정신질환 퇴역 군인의 업무 성공을 위한 인지 행동 치료: 사전 사후 효능 연구

배경 및 의의 2010년에는 모든 걸프전 참전용사 중 11.5%가 실업자였습니다. 이 수치는 2011년 1월에 15.2%로 증가했으며 최근 전쟁에서 참전한 참전 군인의 수가 증가함에 따라 계속 증가하고 있습니다. 재향 군인들 사이에서 정신 질환의 유병률도 주목할 만합니다. 추정치는 모든 정신 질환에 대해 31%에서 거의 37%까지 다양하며, 이 퇴역 군인의 절반 이상이 하나 이상의 정신 질환으로 진단됩니다. 또한 경험적 증거에 따르면 일부 정신 장애는 일반 인구보다 재향 군인에게 더 많이 발생합니다. 실업과 정신 질환을 연결하는 최근 연구에 따르면 VA 의료 서비스를 사용하는 재향군인의 65%가 실직했으며 고용된 재향군인에 비해 실업자는 우울증, 양극성 장애, 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 정신분열증 또는 물질 사용 장애. 직업 기능 장애는 정신분열증, PTSD 및 물질 사용 장애가 있는 상이군인에서 가장 자주 보고되었습니다. 당연히 이 연구는 실직한 재향군인이 고용된 사람보다 소득이 현저히 낮다는 것을 발견했습니다. 마찬가지로 PTSD가 있는 재향군인에 특별히 초점을 맞춘 대규모 연구에서는 직업 기능 장애가 장애가 없는 참가자에 비해 VA 작업 프로그램에 참여한 후 고용될 가능성이 훨씬 적기 때문에 이 그룹에서 직업 기능 장애가 주목할만한 문제라고 결론지었습니다. 정신 질환이 있는 대부분의 개인은 경쟁이 치열한 정규직에서 일하기를 원하기 때문에 정신 질환이 있는 재향군인의 전국적인 실업 문제는 특히 문제가 됩니다.

VA는 정신 질환이 있는 재향군인에게 개별 직업 지원을 제공하는 정신과 재활 접근법인 지원 고용(SE)을 구현하여 이러한 요구를 해결하고 있습니다. SE 모델이 실증적으로 검증되고 SE 프로그램이 고용 결과를 개선하는 데 부분적으로 성공하는 것으로 나타났지만 상당한 비율의 개인(40% 이상)이 실업 상태로 남아 있습니다. 또 다른 과제는 일자리 유지입니다. 직업을 구한 정신질환 퇴역군인은 직업을 장기간 유지하기 위해 고군분투하는 경우가 많습니다. 고품질의 증거 기반 직업 서비스의 맥락에서도 대부분의 연구는 몇 개월의 적당한 직업 유지만을 보여 주며 결과적으로 빈번한 실직과 일관되지 않은 직업 기능은 실질적이고 해결되지 않은 문제로 남아 있습니다. 이 문제에 대한 응답으로 환자 수준의 장벽에 초점을 맞춘 개입이 기존 직업 서비스를 강화하는 것이 제안되었습니다.

이론적 근거 인지 행동 치료(CBT)는 다양한 정신 질환에 걸쳐 증상을 효과적으로 감소시킵니다. 그러나 기능에 대한 이점은 잘 알려져 있지 않습니다. 일부 연구에서는 기능적 결과에 대한 CBT의 긍정적인 영향을 입증한 반면 다른 연구에서는 그렇지 않았습니다. 연구 전반에 걸친 이러한 불일치에 대한 한 가지 가능한 설명은 CBT 개입이 지역사회 기능보다는 증상에 가장 자주 초점을 맞춘다는 것입니다. 기능을 다루기 위해 특별히 고안된 몇 가지 CBT 개입은 유망한 결과를 보여주었습니다. 매우 중요한 기능적 영역 중 하나는 정신 질환이 있거나 없는 대부분의 재향군인의 중심 목표인 업무입니다. 그러나 작업 기능은 CBT 영역에서 거의 경험적 관심을 받지 못했습니다. 자신에 대한 부적응적 사고와 작업 능력에 대한 기대가 작업 성공을 방해한다는 연구 증거가 있음에도 불구하고, 경쟁력 있는 작업 결과 향상을 목표로 특별히 직업 테마를 대상으로 개발된 CBT 프로그램은 없습니다. 또한 지원되는 고용 영역에서 향후 연구에 필요한 방법을 설명하는 최근 논문이 있습니다. Drake와 Bond(2011)는 인지 전략이 양질의 직업 지원에도 불구하고 직업 기능 장애로 고생하는 정신 질환이 있는 "무반응" 소비자를 돕기 위해 개발할 수 있는 유익한 영역이 될 수 있다고 말합니다. 현재 프로젝트의 목표는 정신 질환이 있는 퇴역 군인의 이러한 격차와 실업의 심각한 문제를 이 모집단에서 경쟁력 있는 작업 기능을 향상시키기 위해 고안된 CBT 프로그램을 테스트하여 해결하는 것입니다.

목표 1: 사전/사후 설계를 활용하여 주요 재향군인 고용 및 심리사회적 결과에 대한 CBTw 프로그램의 예비 효능을 테스트합니다.

목표 2: 모집, 유지율 및 프로그램 참여율을 포함하여 프로그램의 타당성을 추가로 평가합니다.

목표 3: 일상적인 진료 환경에서 CBT 프로그램의 효과를 조사하는 더 큰 규모의 무작위 통제 시험을 준비하기 위한 게이지 효과 크기

연구 설계 및 방법 이 연구는 "CBTw(업무 성공을 위한 CBT) 프로그램"이라고 하는 개선된 경쟁력 있는 고용 결과를 목표로 정신 질환이 있는 사람을 위한 인지 행동 치료(CBT) 개입을 파일럿 테스트할 것입니다. 이 CBT 개입은 VA의 기존 지원 고용 서비스를 보완하는 역할을 할 것입니다. 50명의 참가자가 12주 그룹 기반 CBTw 프로그램에 참여하게 됩니다. 모든 참가자는 연구 기간 동안 표준 SE 서비스를 받게 됩니다. 종단 설계는 기준선과 CBTw 프로그램 종료 직후 및 프로그램 종료 6개월 후의 두 후속 기간에서 경쟁력 있는 고용 결과, 중요한 심리사회적 결과, 배경 및 인구통계학적 변수에 대한 평가로 구성됩니다.

측정 달리 명시되지 않는 한, 연구 측정은 기준선, 개입 후, 3개월 후속 조치의 세 시점에서 수집됩니다.

배경 특성. 기준선에서만 수집된 참가자 배경 특성에는 성별, 연령, 민족, 교육 수준, 정신 건강 진단, 결혼 여부, 거주 상태, 현재 작업 상태(고용/실직), 작업 이력(예: 이전 6개월 동안 작업한 주)이 포함됩니다. 연구, 법적 역사. 조사관은 SE 기록, 환자 의료 기록(즉, CPRS) 및 참가자 자가 보고의 조합을 통해 이 데이터를 수집합니다.

경쟁력 있는 고용 결과. 경쟁력 있는 고용 결과는 두 개의 후속 시점(개입 후 및 6개월 후속)에서 참가자 자기 보고 및 지원되는 고용 기록(가능한 경우)을 통해 평가됩니다. 이러한 결과는 정신 질환자 고용 연구의 표준이며 고용 상태(일/일하지 않음), 직업 획득률, 총 실직 수, 후속 기간 동안 근무한 총 주 및 평균 주 수, 지속적으로 경쟁적인 작업의 성취로 정의되는 근무 기간--후속 조사 기간의 절반 이상 근무(후속 조사만 6개월), 연구 및 후속 조치 기간 동안 얻은 총 및 평균 임금.

업무 관련 자기효능감. 업무 관련 자기효능감은 업무 활동을 수행할 수 있는 자신의 능력과 자신감으로 정의됩니다. 적응된 CBT 프로그램이 이러한 인식을 개선하기 위해 노력할 것이라는 점을 감안할 때, 조사관은 작업 관련 자기 효능감 척도를 사용하여 이 구성을 측정할 것입니다. 37개 항목의 자기 보고 척도는 총점을 산출하고 자기 효능감의 4가지 하위 영역인 일반 작업 기술, 경력 계획, 직업 확보 기술 및 작업 관련 사회적 기술을 측정합니다. 연구에 따르면 이 척도는 지역사회에 거주하는 성인 정신질환자에게 적합하거나 우수한 신뢰성과 타당성을 가지고 있습니다.

작업 동기: 작업 동기는 자기 결정 이론에 기반한 WEIMS(Work Extrinsic and Intrinsic Motivation Scale)로 측정됩니다. 18개 항목의 WEIMS는 1)을 포함하여 경험적으로 근거가 있는 동기 부여의 6개 영역을 측정합니다. 내재적 동기(예: "흥미로운 도전을 함으로써 만족감을 느끼며 일하고 싶습니다.") 2). 통합된 규제동기(예: 나는 그것이 나의 근본적인 부분이기 때문에 일하고 싶다."), 3) 식별된 규제동기(예: "나는 특정 라이프스타일을 달성하기 위해 일하고 싶다", 4) 주입된 규제(예: , "인생의 승자가 되고 싶어서 일하고 싶습니다."); 5) 외부 규제(예: 안전을 제공하기 때문에 일하고 싶습니다."); 6) 동기 부여(예: "내가 왜 일하고 싶은지 모르겠습니다.") WEIMS는 1~7 리커트 척도('전혀 일치하지 않음'에서 '정확히 일치함')로 점수가 매겨지며 점수가 높을수록 각 동기 영역의 수준이 높음을 나타냅니다. WEIMS는 작업 행동과 높은 상관관계가 있는 강력한 예측 타당성을 갖는 것으로 나타났습니다.

전반적인 업무 동기는 "일할 동기가 어느 정도입니까?"라는 한 가지 항목으로 측정됩니다. 1 내지 10 리커트 척도로 측정, 1-'전혀 의욕이 없음'; 10 - '매우 의욕적'.

작업 효율성 및 작업 생산성. 작업 및 건강 인터뷰는 현재 일하고 있는 참가자의 작업 효율성과 작업 생산성을 평가합니다(실업 참가자는 이 측정을 완료하지 않음). 업무 효율성은 하나의 자기 보고 항목으로 측정됩니다-"지난 4주 동안 일한 날에 평균적으로 업무에 얼마나 효율적이었습니까? 0에서 100까지의 척도로 말씀해 주십시오. 여기서 0%는 귀하가 전혀 효과적이지 않았음을 의미하고 100%는 귀하가 완전히 효과적임을 의미합니다. 지난 4주 동안 귀하의 업무가 얼마나 효과적이었다고 말하시겠습니까? ?" 작업 생산성은 0, "전혀 그렇지 않음"에서 4, "항상" 범위의 리커트 척도로 점수를 매긴 7개의 자기 보고 항목으로 측정됩니다(항목 예: "평소보다 더 느리게 일합니까?"). 참가자는 지난 2주 동안 작업 생산성에 대해 보고합니다. Work and Health Interview는 만성 질환을 가진 환자들에게 널리 사용되어 좋은 심리 측정 특성을 보여줍니다.

자존감: Rosenberg 자존감 척도(RSES), 10개 항목 리커트 척도(1-매우 동의함, 2-동의함, 3-동의하지 않음, 4-매우 동의하지 않음)는 자존감을 검사합니다. RSES의 점수가 높을수록 일차원적 자존감 구조가 높은 수준임을 나타냅니다. RSES는 정신 질환이 있거나 없는 사람과 다양한 인종 및 문화 집단에 걸쳐 광범위하게 사용되어 우수한 신뢰성과 타당성을 보여줍니다.

삶의 질. 정신 건강 영역의 이전 연구에서 CBT 치료에 대한 반응으로 삶의 질이 향상된다는 것이 입증되었으므로 증상과 관련하여 위에서 논의한 바와 같이 업무 결과에 미치는 영향에 관계없이 CBT 치료에 대한 반응으로 삶의 질이 향상될 수 있습니다. 정신과 인구를 위해 특별히 개발된 삶의 질 인터뷰(QOLI)는 재향 군인의 삶의 질을 측정합니다. 조사자들은 전반적인 삶의 만족도와 생활 상황, 일상 활동 및 기능, 가족 관계, 사회적 관계, 법적 및 안전 문제, 건강 등의 하위 영역을 포함하여 주관적인 삶의 질을 평가하는 17개 항목을 사용할 것입니다. QOLI는 성인 외래환자에서 매우 좋은 신뢰도와 타당도를 보이는 것으로 나타났습니다.

주관적 회복: 전반적으로 인지된 회복은 회복 평가 척도(RAS)에 의해 평가될 것입니다. 이 척도는 정신 질환이 있는 사람의 회복에 대한 지각을 평가하기 위해 고안된 41개 항목 척도입니다. 회복에 대한 인식은 CBT에 순응할 수 있고 고용을 포함한 주요 기능적 결과와 연관되어 있기 때문에 이 연구에서 검토하는 것이 적절합니다. 자기 보고식 RAS는 '전적으로 동의하지 않는다'에서 '전적으로 동의한다'(예: "나는 성공하고 싶은 마음이 있습니다.")까지 1~5 Likert 척도로 점수를 매깁니다. RAS는 '자신감과 희망', '도움을 청하려는 의지', '목표와 성공지향성', '타인에 대한 의존', '증상에 의한 지배 없음'의 5가지 요소로 구성된다. 점수가 높을수록 개인 회복에 대한 인식이 강함을 나타냅니다. RAS는 우수한 검사 재검사 신뢰도, 내부 일관성 및 기준 관련 유효성을 보여주었습니다.

증상. 증상은 종종 CBT 개입의 주요 수혜자이기 때문에 이 연구에서 평가하는 데 필수적이며 수많은 정신과 조건에 대한 무작위 시험에서 중간에서 큰 효과 크기를 보여줍니다. 따라서 고용 상태의 변화와 상관없이 CBT 치료에 대한 반응으로 증상이 호전될 가능성이 있습니다.

정신분열병 스펙트럼 장애에 종종 나타나는 정신과적 증상은 정신과 재활 및 CBT 연구에서 광범위하게 사용된 양성 및 음성 증후군 척도(PANSS)로 평가됩니다. PANSS는 1~7 리커트 척도의 30개 항목으로 구성되며 총점은 30개 항목의 점수를 모두 합산하여 얻습니다(총 점수 범위는 30~240). PANSS는 양성 증후군(6개 항목), 음성 증후군(8개 항목), 정서적 불편함(4개 항목), 적개심(4개 항목) 및 인지(7개 항목)를 포함한 요인 분석 연구를 통해 식별된 5개의 하위 척도를 가지고 있습니다. PANSS는 충분한 신뢰성과 타당성을 가지고 있습니다.

또한 조사관은 퇴역 군인에게 흔히 발생하는 두 가지 정신 질환인 우울증과 불안을 평가할 것입니다. 우울증과 불안은 직업 기능 장애와 관련이 있으며 CBT에 잘 반응하는 것으로 입증되었습니다. 현재 우울증 수준은 Beck Depression Inventory, Second Edition을 사용하여 평가됩니다. BDI-II는 우울증의 다양한 기분 및 신체 증상을 평가하는 21개 항목을 포함합니다. 참가자는 지난 2주 동안의 증상에 따라 응답해야 합니다. 증가하는 우울증의 중증도를 반영하는 각 항목에 대한 네 가지 응답 옵션이 있습니다. 총점은 각 항목의 점수를 합산하여 구합니다(0-3). BDI-II는 비임상 및 정신과 인구 모두에서 우울증을 평가하는 황금 표준 도구이며 여러 이전 연구에서 우수한 신뢰성과 타당성을 갖는 것으로 나타났습니다.

셋째, Beck Anxiety Inventory를 사용하여 불안 증상을 평가합니다. BAI는 21개의 문항으로 구성되어 있으며, 각 문항은 불안의 심리적 또는 생리적 증상(예: "신경질")을 설명하며 응답자는 얼마나 많은지 기준으로 0~3 리커트 척도("전혀 아님"에서 "심각함")로 평가합니다. 지난주에 증상으로 인해 괴로워했습니다. BAI는 정신 질환이 있는 성인의 불안을 평가하는 데 널리 사용되어 왔으며 강력한 심리적 특성을 갖는 것으로 입증되었습니다.

현재 약물 사용은 기준선에서 평가됩니다. 이는 활성 물질 사용과 SE 서비스를 받는 정신 질환이 있는 퇴역군인을 위한 일자리 확보의 어려움 사이의 연관성을 입증하는 조사관의 이전 작업을 고려한 것입니다. 또한 약물 남용은 참가자가 CBTw 개입으로부터 혜택을 받는 것을 방해할 수 있습니다. 조사관은 지난 30일 동안 다양한 물질의 사용을 평가하는 중독 심각도 지수(ASI)의 최근 물질 사용 섹션을 사용할 것입니다.

타당성 평가: CBTw 프로그램의 타당성은 CBTw 파일럿 기간 및 후속 기간에 다음 모집, 유지 및 참여 결과를 평가하여 평가됩니다. (1) 연구에 등록한 참가자 수, (2) 프로그램에 대한 적절한 "노출"을 나타내는 그룹 세션의 50% 이상에 참석한 수, (4) 참석한 세션 수를 의미합니다. (5) 치료 후 후속 평가를 완료한 참가자 수 및 (6) 6개월 후속 평가를 완료한 참가자 수; 7) CBTw 프로그램에서 탈락한 참가자 수.

인지 행동 치료에 대한 충실도: CBT 모델에 대한 준수 여부는 수정된 인지 치료 척도(CTS-R)의 적응형으로 평가됩니다. 그룹 치료 버전은 0-6 리커트 척도로 평가된 7개의 항목으로 구성되며 각 항목에서 "3" 이상의 등급은 평균적인 숙련된 임상의와 비교하여 완전히 유능한 진료를 나타냅니다. CTS-R의 그룹 치료 버전을 사용하는 이전 연구에서는 우수한 인터레이터 신뢰도를 발견했습니다. 또한 충실도는 CBTw 그룹당 3개의 무작위 세션의 오디오 녹음을 사용하여 평가되며 Kukla 박사가 CBT 충실도에 대해 교육을 받은 연구 팀의 맹검 구성원이 수행합니다.

분석 데이터는 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences) 버전 20을 사용하여 분석됩니다. 먼저 샘플링 분포의 정규성을 결정하고 이상값을 검사하기 위해 빈도 분포와 히스토그램을 생성합니다. 분포가 왜곡된 경우 기본 분석에서 데이터 변환 및 비모수 테스트 사용이 고려됩니다. 둘째, 샘플의 인구통계학적 및 배경 구성과 기준선, 치료 후 및 치료 후 3개월에서의 결과 변수 수준을 특성화하기 위해 기술 통계가 생성됩니다. 얻은 이 평균 및 표준 편차 정보는 향후 확장된 무작위 시험을 위한 샘플 크기 계산에 사용될 것입니다.

다음으로, 연구 결과는 일련의 종속 그룹 T-테스트를 ​​사용하여 기준선과 두 후속 시점 사이에서 비교됩니다. t-테스트의 유의성 값은 다중 비교로 인한 부풀려진 알파 효과를 설명하기 위해 p<.025로 설정됩니다. 다음으로, 데이터의 중첩된 특성(즉, 참가자 내에 중첩된 3개의 측정 지점)을 설명하기 위해 무작위 효과를 포함하여 혼합 효과 회귀 모델이 수행됩니다. 이러한 모델은 시간이 지남에 따라 결과의 변화 궤적을 식별하고 중요한 공변량(예: 기준선에서 평가된 고용 이력)을 포함할 수 있습니다. P 값은 .05로 설정됩니다.

이 연구의 임상적 의미 정보는 향후 계획된 연구의 활동을 안내하는 데 도움이 될 것입니다. 특히 이것은 일상적인 서비스 설정으로 확장 가능한 무작위 제어 설계를 사용하여 개입을 테스트하는 미래의 더 큰 VA 장점 연구로 이어질 것입니다.