po drugie, zostaną wygenerowane statystyki opisowe w celu scharakteryzowania składu demograficznego i tła próby oraz poziomów zmiennych wyników na początku leczenia, po leczeniu i trzy miesiące po leczeniu. Uzyskane informacje o średniej i odchyleniu standardowym zostaną wykorzystane do obliczenia wielkości próby w przyszłym rozszerzonym badaniu z randomizacją.

Następnie wyniki badania zostaną porównane między wartością wyjściową a dwoma punktami kontrolnymi za pomocą serii testów T grup zależnych. Wartości istotności dla testów t zostaną ustawione na p<0,025, aby uwzględnić efekt zawyżonej alfa z powodu wielokrotnych porównań. Następnie zostaną przeprowadzone modele regresji efektów mieszanych, w tym efekt losowy, aby uwzględnić zagnieżdżony charakter danych (tj. trzy punkty pomiarowe zagnieżdżone w obrębie uczestnika). Modele te będą identyfikować trajektorie zmian wyników w czasie i pozwolą na włączenie ważnych współzmiennych (np. historii zatrudnienia ocenianej na początku). Wartości P zostaną ustawione na 0,05.

Znaczenie kliniczne Informacje z tego badania pomogą ukierunkować działania w przyszłych planowanych badaniach. W szczególności doprowadzi to do przyszłego większego badania zasług VA testującego interwencję przy użyciu losowo kontrolowanego projektu, który można skalować do rutynowych ustawień usług.