Cognitieve gedragstherapie voor succes op het werk bij veteranen met psychische aandoeningen: een pre-post werkzaamheidsonderzoek

Achtergrond en betekenis In 2010 was 11,5% van alle veteranen uit de Golfoorlog II werkloos; dat cijfer steeg tot 15,2% in januari 2011 en blijft groeien naarmate het aantal veteranen uit recente oorlogen toeneemt. De prevalentie van psychische aandoeningen onder veteranen is ook opmerkelijk; schattingen lopen uiteen van 31% tot bijna 37% voor elke psychiatrische stoornis, en bij meer dan de helft van deze veteranen is meer dan één psychiatrische aandoening vastgesteld. Bovendien suggereert empirisch bewijs dat sommige psychische stoornissen meer voorkomen bij veteranen dan bij de algemene bevolking. Uit een recent onderzoek bleek dat 65% van de veteranen die gebruik maakten van VA-gezondheidszorg werkloos waren, en in vergelijking met werkende veteranen hadden de werklozen meer kans op depressie, bipolaire stoornis, posttraumatische stressstoornis (PTSS), schizofrenie of stoornissen in het gebruik van middelen. Beroepsstoornissen werden het vaakst gemeld bij gehandicapte veteranen met schizofrenie, PTSS en stoornissen in het gebruik van middelen. Het is niet verrassend dat uit deze studie ook bleek dat werkloze veteranen een aanzienlijk lager inkomen hadden dan werknemers. Evenzo concludeerde een groot onderzoek dat zich specifiek richtte op veteranen met PTSS dat beroepsstoornissen een opmerkelijk probleem zijn onder deze groep, aangezien ze na deelname aan VA-werkprogramma's significant minder kans hadden om aan het werk te gaan in vergelijking met deelnemers zonder de stoornis. Omdat de meeste mensen met een psychische aandoening graag in een reguliere competitieve baan willen werken, is het landelijke probleem van werkloosheid onder veteranen met een psychische aandoening bijzonder verontrustend.

De VA speelt in op deze behoefte door Supported Employment (SE) te implementeren, een psychiatrische rehabilitatiebenadering die individuele beroepsbijstand biedt aan veteranen met een psychische aandoening. Hoewel het SE-model empirisch is gevalideerd en is aangetoond dat SE-programma's gedeeltelijk succes hebben bij het verbeteren van de werkgelegenheidsresultaten, blijft een aanzienlijk deel van de individuen, 40% of meer, werkloos. Een andere uitdaging is het behouden van banen; Veteranen met een psychische aandoening die een baan krijgen, hebben vaak moeite om ze op de lange termijn te behouden. Zelfs in de context van hoogwaardige, empirisch onderbouwde beroepsdiensten, laten de meeste onderzoeken slechts een bescheiden baanbehoud van enkele maanden zien, en bijgevolg blijven frequent baanverlies en inconsistent beroepsfunctioneren een substantieel en onopgelost probleem. Als reactie op dit probleem is gesuggereerd dat interventies gericht op barrières op patiëntniveau de bestaande beroepsdiensten vergroten.

Achtergrond Cognitieve gedragstherapie (CBT) vermindert op effectieve wijze de symptomen van een reeks psychiatrische aandoeningen; het voordeel ervan voor het functioneren blijft echter minder goed begrepen. Sommige onderzoeken hebben een positieve invloed van CGT op functionele uitkomsten aangetoond, andere niet. Een mogelijke verklaring voor deze inconsistenties tussen onderzoeken is dat CGT-interventies meestal gericht zijn op symptomen in plaats van op het functioneren van de gemeenschap. De weinige CGT-interventies die specifiek zijn ontworpen om het functioneren aan te pakken, hebben veelbelovende resultaten opgeleverd. Een functioneel gebied van cruciaal belang is werk - een centraal doel van de meeste veteranen met (en zonder) psychische aandoeningen. Werkfunctioneren heeft echter weinig empirische aandacht gekregen in het CGT-domein. Ondanks onderzoeksresultaten die suggereren dat onaangepaste gedachten over zichzelf en verwachtingen over het vermogen om te werken het succes op het werk belemmeren, zijn er geen CBT-programma's ontwikkeld die specifiek gericht zijn op beroepsthema's met als doel het verbeteren van competitieve werkresultaten. Verder schetste een recent document de benodigde pistes voor toekomstig onderzoek in het domein van begeleid werken; Drake en Bond (2011) stellen dat cognitieve strategieën een vruchtbaar gebied kunnen zijn om te ontwikkelen om "niet-reagerende" consumenten met een psychische aandoening te helpen die worstelen met beroepsstoornissen ondanks hoogwaardige beroepshulp. Het doel van het huidige project is om deze kloof en het ernstige probleem van werkloosheid onder veteranen met een psychische aandoening aan te pakken door een CGT-programma te testen dat is ontworpen om het functioneren op het gebied van competitief werk in deze populatie te verbeteren.

Doel 1: Test de voorlopige doeltreffendheid van het CBTw-programma op de belangrijkste werkgelegenheid voor veteranen en psychosociale resultaten met behulp van een pre/post-ontwerp.

Doel 2: De haalbaarheid van het programma verder beoordelen, inclusief werving, retentiepercentages en deelname aan het programma.

Doel 3: effectgroottes meten ter voorbereiding van een grotere gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin de effectiviteit van het CGT-programma in routinepraktijken wordt onderzocht

Onderzoeksopzet en -methoden Deze studie zal een proeftest uitvoeren voor een cognitieve gedragstherapie (CBT)-interventie voor personen met een psychische aandoening om verbeterde competitieve arbeidsresultaten na te streven, het "CBT for Work Success (CBTw)-programma" genoemd; deze CBT-interventie zal dienen als een aanvulling op de bestaande begeleide arbeidsbemiddelingsdiensten in de VA. Vijftig deelnemers zullen deelnemen aan het 12 weken durende groepsgebaseerde CBTw-programma. Alle deelnemers krijgen tijdens het onderzoek standaard SE-diensten. Het longitudinale ontwerp zal bestaan ​​uit beoordelingen van competitieve werkgelegenheidsresultaten, belangrijke psychosociale resultaten, en achtergrond- en demografische variabelen bij baseline en tijdens twee follow-up-periodes - onmiddellijk na de afronding van het CBTw-programma en zes maanden na de afronding van het programma.

Maatregelen Tenzij anders vermeld, worden studiemetingen verzameld op drie tijdstippen: basislijn, postinterventie, follow-up na 3 maanden.

Achtergrondkenmerken. De achtergrondkenmerken van de deelnemers, die alleen bij baseline worden verzameld, omvatten geslacht, leeftijd, etniciteit, opleidingsniveau, diagnose van geestelijke gezondheid, burgerlijke staat, woonstatus, huidige werkstatus (werkzaam/werkloos), werkverleden (d.w.z. gewerkte weken gedurende de zes maanden voorafgaand aan de studie; rechtsgeschiedenis. De onderzoekers zullen deze gegevens verzamelen via een combinatie van SE-dossiers, medische patiëntendossiers (d.w.z. CPRS) en zelfrapportage van de deelnemer.

Concurrerende werkgelegenheidsresultaten. Concurrerende werkgelegenheidsresultaten zullen worden beoordeeld op de twee follow-up-tijdstippen (na de interventie en 6 maanden follow-up) door middel van zelfrapportage van de deelnemer en ondersteunde arbeidsgegevens, indien beschikbaar. Deze uitkomsten zijn standaard in onderzoeken naar werkgelegenheid bij personen met een psychische aandoening en omvatten de arbeidsstatus (werkend/niet-werkend), het aantal baanverwervingen, het totale aantal verloren banen, het totale en gemiddelde aantal gewerkte weken gedurende de follow-upperiode, baanduur gedefinieerd als het bereiken van gestaag concurrerend werk - ten minste de helft van de follow-upperiode werken (alleen follow-up van 6 maanden), en het totale en gemiddelde loon verdiend tijdens de studie- en follow-upperiodes.

Werkgerelateerde zelfredzaamheid. Werkgerelateerde zelfredzaamheid wordt gedefinieerd als iemands waargenomen vermogen en vertrouwen om werkactiviteiten uit te voeren. Aangezien het aangepaste CBT-programma zal proberen deze percepties te verbeteren, zullen de onderzoekers dit construct meten met behulp van de Work-Related Self-efficacy Scale. De zelfrapportageschaal met 37 items levert een totaalscore op en meet vier subdomeinen van zelfeffectiviteit: algemene werkvaardigheden, loopbaanplanning, vaardigheden voor het veiligstellen van een baan en werkgerelateerde sociale vaardigheden. Studies suggereren dat de schaal voldoende tot goede betrouwbaarheid en validiteit heeft bij volwassenen met een psychische aandoening die in de gemeenschap wonen.

Motivatie om te werken: Motivatie om te werken zal worden gemeten door de Work Extrinsic and Intrinsic Motivation Scale (WEIMS) op basis van zelfbepalingstheorie; de WEIMS met 18 items meet zes empirisch onderbouwde motivatiedomeinen, waaronder 1). intrinsieke motivatie (bijv. "Ik wil werken voor de voldoening die ik krijg door interessante uitdagingen aan te gaan"); 2). geïntegreerde regulatiemotivatie (bijv. ik wil werken omdat het een fundamenteel onderdeel is van wie ik ben."); 3) geïdentificeerde regulatiemotivatie (bijv. "Ik wil werken om een ​​bepaalde levensstijl te bereiken"; 4) geïntrojecteerde regulatie (bijv. , "Ik wil werken omdat ik een winnaar in het leven wil zijn."); 5) externe regulering (bijv. ik wil werken omdat het me zekerheid geeft."); 6) amotivatie (bijv. "Ik weet niet waarom ik wil werken."). De WEIMS wordt gescoord op een Likert-schaal van 1 tot 7 ('Komt helemaal niet overeen' tot 'Komt precies overeen') waarbij hogere scores hogere niveaus van elk motivatiedomein aangeven. Het is aangetoond dat de WEIMS een sterke voorspellende validiteit heeft en sterk correleert met werkgedrag.

De globale motivatie om te werken wordt gemeten met één item: "Hoe gemotiveerd bent u om te werken?" gemeten op een Likertschaal van 1 tot 10, 1-'Helemaal niet gemotiveerd'; 10-'Extreem gemotiveerd'.

Werkeffectiviteit en werkproductiviteit. Het Arbeids- en Gezondheidsgesprek beoordeelt de werkeffectiviteit en de werkproductiviteit van deelnemers die momenteel werken (werkloze deelnemers zullen deze maatregelen niet voltooien). Effectiviteit op het werk wordt gemeten aan de hand van één zelfgerapporteerd item: 'Hoe effectief was u op de dagen dat u de afgelopen 4 weken werkte gemiddeld in uw werk? Kunt u mij vertellen op een schaal van 0 tot 100, waarbij 0% betekent dat u helemaal niet effectief was en 100% betekent dat u volledig effectief was, hoe effectief zou u zeggen dat u de afgelopen 4 weken op uw werk bent geweest? ?" De arbeidsproductiviteit wordt gemeten aan de hand van 7 zelfrapportage-items die worden gescoord op een Likert-schaal van 0, "nooit" tot 4, "de hele tijd" (itemvoorbeeld: "Werk langzamer dan normaal?"). Deelnemers rapporteren over de arbeidsproductiviteit van de afgelopen twee weken. Het Arbeids- en Gezondheidsgesprek wordt veel gebruikt bij patiënten met chronische aandoeningen en vertoont goede psychometrische eigenschappen.

Eigenwaarde: De Rosenberg zelfwaarderingsschaal (RSES), een 10-item Likert-schaal (1-helemaal mee eens; 2-mee eens; 3-niet mee eens; 4-helemaal mee oneens) zal het gevoel van eigenwaarde onderzoeken; hogere scores op de RSES duiden op hogere niveaus van een eendimensionale constructie van eigenwaarde. De RSES is op grote schaal gebruikt in steekproeven van personen met en zonder geestesziekte en in verschillende etnische en culturele groepen, wat een goede betrouwbaarheid en validiteit aantoont.

Kwaliteit van het leven. Eerdere studies in de geestelijke gezondheidszorg hebben aangetoond dat de kwaliteit van leven verbetert als reactie op CGT-behandeling. Daarom kan, zoals hierboven besproken met betrekking tot symptomen, de kwaliteit van leven worden verbeterd als reactie op CGT-behandeling, ongeacht de impact op de werkresultaten. Het Quality of Life Interview (QOLI), speciaal ontwikkeld voor een psychiatrische populatie, zal de kwaliteit van leven van veteranen meten. De onderzoekers zullen de 17 items gebruiken die de subjectieve kwaliteit van leven beoordelen, inclusief globale tevredenheid met het leven en de volgende subdomeinen: woonsituatie, dagelijkse activiteiten en functioneren, familierelaties, sociale relaties, juridische en veiligheidskwesties, en gezondheid. Het is aangetoond dat de QOLI een zeer goede betrouwbaarheid en validiteit heeft bij volwassen poliklinische patiënten.

Subjectief herstel: Wereldwijd waargenomen herstel zal worden beoordeeld door middel van de Recovery Assessment Scale (RAS), een schaal met 41 items die is ontworpen om percepties van herstel van personen met een psychische aandoening te beoordelen. Omdat percepties van herstel vatbaar kunnen zijn voor CGT en in verband zijn gebracht met belangrijke functionele resultaten, waaronder werk, is het passend om in dit onderzoek te onderzoeken. De zelfgerapporteerde RAS wordt gescoord op een Likert-schaal van 1 tot 5, van 'helemaal mee oneens' tot 'helemaal mee eens' (bijv. 'Ik wil graag slagen'). De RAS heeft vijf factoren, waaronder "vertrouwen en hoop", "bereidheid om hulp te vragen", "doel- en succesoriëntatie", "afhankelijkheid van anderen" en "geen overheersing door symptomen". Hogere scores duiden op een sterkere perceptie van persoonlijk herstel. De RAS heeft een goede test-hertestbetrouwbaarheid, interne consistentie en criteriumvaliditeit laten zien.

Symptomen. Symptomen zijn essentieel om in dit onderzoek te beoordelen, aangezien zij vaak de primaire begunstigde zijn van CBT-interventie, wat matige tot grote effectgroottes aantoont in gerandomiseerde onderzoeken bij tal van psychiatrische aandoeningen. Het is dus mogelijk dat de symptomen verbeteren als reactie op CBT-behandeling, ongeacht verandering in arbeidsstatus.

Psychiatrische symptomen die vaak voorkomen bij schizofreniespectrumstoornissen zullen worden beoordeeld met behulp van de Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), die veelvuldig is gebruikt in onderzoeken naar psychiatrische rehabilitatie en CBT. De PANSS bestaat uit 30 items die worden gescoord op een Likert-schaal van 1 tot 7, waarbij de totale score wordt verkregen door de scores op alle 30 items op te tellen (totaalscores variëren van 30 tot 240). De PANSS heeft vijf subschalen die zijn geïdentificeerd via factoranalytische onderzoeken, waaronder positief syndroom (6 items), negatief syndroom (8 items), emotioneel ongemak (4 items), vijandigheid (4 items) en cognitief (7 items). De PANSS heeft voldoende betrouwbaarheid en validiteit.

Daarnaast zullen de onderzoekers depressie en angst beoordelen, twee veelvoorkomende psychiatrische aandoeningen bij veteranen; depressie en angst worden in verband gebracht met beroepsstoornissen en er is aangetoond dat ze goed reageren op CGT. De huidige niveaus van depressie zullen worden beoordeeld met behulp van de Beck Depression Inventory, Second Edition. De BDI-II bevat 21 items die de verschillende stemmings- en lichamelijke symptomen van depressie beoordelen; deelnemers wordt gevraagd te reageren op basis van de symptomen van de afgelopen twee weken. Er zijn vier antwoordmogelijkheden voor elk item, die de toenemende ernst van de depressie weerspiegelen; de totale score wordt verkregen door de scores op elk item op te tellen (0-3). De BDI-II is de gouden standaard om depressie te beoordelen in zowel niet-klinische als psychiatrische populaties en heeft in verschillende eerdere onderzoeken aangetoond uitstekende betrouwbaarheid en validiteit te hebben.

Ten derde zullen symptomen van angst worden beoordeeld met behulp van de Beck Anxiety Inventory. De BAI heeft 21 items, die elk een psychologisch of fysiologisch symptoom van angst beschrijven (bijv. 'Nerveus') die respondenten beoordelen op een Likert-schaal van 0 tot 3 ('helemaal niet' tot 'ernstig') op basis van hoeveel ze zijn geweest. last heeft gehad van het symptoom in de afgelopen week. De BAI wordt veel gebruikt om angst bij volwassenen met een psychische aandoening te beoordelen en het is aangetoond dat het sterke psychometrische eigenschappen heeft.

Het huidige middelengebruik zal bij aanvang worden beoordeeld; dit gezien het eerdere werk van de onderzoekers dat een verband aantoonde tussen het gebruik van werkzame stoffen en moeilijkheden bij het vinden van werk voor veteranen met een psychische aandoening die SE-diensten ontvangen. Daarnaast kan middelenmisbruik een belemmering vormen voor deelnemers om baat te hebben bij de CBTw-interventie. De onderzoekers gebruiken de sectie over recent middelengebruik van de Addiction Severity Index (ASI), die het gebruik van verschillende middelen in de afgelopen 30 dagen beoordeelt.

Haalbaarheidsbeoordeling: De haalbaarheid van het CBTw-programma zal worden beoordeeld door evaluatie van de volgende uitkomsten van werving, behoud en deelname tijdens de CBTw-pilot en tijdens de vervolgperiodes: (1) aantal deelnemers dat is ingeschreven voor het onderzoek, (2) aantal dat 50% of meer van de groepssessies bijwoont, wat wijst op voldoende "blootstelling" aan het programma, (4) gemiddeld aantal bijgewoonde sessies; (5) aantal deelnemers dat follow-upbeoordelingen na de behandeling voltooit, en (6) aantal deelnemers dat 6 maanden follow-upbeoordelingen voltooit; 7) aantal deelnemers dat uitvalt bij het CBTw-programma.

Trouw aan cognitieve gedragstherapie: therapietrouw aan het CGT-model zal worden beoordeeld aan de hand van een aangepaste vorm van de Revised Cognitive Therapy Scale (CTS-R). De versie voor groepstherapie bestaat uit zeven items die worden beoordeeld op een Likert-schaal van 0-6, waarbij een score van "3" of hoger op elk item aangeeft dat de praktijk volledig competent is in vergelijking met de gemiddelde bekwame clinicus. Eerdere onderzoeken met de groepstherapieversie van de CTS-R hebben een goede tot uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden. Bovendien zal getrouwheid worden beoordeeld met behulp van audio-opnamen van drie willekeurige sessies per CBTw-groep en zal worden uitgevoerd door een geblindeerd lid van het onderzoeksteam dat is opgeleid in CGT-getrouwheid door Dr. Kukla.

Analyse Gegevens worden geanalyseerd met behulp van het Statistisch Pakket Sociale Wetenschappen (SPSS), versie 20. Eerst zullen frequentieverdelingen en histogrammen worden gegenereerd om de normaliteit van de steekproefverdeling te bepalen en te inspecteren op uitschieters. Als de verdeling scheef is, worden datatransformaties en het gebruik van niet-parametrische tests in primaire analyses overwogen. Ten tweede zullen beschrijvende statistieken worden gegenereerd om de demografische en achtergrondsamenstelling van de steekproef en de niveaus van uitkomstvariabelen bij aanvang, na de behandeling en drie maanden na de behandeling te karakteriseren. Deze verkregen informatie over het gemiddelde en de standaarddeviatie zal worden gebruikt voor de berekening van de steekproefomvang voor een toekomstige uitgebreide gerandomiseerde studie.

Vervolgens zullen de studieresultaten worden vergeleken tussen de basislijn en de twee follow-uptijdstippen met behulp van een reeks afhankelijke groepen T-tests. Significantiewaarden voor t-testen worden ingesteld op p<.025 om rekening te houden met het effect van opgeblazen alfa als gevolg van meerdere vergelijkingen. Vervolgens zullen regressiemodellen met gemengde effecten worden uitgevoerd, inclusief een willekeurig effect om rekening te houden met de geneste aard van de gegevens (d.w.z. drie meetpunten genest binnen de deelnemer). Deze modellen zullen trajecten van verandering in resultaten in de loop van de tijd identificeren en zullen de opname van belangrijke covariaten mogelijk maken (bijv. arbeidsverleden beoordeeld bij baseline). P-waarden worden ingesteld op 0,05.

Klinische betekenis Informatie uit dit onderzoek zal helpen bij het sturen van de activiteiten in toekomstige geplande onderzoeken. Concreet zal dit leiden tot een toekomstige, grotere VA-verdienstestudie die de interventie test met behulp van een gerandomiseerd gecontroleerd ontwerp dat schaalbaar is naar routinematige service-instellingen.